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ELECTRODIAGNÓSTICO Y ELECTROMIOGRAFÍA.

La medicina rehabilitadota es la interfase entre la medicina clínica y el propósito activo de la recuperación funcional, que puede obtenerse con una observación dinámica de la enfermedad y una potencial intervención. Una combinación de los medios farmacológicos y neurofisiológicos, unida a una gran variedad de otras técnicas rehabilitadotas, permite un mejor diagnóstico y tratamiento de los trastornos motores, producidos por los procesos neurológicos o no neurológicos, y conduce a las bases científicas de la medicina rehabilitadota. Dentro de las técnicas que pueden utilizarse para evaluar la función del sistema neuromuscular, hay que destacar los estudios electromiográficos y el biofeedback. MÉTODOS TRADICIONALES DE ELECTRODIAGNÓSTICO Las curvas de intensidad-tiempo son un sistema de exploración (en la actualidad en desuso) que utiliza corrientes de baja frecuencia para producir la contracción muscular. Para ello se necesita una intensidad mínima de corriente, a la que Lapique denominó “reobase”. La determinación del tiempo mínimo del flujo de una corriente de intensidad doble de la reobase se denominó “cronaxia”. De lo anterior de deduce que, cuanto menor es la duración del impulso, mayor debe ser la intensidad de la corriente. De la relación de estos dos factores surge el método de exploración neuromuscular denominado curvas de intensidad-tiempo (I/T). Estas curvas se representan en un gráfico donde en las abscisas se expresa el tiempo y en las ordenadas se expresan los valores mínimos de las intensidades que cada impulso debe tener, según su duración. Estos estudios pueden realizarse tanto con impulsos rectangulares como progresivos (triangulares, exponenciales). La electromiografía, junto con las técnicas de estimulación de las fibras nerviosas aferentes y eferentes, son métodos mucho más precisos que las técnicas tradicionales, y son los que se utilizan en la actualidad. ESTUDIO DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA Una breve descripción de la fisiología de los nervios periféricos es necesaria para comprender el significado de los datos generales obtenidos por la evaluación neurofisiológica. El axón mantiene una diferencia de potencial entre el interior y el exterior. Esto se produce gracias a la singular propiedad de la membrana semipermeable de la célula nerviosa y al sistema de transporte activo celular que mantienen el gradiente de concentración iónica. En respuesta a un estímulo, la membrana celular se despolariza y se invierten las cargas, por lo que el potencial interno pasa de negativo a positivo. Esta onda de despolarización o inversión del potencial es transmitida a lo largo de la membrana de la célula nerviosa. En las fibras nerviosas mielinizadas, esta onda de despolarización se efectúa de modo saltatorio, que es una forma rápida de conducción, en la cual el impulso salta de un nodo de Ranvier a otro. En las fibras amielínicas o poco mielinizadas, la conducción es como por un cable, lenta, y requiere que el área subsecuente de la membrana celular se despolarice individualmente. ELECTROMIOGRAFÍA La electromiografía (EMG) permite examinar parámetros bioeléctricos específicos, relacionados con la electrofisiología del músculo. La unidad motora se compone de una célula del asta anterior, que produce un potencial de acción a lo largo de un axón. El potencial de acción alcanza las ramas terminales del axón y provoca la liberación de acetilcolina en la unión mioneural. Esta onda de despolarización sobre y dentro de las fibras musculares libera calcio, activa los elementos contráctiles dentro del sarcómero y produce la contracción muscular. En la electromiografía clínica, se registran las ondas de despolarización de las fibras musculares. Los aspectos que mas frecuentemente se miden de una unidad motora son: su amplitud, duración y forma de la onda. En el curso de un estudio EMG, con electrodo de aguja (percutáneo), la visualización de las ondas y el sonido desempeñan un papel igualmente importante.

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Principales parámetros examinados durante un estudio EMG 1. Actividad de inserción: Es la actividad eléctrica espontánea asociada con la inserción del electrodo de aguja. En el músculo normal, esta actividad cesa cuando la aguja deja de moverse. Dicha actividad disminuye en el músculo fibrótico o en los músculos muy atrofiados. La actividad de inserción aumenta en los músculos que son súperirritables, lo cual se asocia más comúnmente con la denervación aguda. También puede ocurrir en los trastornos miotónicos y en ciertas miopatías. 2. Actividad espontánea La actividad espontánea puede presentarse como potenciales de fibrilación o como potenciales de fasciculación (brotes involuntarios de una unidad motora). Los primeros se observan, con mayor frecuencia, en las lesiones de los nervios periféricos y en las enfermedades musculares inflamatorias agudas. Los segundos se asocian frecuentemente con las enfermedades de las células del asta anterior (si bien, el músculo normal en reposo es, en general, “eléctricamente silente” y tiene un mínimo porcentaje de potenciales de fasciculación y fibrilación). 3. Configuración de la unidad motora Las unidades motoras son examinadas sobre la base de su amplitud, duración y configuración. Las de corta duración y pequeña amplitud se observan, generalmente, en la enfermedad miopática. Las de larga duración y pequeña amplitud pueden verse en las reinervaciones tempranas de las unidades motoras, después de una lesión de nervios periféricos. Las unidades motoras de gran amplitud se asocian, generalmente, con la recuperación de los nervios periféricos traumatizados o con enfermedades de las células del asta anterior, y se deben a la reorganización de las unidades motoras. Las formas de las unidades motoras se clasifican como simples, típicamente bi-trifásica, y polifásicas, con cinco o más fases. Estas últimas son el resultado de una desincronización de la conducción distal en las ramas terminales de la unidad motora y se observan en las neuropatías crónicas (polifásicas y amplitud grandes), inervación precoz (polifásicas de pequeña amplitud y duración larga) y enfermedades miopáticas (polifásicas de pequeña amplitud y duración corta). 4. Patrones de interferencia Las unidades motoras también son examinadas sobre las bases de su número total bajo el control voluntario. En condiciones normales, el aumento de la fuerza se traduce por un reclutamiento d nuevas unidades motoras “generalmente más grandes” y por un aumento de la frecuencia de descarga. Poco a poco, la línea de base va obturándose, hasta que , a una determinada fuerza de contracción, desaparece totalmente y solo se ve el trazado constituido por la suma temporal y espacial de las diferentes unidades motoras; entonces se dice que el trazado es interferencial.

1 Kg de fuerza

5 Kg de fuerza Aumento de la frecuencia de descarga y aparición de nuevas unidades motoras

20 Kg de fuerza No se ve la línea de base En las lesiones neuropáticas hay una disminución de la densidad del trazado de máximo esfuerzo (se aprecia la línea de base) y un aumento de la amplitud máxima. Por ejemplo:

Trazado simple con aumento de la amplitud.

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Ello representa una disminución total de unidades motoras disponibles para ser activadas. INTERPRETACIÓN DE LA EVALUACIÓN ELECTROFISIOLÓGICA Los resultados de los exámenes de conducción nerviosa reflejan dos cambios neuropáticos básicos: a) La conducción en el nervio lesionado es mucho más lenta que en el nervio sano. B) Las respuestas evocadas del nervio lesionado son de baja amplitud. Estos cambios pueden aparecer aislados o ambos a la vez. En 1942, Seddon publicó una clasificación de las lesiones nerviosas que todavía es clínicamente útil. Las lesiones nerviosas se agrupan en tres categorías:

- Neuropraxia: existe una pérdida fisiológica de la conducción nerviosa, pero la continuidad anatómica del nervio es completa. Al implicar a la vaina de mielina, afecta a las fibras mielinizadas más grandes. La recuperación es completa cuando se elimina la causa que la produjo.

- Axonotmesis: existe una pérdida en la continuidad anatómica del axón con degeneración walleriana; el tejido conjuntivo de soporte se conserva. La recuperación espontánea es, frecuentemente, imperfecta, aunque puede esperarse si se suprime la etiología.

- Neurotmesis: es la categoría más grave, ya que, además de existir una pérdida irreversible de la continuidad anatómica del axón, también se presenta en las cubiertas coactivas (perineuro y epineuro).

Cuando analicemos los tests de conducción nerviosa, es importante recordar que: a) La lesión del nervio periférico puede ser parcial o total, y puede afectar a la mielina o al

axón. b) El proceso puede depender del tiempo. Los hallazgos del primer día del trauma son

totalmente distintos a los del séptimo día después del mismo. La evaluación electromiográfica aporta información de gran valor en la medicina rehabilitadota, tanto en lo relativo a la investigación kinesiológica como a su valor práctico, en el seguimiento del paciente. POTENCIALES EVOCADOS Un potencial evocado (PE) es una respuesta del sistema nervioso a un estímulo externo de corta duración, que se manifiesta como una onda o serie de ondas, cuya amplitud es muy pequeña: entre 0,5 y 2 mV. Son utilizados con fines diagnósticos, pronósticos y de monitorización. La utilidad clínica de los PE está basada en su capacidad para:

1) Demostrar anormalidad en la función del sistema sensorial, cuando la historia del paciente o el examen neurológico no permiten definir la distribución anatómica de la lesión.

2) Revelar la presencia de lesiones clínicamente insospechadas. 3) Monitorizar una vía que no puede ser examinada a causa de la anestesia.

Los potenciales evocados sensoriales se obtienen por estimulación de las vías aferentes, y los motores, por estimulación de las vías eferentes.