Embarazo múltiple
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UVALDO RODRÍGUEZ VILLARREAL R1GYOIMSS HGO 15 CHIHUAHUA CHIHUAHUA
EMBARAZO MULTIPLE
DEFINICIÓN
EMBARAZO MUTIPLE:
Desarrollo simultáneo en el útero de 2 o más fetos, siendo el embarazo gemelar el mas frecuente.
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
EPIDEMIOLOGIA
Desde 1980 el numero de gemelos nacidos en EUA a aumentado 80% y cada año se bate el record anterior.
Actualmente los gemelos representan el 3% de todos los recién nacidos con vida.
Los partos de trillizos y más fetos que antes eran improbables han aumentado un 470%
Parto de trillizos actualmente 1 de cada 500.
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EPIDEMIOLOGIA
17% de todos los partos pretérmino < 37 sdg23% de todos los partos pretérmino < 32 sdg24% de todos los RN con BPN (<2500 g.)26% de todos los RN con MBPN (<1500 g.)
Gemelos riesgo 7 veces mayor de fallecer antes del 1er año
Trillizos el riesgo se multiplica por 17Las Gestaciones múltiples suponen el 16% de todas las
muertes neonatales en EEUA20% de los embarazos gemelares sufren un proceso de
reaborción embrionaria relacionandose solo con sangrado del 1er trimestre
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GEMELOS MONOCIGOTOS
GEMELOS BICIGOTOS
TIPOS DE EMBARAZO GEMELAR
GEMELOS MONOCIGOTOS
Se desarrollan a partir de 1 solo huevo fertilizado y su división subsiguiente durante el desarrollo; el cigoto se divide una vez mas con lo que se originan 2 cigotos identicos.
El momento de esta división adicional determina la estructura de las membranas fetales.
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GEMELOS MONOCIGOTOS BIAMNIOTICOS –BICORIONICOS (65%)
La división se presenta en los 3 primeros días después de la concepción.
Cigoto original aun no se implanta en el endometrio
• 2 placentas
• 2 amnios
• 2 coriones
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GEMELOS MONOCIGOTOSBIAMNIOTICO –MONOCORIONICO(30%)
La Divsion se produce entre los 3 y 8 dias
1 CORION
2 AMNIOS
PLACENTAS FUSIONADAS
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MONOCIGOTOSMONOCORIONICO-MONOAMNIOTICO(5%)
LA DIVISION SE PRODUCE DESPUES DE DIA 8 DE LA CONCEPCIÓN.
1 1 AMNIOS
2 1 CORION
3 1 PLACENTA
MAYOR MORTALIDAD
PERINATAL.
INDICE DE MUERTE FETAL 50% ANTES DE LAS 24 SDG
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MONOCIGOTOSMONOCORIONICO-MONOAMNIOTICO(GEMELOS UNIDOS) 1:50 000.
DIVISION EMBRIONARIA DESPUES DEL DIA 13
A MENUDO DERIVA EN MUERTE FETAL
1:50 000
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GEMELOS DICIGOTOS
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OCURRE DESPUES DE LA LIBERACION Y FERTILIZACION DE 2 OVULOS POR 2 ESPERMATOZOIDES DISTINTOS
LOS BLASTOCISTOS DE CADA UNO SE IMPLANTAN EN EL UTERO
SI SE IMPLANTAN CERCA PUEDEN FUSIONARSE LAS PLACENTAS
MAS FRECUENTES EN EDAD MATERNA AVANZADA Y HERENCIA DE LA LINEA MATERNA
PUEDE DEBERSE A:1. Ovulaciones simultaneas en cada ovario2. ovulaciones en un ovario3. 1 sola ovuación expulsando de 1 folículo 2 óvulos.
GEMELOS DICIGOTOSBIAMNIOTICOS-BICORIONICOS
2 OVULOS FECUNDADOS POR 2 ESPERMATOZOIDES
2 AMNIOS
2 CORIONES
2 PLACENTAS
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DETERMINACION DE LA CIGOSIDAD
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Placenta Monocorionica es analoga de la Monocigosidad
Gemelos de distinto sexo indica Dicigosidad
Mismo Genero-diamnioticos-dicorionicos : 1. Marcadores geneticos placentarios2. Prueba de grupos sanguineos 3. PCR
DIAGNOSTICO
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El Diagnostico Clínico siempre es tardío
Durante el 2do trimestre es de probabilidad basado en aumento del utero. (dx dif con macrosomia o polihidramnios)
3er trimestre: 1. evidente palpación de 2 polos fetales2. diferencia de FCF 10-15 lpm
ULTRASONIDO EN EL PRIMER TRIMESTRE
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-DIAGNOSTICO5-6 sdg detección de 2 sacos gestacionales6-7 sdg detección de 2 somas embrionarios
-DETERMINACION DEL AMNIOTISMO Y CORIONICIDAD
-EDAD GESTACIONAL PRECISA
UTRASONIDO DETERMINACION DEL AMNIOTISMO Y LA CORIONICIDAD
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2 placentas separadas o distinto sexo: dicorionicosMembrana fina tenue, 1 sola placenta y mismo sexo
sugiere monocorionicidadMembrana divisoria gruesa con 4 capas: dicorionico
Signo de LAMBDA: proyección en forma cónica de tejido placentario, separa la membrana intergemelar diamniotica-dicorionica.
Predicción de la corionicidad en mas del 80 a 90 %
SIGNO DE LAMBDA
US DIAGNOSTICO
US DIAGNOSTICO
US DIAGNOSTICO
US EN 2DO TRIMESTRE
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DETECCION DE ANOMALIAS:La prevalencia de embarazos múltiples
aumenta conforme la población materna envejece, por consiguiente estos fetos tienen mayor riesgo de aneuploidia cromosómica
> en monocigotosUS entre sem 18 y 20
US en 2do trimestre
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Valoración sonografica del cérvix- Longitud cervical de 25 mm o menos implica
riesgo 7 veces mas alto de parto prematuro antes de las 32 semanas (evaluado a las 24 sem)
- Longitud cervical mayor de 35 mm entre sem 24 y 26 demostró bajo riesgo de parto antes de las 34 semanas.
Valoración de liquido amniótico
US EN 3ER TRIMESTRE
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RCIU a partir del 3er trimestre el crecimiento de
los fetos gemelares se vuelve mas lento que el de una gestación única, incluso en gestaciones saludables.
(sem 30-32)
Vigilancia fetal anteparto
Intervenciones Beneficiosas Preparto
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NUTRICION MATERNA-aumento de 11kg a las 24 semanas y global de
20-23kg se asocia con embarazos de desenlaces óptimos.
-aumento de peso promedio en gemelos de mas de 2500 kg.
-influye mas si el aumento es antes de las 24 sem.
ECOGRAFIA
Intervenciones Beneficiosas Preparto
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Reducción del Embarazo múltiple-inyección transabdominal intracardiaca de
cloruro de potásico guiada por ecografía.
Administración de corticosteroides-reduce significativamente el sd. De distres
respiratorio, hemorragias intraventriculares
CONTROL GESTACIONAL
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Control estricto desde la semana 25 semanalControl ecográfico.- Inicio a semana 21: mensual- 22 a 35 :quincenal- 35 hasta el parto : semanalMonitorización BiofísicaEstudio de los índices de resistencia vascular
placentaria mediante Doppler.
VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
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ANTES DE LA SEMANA 35-1 o ambos en presentación pélvica: CESAREA-Ambos en presentación cefálica: PARTO-
CESAREA
DESPUES DE LA SEMANA 35-Ambos cefálicos(47%) :vía vaginal -Primero cefálico ,segundo transverso o
pélvico: vía vaginal- cesárea-Primero Pélvico: Cesárea
VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
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CESAREA ELECTIVA:
1. Monoamniotico2. RCIU severo de 1 de los fetos3. Indicaciones generales de cesárea
*En la actualidad en la mayoría de los centros hospitalarios el embarazo multiple es sinonimo de CESAREA, existe controversia actualmente sobre terminar el embarazo a las 34-35 semanas o dejar evoluionarlo hasta el termino 37-38 sem.
COMPLICACIONES MATERNAS
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RIESGOS CARDIOVASCULARES
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO O PREECLAMPSIA
-Incidencia 7% embarazos únicos 14%gemelares,21%trillizos.
-aparicion mas temprana y generalmente atipica.
-los signos mas comunes en embarazos multiples son parametros de lab concordantes con sd de HELLP.
COMPLICACIONES MATERNAS
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ABRUPTIO PLACENTARIO-3 veces mas riesgo aun con hipertension
contolada-mas común en 3er trimestre y frecuente en
nacimiento por parto vaginal del primer gemelo.
HIDRAMNIOS (2-5%)
HEMORRAGIA POSTPARTO
OTRAS COMPLICACIONES MATERNAS
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HEPATITIS COLESTATICAERUPCION POLIMORFA DEL EMBARAZOHIPEREMESISTROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
COMPLICACIONES PROPIAS DE LA GESTACION MULTIPLE
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SD. DEL GEMELO EVANESCENTE-en 1er trimestre se pierden entre 20 y 50 % de
todas las gestaciones multiples , ya sea aborto espontaneo de todos los fetos o reabsorcion espontanea de al menos uno de los gemelos.
-no presenta sintomas-se dice que 5% de las pacientes con stv en 1er
trimestre pueden estar sufriendo este sindrome.-pronostico excelente del feto superviviente.
COMPLICACIONES PROPIAS DE LA GESTACION MULTIPLE
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MUERTE FETAL IN UTERO(sd. Agudo de transfusión feto-fetal)
-perdida fetal después del 1er trimestre ( 2-5%)
-riesgo aumenta 4 veces en monocorionicos-el riesgo para el gemelo superviviente en emb.
Dicorionicos es minimo (PPT, RPM)-la mortalidad del superviviente en
Monocorionicos es del 25%.
COMPLICACIONES PROPIAS DE LA GESTACION MULTPLE
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-Fisiopatología: En la actualidad se considera una transfusión aguda
al feto muerto a través de la placenta común lo que causa:
1. Hipotensión fetal grave2. Lesiones en organos por hipoxia3. Exanguinacion fetal potencialmente mortal (sd.
Agudo de transfusión feto-fetal )4. Supervivientes presentan lesiones isquemicas
neurologicas( necrosis y cavitacion de la sustancia blanca,necrosis cerebelica,encefalomalacia multicistica,hidranencefalia,hdrocefalia,microcefalia)
COMPLICACIONES PROPIAS DE LA GESTACION MULTIPLE
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SINDROME DE TRANSFUSION FETO-FETAL CRONICO
-monocigotos-monocorionicos con comunicaciones vasculares con flujo preferente( graves <del 5%)
-pocas o una sola malformacion arteriovenosa-STFF grave en 2do trim se asocia a perdida
del 100% si no se trata.
DONANTE RECEPTOR
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RCIUAnemiaHipotensionOligohidramniosDaños isquemicoshidrops“sd gemelo
enganchado”
HipervolemiaHiperviscosidadHipertensionHidropsPolihidramnios
Sindrome de Transfusion feto-fetal cronico
SINDROME DE TRANSFUSION FETO FETAL CRONICO
DIAGNOSTICO (STFF)
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En la actualidad por ecografia:1. Disparidad de tamaño notable entre fetos
del mismo sexo2. Disparidad de tamaño entre 2 sacos
amnioticos3. Disparidad de tamaño entre los 2 cordones4. Una sola placenta5. Evidencia de hidrops en alguno de los fetos6. Evidencia de ICC en el receptor
PROGRESION Y PRONOSTICO (STFF)
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Criterios de estadificación de Quintero
I. Vejiga del donante aun visibleII. Vejiga del donante invisibleIII. Flujometria Doppler mu anormalIV. Hidrops en 1 o ambos fetosV. Muerte en 1 o ambos fetos
Tratamiento (STFF)
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Amniocentesis de reducción de volumenOclusión de la anomalía vascular mediante
electrocoagulación laser.Terminación del embarazo individualizando
cada caso.
GRACIAS