CASO CLINICO

Paciente femenino de 28 años de edad DATOS BASE: Procedencia rural Nivel socioeconómico bajo. Estado civil casada; ocupación: ama de

casa. Escolaridad primaria incompleta Religión católica. Antecedentes de aparente buena salud

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre con DM2 de larga evolución Madre con Hipertensión Arterial Abuela Materna finada por CaCu Resto interrogados y negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Habita casa de tipo rural, paredes de

ladrillo, techo de colado, piso de cemento la cual no cuenta con drenaje, uso de letrina; si cuenta con agua potable, habitan 4 personas.

Convivencia con animales (+) para aves de corral, y ganado vacuno y equino.

COMBE (-), exposición a humo de leña (+) por 15 años

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS QUIRURGICOS: LUI por aborto provocado

hace 3 años, bajo AR sin complicaciones Alérgicos, traumáticos, transfusionales,

crónico-degenerativos interrogados y negados

INFECTOCONTAGIOSOS: Brucellosis a los 14 años de edad.

ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: Varicela a los 2 años. Hepatitis A los 6 años.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS Menarca: 13 años Ritmo: irregular de 20-

40 dias x3-4 e historia de trastornos menstruales por defecto, no bien precisados, lo cual imposibilitó determinar la fecha de la última menstruación.

IVSA: 18 años, PS: 1 G: 3, P: 1, A: 1, C:0 Sin acudir a consultas prenatales UMA: DIU por 4 años

PADECIMIENTO ACTUAL Acude a urgencias presentar dolor

abdominal intenso que se originaba en el epigastrio, se extendía hacia la espalda y que se intensifica con los movimientos fetales de 3 horas de evolución.

Examen Físico Consiente, orientada, buena coloración

de piel y tegumentos. Neurológicamente íntegra FR: 24x’, campos pulmonares bien

ventilados TA: 131/68, FC: 124x’, PAM: 89, pulsos

sincrónicos, ruidos cardiacos fuertes y rítmicos

Examen físico

− Abdomen aumentado de volumen por útero grávido, doloroso a la palpación, con cierta defensa abdominal hacia el flanco izquierdo − Altura uterina de 29 cm − Presentación pelviana − Situación longitudinal − Presencia de movimientos fetales − Frecuencia cardíaca fetal de 144 latidos por minutos − Dinámica uterina 0/10 minutos − Tono uterino normal

Examen físico con espéculo

Se observó un cuello posterior, de multípara, con 1,5 cm de longitud y orificio cervical entreabierto.

Leucorrea blanca, grumosa y adherente,

que dejó una superficie sanguinolenta al ser removida.

EXAMENES DE LABORATORIO BH: Hb: 9.9, HTO: 29.7, leucos: 5600, N:

68%, L: 8%. Plt: 220 mil. QS: Glu: 104, BUN: 7, crea: 0.6, ES: Na: 136, K: 4.05, Cl: 98.9 Ca: 6.9,

Mg: 2.1, P: 3.5 PFH: Pt: 4.0, Alb: 2.1, TGO: 16, TGP 30,

GGT: 36, BI: 0.1, BD: 0.3, BT: 0.4

Ecografía obstétrica y abdominal

− Vesícula biliar con litiasis única de aprox. 1 cm de diámetro − Pared vesicular de 2 mm de grosor sin signos de complicación − Feto único en presentación pelviana y con latidos cardíacos − Placenta de inserción baja, aparentemente oclusiva total − Orificio cervical interno cerrado

DIAGNOSTICOS DE INGRESO Embarazo de 29 semanas,

diagnosticado por ecografía, Placenta previa oclusiva total. Litiasis vesicular no complicada. Colpitis por monilias y Dolor abdominal, de etiología a

determinar.

24 hrs posteriores Refiere aumento de la intensidad del dolor en el epigastrio, con extensión hacia la región lumbar y la espalda,

que se incrementaba durante los movimientos fetales.

Nauseas y vómitos (3 en total) Diaforesis Malestar general. Parámetros vitales normales, presentaba

abdomen depresible con defensa abdominal y no mostraba dinámica uterina y sangrado vaginal.

se decidió repetir la ecografía Esta última mostró : un útero aumentado de tamaño, según el

tiempo de embarazo descrito, Cavidad uterina vacía. Hacia el cuerno izquierdo del útero, se

observó una imagen ecogénica extensa de aprox. 10 cm de longitud y contornos irregulares, que parecía corresponder con la solución de continuidad, así como placenta fúndica y posterior.

Pudo distinguirse un embrión en posición ectópica, de localización abdominal, ubicado hacia epigastrio, transverso,

Latidos cardíacos Diámetro biparietal de 76 mm Circunferencia del abdomen de 277 mm Longitud del fémur de 54 mm Peso estimado de 1 465 gramos.

Diagnóstico: Embarazo ectópico abdominal

Se realiza laparotomía de urgencia a la gestante y se constató un embarazo ectópico cornual secundariamente abdominal.

Se observó, además, solución de continuidad en el cuerno izquierdo y la cara posterior del útero de aproximadamente 12 cm, por donde se produjo la salida del feto a cavidad abdominal, y placenta que invadía el músculo uterino hasta la membrana serosa.

Mediante HTA subtotal se extrajo al RN Acompañado de un seudosaco

amniótico y pH del cordón umbilical de 7,08

Se repusieron las pérdidas hemáticas de la paciente y fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Al RN se le realizaron maniobras de reanimación y fue posteriormente remitido a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales con Dx:

Muy bajo peso al nacer (1 362 g) Depresión neonatal grave ( Apgar de 2/4) SDRA debido a enfermedad grave de la

membrana hialina Malformación congénita esquelética

(asimetría facial y pie equino varo)

EMBARAZO ECTOPICO

HOSPITAL GENERAL LA VILLANOVIEMBRE DE 2012

DR IGNACIO PEREZ Y PEREZ R1MEEC

DEFINICIÓN:Embarazo que se desarrolla fuera del

endometrio uterino.

CLASIFICACIÓN:

Complicado: Cuando se rompe y produce hemorragia.

No Complicado: Cuando no sucede ello.

EPIDEMIOLOGIA:Incidencia: 1 embarazo ectópico por cada 100-200 nacidos vivos.la edad promedio: 20 y 21 años de edad (40%) Más frecuentes en mujeres infértiles, con historia de embarazos

ectópicos previos y enfermedad inflamatoria pélvica, riesgo + Si tratamiento poR salpingitis o tuboplastías

Representa una de las causas más importantes de abdomen agudo en ginecología y la principal causa de muerte materna, en el primer trimestre del embarazo (alrededor del 10%).

UBICACIÓN: Tubárico. (90-95%)

Ampollar. (75%) Ístmica. (10%) Infundibular o

Fimbrico. Intersticial o

intramural. (2.5%)

Tubo-ovarica.Ovárica. (0.5%)Abdominal.

(1.4%) Intraligamentari

a.Cervical. (0.1%)

Embarazo heterotopico: coexistencia de un embarazo intrauterino con uno extrauterino, habitualmente tubárico.

Condición extremadamente rara en la población general., pero el grupo de mujeres sometidas a tratamiento de fertilidad asistida puede tener una incidencia de 1 por cada 100 embarazos de termino.

ETIOLOGÍA: FACTORES MECÁNICOS:

Salpingitis. Adherencias peritubaricas. Anormalidades del desarrollo de las

trompas. Embarazo ectópico previo (7-15%). Operaciones previas de las trompas. Abortos múltiples inducidos. Tumores: Miomas uterinos y Tumores de

anexos. Quistectomia del ovario.

FACTORES FUNCIONALES: Migración externa del huevo. Reflujo menstrual. Alteraciones de la movilidad tubarica. Habito de fumar. Uso de DIU.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

FACTORES DE RIESGO:1. Bridas y

adherencias abdominopelvicas.

2. Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI).

3. Uso de progestágenos orales.

4. Antecedentes de embarazo ectópico.

5. Antecedente de Cirugía tubarica previa.

6. Uso de DIU7. TBC extrapulmonar.8. Endometriosis.9. Técnicas de

fertilización asistida.

un aspecto importante es la falta de resistencia del endosalpinx a la invasión por el trofoblasto Este se implanta junto a la serosa tubariaInvade los vasos sanguíneos y ocasiona hemorragia local, o hematoma que aumenta al progresar el embarazoPredispone fuertemente a la ruptura

Esta ruptura puede ser intracapsular o extracapsular (a través de la pared tubaria).

En la ruptura intracapsular el embrión, el líquido y la sangre son expulsadas desde el orificio fimbriado de la trompa después de la ruptura de las membranas amniótica y coriónica

El embrión no tiene oportunidad de sobrevivir, a menos que exista una implantación secundaria de la placenta

O implantándose el óvulo de nuevo en otro sitio, En cuyo caso puede haber invasión hacia los

órganos vitales

Embarazo Abdominal Frecuencia es de 1 por 15000 embarazos Taza de mortalidad fetal alrededor del 90% pudiendo romperse hacia:1. Cavidad peritoneal2. Espacio retroperitoneal 3. O hacia órganos vitales.

Se han descrito seis embarazos abdominales primarios en el bazo y 4 en el hígado.

Krishna y Paul relatan el caso de un embarazo abdominal no diagnosticado que se

programó para cesárea a las 38 SDG por persistencia de posición oblicua,

En la cirugía se percatan que se trataba de un embarazo abdominal.

Una vez obtenido el producto se presentó hemorragia torrencial, por porción de la placenta no resecable que involucraba mesenterio,)

Se politransfunde en el periodo transanestésico, pasando la paciente a UCI donde continuó sangrando

Se decide reintervenir epaquetando el abdomen con 16 compresas abdominales, y nuevamente es llevada a la UCI, donde continua el sangrado

Se decide emplear compresión externa en miembros pélvicos y abdominal con traje antishock, inflados a 35 mmHg por 36 horas ( solo el abdominal).

La paciente recibió en total 36 PG, 20 PFC, 7 CP y 10 crioprecipitados

En este caso el producto y la madre fueron dados de alta satisfactoriamente

DIAGNOSTICO Se basa en a) Amenorrea seguida por hemorragia vaginal

irregular b) Hipersensibilidad o masa anexa. c) Evidencia ultrasónica de masa anexial o

ninguna gestación intrauterina. d) Fracción beta de la gonadotropina coriónica

humana.

NO COMPLICADO:Clínico:

Retraso menstrual.Tumor pélvico anexial: 3 a 5cm.Puede haber sangrado vaginal

escaso, generalmente oscuro.Útero de tamaño menor al periodo

de amenorrea.Abdomen blando depresible, dolor

a la palpación profunda.

Exámenes auxiliares:Ecografía transvaginal o

pélvica.Culdocentesis.

Diagnostico diferencial: Quiste de ovario complicado. Apendicitis aguda. EPI Aborto espontaneo. Pielonefritis. Cuerpo lúteo hemorrágico. Enfermedad del trofoblasto.

Ecografía: Abdominal: 5

semanas se evidencia saco gestacional. Útero vacío. Masa anexial. Liquido en fondo de

saco.

Transvaginal: 4 semanas se evidencia saco gestacional.

Anillo tubárico. Liquido en el fondo de

saco. Saco gestacional:

1-3mm o mayor. Colocación excéntrica

en el útero y rodeado por una reacción decidual corionica.

Existencia de un polo fetal dentro del saco gestacional.

MANEJO: Reposo absoluto Ayuno Control de signos vitales estricto. Control de Diuresis horaria, con sonda Foley

y bolsa de reservorio. Colocar 2 vías en ambos miembros superiores

con catéteres periféricos N°18 o calibre superior

Uso de cristaloides y coloides para mantner adecuada volemia.

Si Hb <7gr. Transfundir 2 unidades de paquetes globulares. Realizar solicitud a Banco de Sangre.

SS: Hto, Hb, TP, TTPa, Recuento plaquetario, Grupo Sanguíneo, Factor Rh.

Preparar para Laparotomia. Interconsulta a UCI.

COMPLICACIONES: Shock hipovolémico. Hemoperitoneo Pelviperitonitis. IRA. Encefalopatía hipóxica. Coagulopatía por dilución CID TRALI yTACO

Tratamiento del embarazo ectópico con metotrexate

Indicaciones: • Masa anexial < 3 cm. • Deseo de fertilidad futura B-hCG estable o en aumento después del curetaje,

con pico máximo menor de 15.000 mUI/mL. • Sin hemorragia activa • Visualización laparoscópica completa del ectópico. • Normalidad de las enzimas hepáticas y del

hemograma. • Casos seleccionados de embarazos cervical y

cornual

Contraindicaciones:

• Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal.

• Enfermedad renal, Creatinina > 1.5 mg/dL.

• Ulcera péptica activa. • Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000,

plaquetas <100.000. • Difícil seguimiento de la paciente

El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/kg de metotrexate

vía intramuscular en días alternos Intercalados con 0.1 mg/kg de acido folinico de

rescate vía intramuscular hasta que se observe una

respuesta consistente en la disminución de la B-HCG al 15% en 48 horas ó

Si se administran 4 dosis (Metotrexate en los días 1,3,5 y 7 y leucovorin en los días 2,4, 6 y 8).

La tasa de éxito: 93% de las pacientes tratadas