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7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf

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EMBARAZO MLTIPLE

JUAN OBANDO RODRGUEZ

MEDICO GINECLOGO-OBSTETRA

INMP


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GESTACIN MLTIPLE

INTRODUCCIN Situacin de alto riesgo mas comunes Representan aproximadamente el 3% de todos los partos de RN con

vida Son la causa de una parte desproporcionada de la morbimortalidad

perinatal Supone el 17% de todos los partos pretrminos anteriores a las 37

sem. El 23% de los partos pretermino anteriores a las 32 sem. Corresponde el 24% de todos los RN con bajo peso al nacer (>de

2500 gr. 16% de todos los RN con muy bajo peso al nacer (< d3 1500 gr)


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GESTACIN MLTIPLE

INTRODUCCIN Como consecuencia de estas altas tasas de prematuridad y de BPN. Los gemelos tienen un riesgo aproximado 7 veces mayor de fallecer antes

del 1 ao en comparacin con Bebes nicos Las gestaciones mltiples suponen el 16% de todas las muertes neonatales

en USA Entre los supervivientes el riesgo de discapacidades mentales y fsicas a

largo plazo es mayor Tienen de RCIU Mayor tasa de anomalas congnitas Durante su atencin se asocian con costos sanitarios significativamente

elevados Uno de cada 4 gemelos deben ingresar a la UCIN Las mujeres con embarazo mltiple tienen casi 6 veces mas probabilidades

de hospitalizacin por complicaciones


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EMBARAZO MLTIPLE

DEFINICIN

Embarazo originalmente conformado

por dos o ms embriones o fetosdentro o fuera de la cavidad uterinatras concepcin espontnea o

inducida, sin consideracin delnmero final de fetos.


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EMBARAZO MLTIPLE

Relacin entre cigocidad ycorionicidad

Cigocidad: se refiere al tipo de concepcin Corionicidad: describe el tipo de placentacin

Amnionicidad

Desde el punto de vista clnico lo masimportante es al corionicidad.


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EMBARAZO MLTIPLE

La cigocidad puede determinarse nicamentemediante pruebas de ADN

Requiere amniocentesis, biopsia de vellosidadcoriales o cordocentesis

La determinacin de la corionicidad y laamnionicidadse puede realizar mediante unaecografa


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EMBARAZO MLTIPLE: CLASIFICACIN

Dependiendo del tipo de fecundacin:

Gemelos Monocigticoso idnticos,gemelos verdaderos, que derivan de unsolo vulo y un espermio.(30%)

Gemelos Dicigticoso fraternos, falsosgemelos, porque provienen de dosvulos fecundados por dosespermatozoides.(70%)


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EMBARAZO MLTIPLE

Los gemelos monocigticos songenticamente idnticos, por lo tanto delmismo sexo

Los gemelos dicigticos poseen la similitudgentica que poseen los hermanos o seatienen genotipos diferentes,pueden ser del

mismo o de diferente sexo La posibilidad de triple ovulacin espontnea

es rara


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EMBARAZO MLTIPLE

La gestacin gemelar monocigticaseconsidera un suceso aleatorio conindependencia de aspectos como: La edad, laraza, la paridad o factores hereditarios

Uno de los pocos factores conocidos conefectos en gestacin gemelar monocigtica esla utilizacin de la TRA : como la fecundacinen vitro

Se atribuye a defectos en la zona pelcida, quepermite la eclosin prematura y parcial de losBlastmeros


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EMBARAZO MLTIPLE

Se sabe que en la incidencia de gestacingemelar DICIGOTICA influyen varios factores:incluyendo factores personales o familiares:

Edad (< 30 aos) Al tratamiento de induccin de la ovulacin y alas TRA

La raza

N d Partos ndice de masa corporal Interrupcin reciente de uso de AC hormonales


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PLACENTACION: Gemelos Dicigticos

Su placentacin siempre es diamniticadicorinica

Se producen 2 unidades placentariascompletas

Cada una con un amnios y un corion

Por eso, las membranas que separa a losgemelos dicigoticos tiene cuatro capas unamnios y un corion por feto


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PLACENTACION: GemelosMonocigticos

La placentacin depende del momento en que seproduce la divisin gemelar

Si la divisin del cigoto se produce en los 3 das post

fertilizacin se forman 2 unidades placentariascompletas y la membrana divisoria tendr 2 amnios y2 corin (Igual que los gemelos dicigticos)

Su placentacin es diamnitica dicorinica

Las clulas del sincitiotrofoblasto que formaran elcorin comienza a diferenciarse en torno al 3 da enla periferie del Blastocisto


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PLACENTACION: Gemelos

Monocigticos

Si la divisin embrionaria se produce entre los das 3y 8, la placentacin tendr un CORION, que en esemomento ya estar diferenciado y dos AMNIOS

El resultado es que la membrana divisoria ser fina ytenue porque slo tendr 2 membranas amniticasopuestas, sin que haya capas corinicas

Esta placentacin ser: diamnitica-monocorinica


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El amnios empieza a diferenciarse sobre el Da8, por lo que si la divisin embrionaria seproduce entre los das 8 y 13 los gemelos

compartirn un solo amniosy un solo corion Lo que se denomina placentacin:

monoamnitica-monocorinica

Sin membrana divisoria que separe a los fetos


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Si la divisin embrionaria se produce despusda 13, tambin se da una placentacin

Monocorinica-monoamnitica

Los fetos se quedan acoplados fsicamente ynacern siameses


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Monocigotos(1/3):divisin de un solo ovocito fertilizado


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EMBARAZO MLTIPLE

Aspectos epidemiolgicos La incidencia de partos gemelares para 2012

en el INMP fue1.5% y solo un 0.013% de

trillizos. No hay estadsticas nacionales oficiales sobre

la incidencia de gestaciones mltiples sin

embargo el uso cada vez ms frecuente de lareproducdcin asistida fundamenta unamayor frecuencia anteparto.


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EMBARAZO MLTIPLE

La corionicidadcomo principal factor quedetermina el pronostico de la gestacin permiteevidenciar un prevalencia general de 70 a 75% de

bicigoticos (bicorial-biamnitico).Dentro de los monocigticos(25-30%)

el 20-25% bicoriales-biamniticos,

70-75% monocoriales biamniticos,

1-2% monocoriales-monoamniticos y


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EMBARAZO MLTIPLE

FACTORES DE RIESGOLa frecuencia aumenta en relacin:

Embarazo mltiple anterior

Antecedentes familiares (lnea materna) Edad materna > de 35 aos Origen racial (ms frecuente en mujeres de

ascendencia africana occidental)

Concepcin asistida Concepcin poco despus de los anovulatorios

orales (2:1)


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EMBARAZO MLTIPLE

DIAGNSTICO

Anamnesis: antecedentes obsttricos familiares ypersonales y uso de inductores de la ovulacin

Clnica: tero mayor que amenorrea, auscultacinfetal, palpacin de mas de 2 polos fetales

Ecografadel primer trimestre; da el diagnostico de

certeza y permite diferenciarlo de la mola. Seobserva el nmero de sacos amniticos y placentas


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EMBARAZO MLTIPLE

EcografaSe puede observar:

N de sacos gestacionales

Si se observan dos sacos gestacionalesindependientes significa que existen unembarazo gemelar bicorinico-biamnitico

Si los dos embriones estn dentro del mismosaco gestacional, se trata de una gestacionalgemelar monocorial


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EMBARAZO MLTIPLE


La mejor manera de determinar la corionicidad

es realizando una ecografa a las 6-9 sem degestacin

En el caso de que exista una gestacinbicorinica, es fcil de identificar en la base de lamembrana una proyeccin triangular de tejido osigno de lambda, que demuestra que se trata deuna gestacin bicorinica biamnitica


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EMBARAZO MLTIPLE


Si el embrazo es gemelar monocorial, este puede ser

monoamnitico o biamnitico Si es monoamnitico, no existir ningn membrana de

separacin entre los dos fetos

Si se trata de una gestacin monocorial biamnitica se

observar una membrana muy fina entre los dos fetosque termina en forma de T en su insercinplacentaria


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EMBARAZO MLTIPLE

El conocimiento de la corionicidad yamnionicidad es importante por su valorpronostico: el riesgo de complicacin es

mximo en los embarazos monocorialesmonoamniticos

Intermedioen los monocoriales biamniticos

y menor en los bicoriales biamniticos


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EMBARAZO MLTIPLE: COMPLICACIONES

A). Maternas Sndromes hipertensivos asociados al embarazo Riesgos cardiovasculares Anemia Hiperemesis gravdica

Diabetes gestacional Infeccin urinaria Vrices Hipotona uterina Hemorragia pos parto

Partos distcicos Sndrome varicoso Aumento de edemas Dolores de espalda


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EMBARAZO MLTIPLE:COMPLICACIONES

B). Fetales Amenaza de aborto Aborto espontneo Parto pretermino

Distocia de presentacin Polihidramnios Prolapso de cordn RPM DPP

Retardo de crecimiento(simultneo o discordante) Sndrome del feto evanescente

GENERALES: riesgo de morir de un gemelo 3a 10 veces mayor que un feto nico

Muerte fetal intrauterina

Placenta previa

Insercin velamentosa delcordn- vasa previa

Anomalas congnitas

Sindrome de transfusin feto-fetal (monocorinica)

Entrelazamiento de cordones(monoamniticos)


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EMBARAZO MLTIPLE: COMPLICACIONES

ESPECFICAS DE EMBARAZOSMONOCORIALES

Sndrome de transfusin feto fetal

RCIU Secuencia de perfusin arterial reversa o

gemelo acrdico

Secuencia anemia-policitemia Secuencia feto vivo-feto muerto

Gemelos fusionados (siameses)


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SNDROME DE TRANSFUSIN FETO-FETAL

Caracterstico de gestaciones monocorialesnormalmente biamniticas

Debido a la existencia de anastomosis arterio-

venosas entre la placenta que comparten ambosfetos

El feto receptor o dominante puede sufrirhipervolemia, HTA, policitemia, polihidramnios, e

insuficiencia cardaca de alto gasto La diferencia de peso entre ambos puede llegar a

ser mayor del 20% a favor de este.


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SNDROME DE TRANSFUSIN FETO-FETAL

El feto donante o transfusor desarrollarhipovolemia, hipotensin arterial, anemia y CIR

El feto donante puede llegar a transformarse en

un feto acardio si el sistema circulatorio del fetotransfundido adquiere predominio sobre elsuyo(el corazn del transfundido bombea lasangre del feto donante)

Los recin nacidos presentan una diferencia dehematocrito mayor 15% o de 5 gr dehemoglobina


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MANEJOA). Medidas generales

1. Ecografa embrionaria o primer trimestre. Evaluarcorionicidad y amniocidad

2. Ecografa gentica, 12 a 14 semanas. Evaluarcorionicidad y amniocidad y riesgo de crosomopatas

3. Ecografa morfolgica, 20 a 24 semanas. Evaluaranatoma, cantidad de lquido amnitico, percentil de

crecimiento independiente, discordancia ponderal yespecialmente en monocorinicos la evaluacinDoppler de arteria umbilical, cerebral media, y ductusvenoso


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EMBARAZO MLTIPLE

MANEJOA). Medidas generales4. En Bicorinicos no complicados, desde las 24 semanasecografa c/4 sem hasta el parto.

5. En Monocorinicos no complicados, desde las 16 sem,ecografa c/ 2 a 3 sem hasta el parto.6. En embarazo mltiple complicado: Manejo por unaunidad de Medicina Fetal7. Dieta: el aporte calrico diario debe alcanzar las

3000kcal, y el incremento ponderal se debe ajustar a lascurvas de IPT de la embarazada8. Hierro: aporte, en dosis diaria de 100 mg de Feelemental, puede asociarse a cido flico 1 mg/da


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EMBARAZO MLTIPLE

Medidas EspecificaMANEJO DEL PARTO

La edad gestacional para el parto son 36 a 37 sem para el partomonocorinico no complicado y las 37 a 38 sem para el bicorinico nocomplicado

Para el monocorinico monoamnitico no complicado la edad del parto esa las 32 a 34 sem

La va vaginal depende de cada caso particular Las indicaciones absolutas de cesrea son: Primer feto no ceflica Cicatriz de cesrea anterior

Tres o ms fetos En caso de distocia del t de p por hipodinmia la estimulacin oxitcica

controlada es una alternativa antes de decidir por una cesrea intraparto


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EMBARAZO MLTIPLE

Medidas EspecificaMANEJO DEL PARTO

Gemelos monoamniticos: cesrea electiva Gemelos biamniticos: Se realizar en funcin de las

caractersticas obsttricas de cada casoSe recomienda

Ambos gemelos en ceflica: va vaginal(salvo contraindicaciones)

Primer gemelo en ceflica y segundo en otra presentacin:


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EMBARAZO MLTIPLE

Para poder aceptar un parto vavaginal en una gestacin gemelar a

termino slo debemos fijarnos dedos condiciones:

1. Que sea biamnitica

2. Que el 1 gemelo est enpresentacin ceflica


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EMBARAZO MLTIPLE

POST PARTO INMEDIATO

Administrar oxitcicos

Revisin manual de la placenta paracertificar placentacin

Lactancia materna precoz Debe enviarse la placenta a estudio

anatomopatolgica


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EMBARAZO MLTIPLE

Criterios de alta Purpera en su tercer da post-parto vaginal o

cesrea Ausencia de morbilidad febril en las ltimas 48

horas Buena involucin uterina con loquios sero-

hemticos escasos sin mal olor

Sutura perineal afrontada sin signos de flogosis Herida operatoria de cesrea en buen estado Hemoglobina mayor de 8 gr%

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