Embarazo Múltiple

Bachilleres:

Bosch Génesis

Barboza Jhonnyled

Barrios Pedro

Republica Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

Facultad de Medicina

Escuela de Medicina

Pre-Clínica Ginecología y obstetricia

Unidad Docente Hospital Chiquinquirá

La Gestación múltiple conlleva a un

riesgo más alto de malformaciones

fetales, y así mismo se incrementan las

complicaciones maternas, Estas

gestantes requieren de un control

prenatal más estricto, así como un

mayor cuidado durante el nacimiento.

El embarazo múltiple se define como el

desarrollo simultáneo de más de un

feto dentro del útero.

Incidencia

La tasa del embarazo gemelar en los

últimos 25 años debido en gran parte al

tratamiento de la infecundidad ha

aumentado.

Gemelaridad Monocigótica

3-5/1000 partos

Gemelaridad Dicigótica

4-50/1000 partos

Causas

Fecundación de

dos óvulos

separados

(Gemelos

dicigotos).

Un solo ovulo

fecundado y

después se dividen

(gemelos

monocigotos).

Factores Que Influyen en el

Gemelismo

Raza: la frecuencia de gestación

múltiple varía de modo notable entre

las diferentes razas y grupos étnicos.

Herencia: como un factor

determinante del gemelismo los

antecedentes familiares de la madre

son muchos más importantes que los

del padre.

Edad materna y Pariedad: la frecuencia del gemelismo natural alcanza su máximo a los 37 años cuando la estimulación máxima de la FSH incrementa la tasa de desarrollo de folículos múltiples.

Factores Nutricionales: una nutrición

balanceada puede favorecer los

embarazos múltiples. El factor

nutritivo también es probable por el

hecho de que en las mujeres altas y

grandes, la incidencia de gemelaridad

es mayor que en las mujeres

pequeñas.

Gonadotropina hipofisaria: el factor

común que vincula raza, peso, edad y

fecundidad con el embarazo multifetal,

tal vez corresponda a las

concentraciones de FSH.

Tratamiento de la infecundidad:

La inducción de la ovulación con FSH mas

gonadotropina corionica o citrato de

clomifeno aumenta de manera notable la

posibilidad de ovulación múltiple. La

frecuencia de gestación múltiple después

de un tratamiento usual con gonadotropina

es de 16 a 40% del cual 75% corresponde

a gemelos.

Técnica de reproducción asistida:

esta técnica está concebida para

aumentar las posibilidades de

embarazo, pero también aumenta las

posibilidades de gestaciones

múltiples. IVF

Adaptación Materna

Metabólicas

Endocrinas

Hematológicas

Cardiovasculares

Respiratorias

Gastrointestinales

Renales

Uterinas

Metabólicas

Aumentada la secreción de

progesterona, estriol y lactógeno

placentario humano, como

consecuencia del incremento de la

masa placentaria.

Incremento ponderal es en promedio

14 kg depende del aumento de

agua corporal total, a expensas del

incremento del volumen plasmático

Endocrinas

A partir del primer trimestre y en una

relación temporal con concentraciones

séricas más elevadas de Subunidad B

de HCG, las mujeres con embarazos

múltiples con frecuencia tienen

náuseas y vómitos más intensos.

Hematológicas

La expansión normal del volumen

sanguíneo de la madre es mayor, en

el caso de gemelos es de 50-60% es

decir 500ml adicionales. Lo que

aumenta las necesidades de hierro y

folato predisponiendo a mayor

prevalencia de anemia.

La masa eritrocitica también aumenta,

pero de forma menos proporcional.

Cardiovasculares

El gasto cardiaco se incrementa un 20%

mayor volumen sistólico y es menor grado a una elevación de la FC.

Se observa un mayor incremento de la distensión venosa por el efecto hormonal.

Gases Arteriales incremento de la progesterona y esta hormona induce cambios respiratorios que ocasionan alcalosis, por lo que los valores de PH arterial son más altos al haber dos fetos.

Respiratorias

Durante el embarazo múltiple, el útero

en expansión eleva más el diafragma

en relación con lo que pasa en un

embarazo simple, lo que ocasiona un

mayor grado de dificultad respiratoria,

sobre todo a partir del tercer trimestre.

Estos cambios son proporcionales al

número de fetos.

Gastrointestinales

Las mayores concentraciones de

progesterona en el embarazo múltiple,

sumado a la compresión gástrica

temprana, pueden agravar los

síntomas gastrointestinales, sobre

todo el estreñimiento y la esofagitis

por reflujo.

Renales

Debido al incremento temprano del tamaño del útero y las concentraciones mayores de progesterona, el hidrouretery la hidronefrosis son más comunes, No obstante, estas modificaciones no hay un aumento del riesgo de infección de las vías urinarias.

Si sobrevienen hidramnios la función renal de la madre quizás de altere en un grado importante, muy probablemente como resultado de la uropatiaobstructiva.

Uterinas

El crecimiento uterino en la gestación multifetal es sustancialmente mayor que con el embarazo único.

El útero y su contenido fetal puede alcanzar un volumen de 10L o más, y un peso que supera los 9.07kg, sobre todo en caso de gemelos monocigóticos

la acumulación rápida de cantidades excesivas de LA puede ocurrir.

Clasificación de Embarazos

Múltiples

Gestación Dicigótica: Es cuando son fecundados dos óvulos independientes por dos espermatozoides diferentes y se conoce como gemelos fraternos biovulares o no idénticos.

constituyen un 66% de todos

los embarazos gemelares

Gestación Monocigótica: El

embarazo monocigótico es un hecho

aleatorio, en donde se produce la

fecundación de un sólo óvulo que

posteriormente se divide, dando lugar

a los llamados gemelos idénticos.

Dicorial- DiamnióticoLa división ocurre a las

72 horas de la

fecundación.

Esto origina un embarazo

dicorial-diamniótico donde las

membranas están compuestas

por cuatro capas: amnios-corion

corion-amnios

Este tipo de fertilización ocurre

en el 30% de los gemelos

monocigóticos y se acompaña

de una mortalidad del 9%.

Monocorial- Diamniótico

La división ocurre

cuatro a 8 días después

de la fecundación.

Esto ocurre en el 68% de

los embarazos gemelares

monocigóticos y su tasa

de mortalidad es del

25%.

Por esta razón, se origina un

embarazo monocorial-

diamniótico, con sólo dos

capas amnios-amnios.

Monocorial- Monoamniótico

Cuando la división

ocurre entre los

ocho y los trece

días de la

fecundación.

Este tipo de fertilización

ocurre en menos del 5% de

los casos de los embarazos

gemelares monocigóticos y

tienen la más alta tasa de

mortalidad, cercana al 50%.

Siameses

Cuando la división

ocurre luego de los

trece días de la

fecundación

con una incidencia de 1/1 500

embarazos gemelares y

1/58000 a 80 000 nacimientos.

Cuando comparten estructuras

vitales la mortalidad, por lo

menos de uno de los fetos, es

aproximadamente 100%.

Tipos de Placenta

Dicorionica: Se origina de dos

blastocitos implantados

simultáneamente en el útero y son

siempre diamnióticas, denominándose

“Di- Di” (diamniótica-dicoriónica).

Monocorionica: Las placentas

monocoriónicas provienen de un solo

blastocito y pueden ser: “Mo-Mo”

(monoamniótica-monocoriónica) o “Di-

Mo” (diamniótica-monocoriónica).

Complicaciones Fetales y

Maternas Maternas:

Cardiovasculares

Hematológicas

Gastrointestinales

Obstétricas

Infecciosas

Fetales:

Partos Prematuros: Al aumentar el

número de feto, disminuye la

duración de la gestación, este

constituye el principal motivo del

incremento de la tasa de morbilidad

neonatal en los gemelos.

Aborto: El espontaneo es más

frecuente con los embarazos

múltiples. Los abortos monocorionicos

superan por mucho a los abortos

dicorionicos en una proporción 18:1 lo

que implica que la monocigocidad es

el factor de riesgo.

Malformaciones: La frecuencia de

malformaciones congénitas esta muy aumentada

en los embarazos múltiples. Este incremento se

debe casi en su totalidad a la elevada frecuencia

de alteraciones estructurales en gemelos

monocigótos, se clasifican en una de tres

categorías:

1. Las malformaciones que se producen por el

gemelismo en si, un proceso que algunos

consideran como fenómeno teratógeno. Esta

categoría comprende:Gemelismo Conjunto, anomalías no

cardiacas, malformaciones del tubo

neural, holoprocencefalia y

siringomegalia, que implica la fusión de

las extremidades inferiores.

2. Anomalías originadas del

intercambio vascular entre los

gemelos monocorionicos. Las

anastomosis vasculares pueden

generar un flujo invertido con acardía

en un gemelo.

3. Las anomalías quizás se deban a un

apiñamiento fetal, Ej: pie varo,

luxación congénita de caderas. Los

gemelos dicigotos también están

sujetos a estos problemas.

Gemelismo Anómalo

El gemelismo anómalo comprende una

gama de alteraciones e incluye no solo

gemelos conjuntos sino también

gemelos parasitarios y feto en feto.

Gemelo Conjunto: Tradicionalmente

atribuidos a un desdoblamiento incompleto de un

embrión en dos gemelos separados. Es común q

los gemelos unidos o conjuntos suelan

designarse como gemelos siameses.

Gemelos Parásitos externos: Este

fenómeno consiste en un feto con

malformaciones macroscópicas o

simplemente partes fetales adheridas

de manera externa a un gemelo

relativamente normal.

Feto en Feto: En las primeras etapas

del desarrollo, un embrión puede

están envuelto en el interior del otro

gemelo. El desarrollo normal de este

gemelo parasitario inusual casi

siempre se detiene en el primer

trimestre.

Anastomosis Vasculares Entre

FetosLas anastomosisArterio-Arteriales sonmas frecuentes y seobservan en lasuperficie corionica dela placenta en hasta75% de las placentasde gemelosmonocorionicos.

Se han hallado comunicaciones

Veno-Venosas y Arterio-Venosas

Gemelo Acardiaco:

La perfusión arterial inversa

gemelar (TRAP tranversed-

arterial-perfusión), es una

complicación grave del

embarazo múltiple

monocorionico.

En la secuencia de

TRAP, suele haber un

gemelo donador

normalmente formado

que tiene

manifestaciones de

insuficiencia cardiaca y

también un gemelo

receptor que carece de

corazón (Acardiaco) y

otras estructuras.

Síndrome de transfusión Gemelo-

Gemelo: TTTS( twin-twins-transfusion

síndrome)

Suele aparecer en el

segundo trimestre de

embarazo, la sangre

pasa de un gemelo

donante a su hermano

receptor de manera que

el donante se vuelve

anémico y se restringe

su crecimiento. En

cambio, el receptor se

vuelve policitemico y

quizás presente una

sobrecarga circulatoria

que se manifiesta como

hidropesía.

Lesión cerebral

fetal: La parálisis cerebral, la

microcefalia, la procencefalia

y la encefalomalacia

multiquistica son

complicaciones graves

vinculadas con anastomosis

vasculares placentarias en

embarazos múltiples. La

lesión neurológica muy

posiblemente se debe a

necrosis isquémica que

desencadena lesiones

cerebrales cavitarias.

En los gemelos donantes, la

isquemia se debe a

hipotensión, anemia o

ambas. En el receptor,

sobreviene isquemia por

inestabilidad de la presión

arterial y episodios de

hipotensión grave.

Gemelos Discordantes

La desigualdad del tamaño de fetos gemelares, la

cual quizás sea un signo de restricción anómala del

crecimiento en un feto, se calcula al utilizar el gemelo

más grande como índice. En General, conforme la

diferencia de peso en un par de gemelos aumenta,

las tasas de mortalidad perinatal se incrementan en

forma proporcional.

Óbito GemelarMuerte de un feto: En

ocasiones un feto

muere mucho antes del

término, pero el

embarazo sigue con un

feto vivo. Al nacer se

puede identificar un

feto muerto pero puede

estar notablemente

comprimido: Feto

Comprimido. En otros

se encuentra muy

aplanado por la pérdida

de líquido y la mayor

parte del tejido blando:

Feto Papiráceo.

Mola Hidatiforme Completa y

Feto Coexistente: Esta entidad patológica es diferente a un embarazo

molar parcial pues hay dos productos de la

gestación separados. Una placenta normal nutre a

un gemelo y el embarazo concomitante es una

gestación molar completa. El tratamiento optimo es

dudoso pero a menudo es necesario el parto

prematuro debido a la hemorragia y a la Pre

eclampsia grave.

Diagnostico Clínica Dentro de los parámetros clínicos que hacen sospechar la presencia de más de un feto tenemos las que se enumeran a continuación.

1. Antecedente familiar o personal de embarazo múltiple.

2. Embarazo logrado con inductores de la ovulación o con técnicas de reproducción asistida.

3. Tamaño uterino mayor que el esperado para la edad gestacional.

4. Presencia de más de un latido cardíaco con una diferencia de 10 ó más.

5. Palpación de más de un polo cefálico, así como de múltiples partes fetales.

Laboratorio:

Gonadotropina coriónica humana

(HCG): En los embarazos gemelares, los

niveles de HCG para el primero y

segundo trimestre son el doble del valor

que en una gestación simple.

Lactógeno placentario: Los niveles de

esta hormona son proporcionales a la

masa placentaria por lo que, en caso de

embarazo múltiple, el nivel se encuentra

elevado en comparación con el

embarazo de feto único.

Alfa-feto-proteína: En pacientes con

valores elevados debe establecerse

como diagnóstico diferencial el

embarazo múltiple y los defectos del

tubo neural. y pared anterior del

abdomen.

Ultrasonido

La ecosonografía es el método más preciso

para el diagnóstico de embarazo múltiple a

partir de la se-mana 5-6, en que se puede ver

la presencia de dos o más sacos

gestacionales. El diagnóstico diferencial se

debe hacer con el hematoma subcoriónico, el

cual tiene una forma irregular y no tiene la

estructura ecogénica en forma de medialuna

en alguno de los polos del saco gestacional,

que constituye el corion frondoso o placenta

primitiva.

El diagnóstico definitivo se hace por la presencia de dos o más embriones con latido a partir de la semana 6. La ecosonografíapermite, además, el diagnóstico de las siguientes complicaciones:

1. Síndrome de transfusión intergemelar, donde uno de los gemelos puede presentar restricción del crecimiento intrauterino.

2. Diagnóstico de malformaciones en uno o ambos gemelos.

3. Diagnóstico de óbito en uno o ambos fetos, con el riesgo de daño neurológico para el feto sobreviviente por la embolización de sustancias similares a la tromboplastina.

Entre los criterios ecográficos usados para el diagnóstico se encuentran los siguientes.

1. Diferencia de 5 mm en las mediciones del diámetro biparietal.

2. Una diferencia de 5% en la circunferencia cefálica.

3. Diámetro biparietal del gemelo menor, menor de dos desviaciones estándar de la curva normal.

4. Diferencia de 20 mm en la circunferencia abdominal, entre uno y otro gemelo.

Diagnostico de TTTS

Diagnóstico de TTTS: se hanobservado cambios notables en loscriterios utilizados para diagnosticar yclasificar diversas gravedades delTTTS. Es característico que ladiscordancia de peso, y la diferenciade hemoglobina en los gemelosmonocorionicos. se calcularas; sinembargo pronto se aprecio que enmuchos casos, había manifestacionesclínicas subsiguientes.

Harkness y Crombleholme propusieron los siguientes datos ecográficos como indicativos de este diagnostico:

Monocorionicidad

Mismo genero

Hidramnios definidos cuando el saco vertical mas grande es mayor de 8cm en un gemelo y oligohidramnios cuando el saco vertical mas grande es menor de 2cm en el otro gemelo.

Discrepancia del tamaño del cordón umbilical

Disfunción cardiaca en el gemelo receptor con hidramnios

Vaso umbilical anómalo o Velocimetria Doppler del conducto venoso

Discordancia importante del crecimiento

Una vez identificado el TTTS suele clasificarse según el sistema de estadificacion de Quintero (1999). Tal sistema se aplica de la manera siguiente:

• Etapa I: cantidades de liquido amniótico discordante como se describieron antes, pero la orina todavía es visible en la ecografía dentro de la vejiga del gemelo donante.

• Etapa II: criterios de la etapa I, pero no se observa la orina dentro de la vejiga del donante.

• Etapa III: los criterio de la etapa II y los estudios Doppler alterados de la arteria umbilical, el conducto venoso o la vena umbilical.

• Etapa IV: Ascitis o hidropesía manifiesta en cualquier de los gemelos.

• Etapa V: fallecimiento de cualquiera de los dos fetos.