Emergencias psiquiátricas

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EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS Santiago Stucchi Portocarrero Médico Psiquiatra INSM “H. Delgado – H. Noguchi” Universidad Peruana Cayetano Heredia [email protected] Julio 2015

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EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

Santiago Stucchi Portocarrero

Médico PsiquiatraINSM “H. Delgado – H. Noguchi” Universidad Peruana Cayetano Heredia

[email protected]

Julio 2015

EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

Emergencia psiquiátricaEstado mental de presentación aguda que por su gravedad y alto riesgo, requiere de un tratamiento pronto.

Principales emergencias psiquiátricas• Agitación psicomotora / conducta agresiva• Efectos extrapiramidales de psicofármacos• Riesgo suicida• Ansiedad intensa / crisis de pánico• Intoxicación / abstinencia por sustancias

Internamiento• Alto riesgo de agresión a otras personas• Alto riesgo de autoagresión• Otra conducta de alto riesgo (desorganización grave, anorexia severa)

AGITACIÓN PSICOMOTORA / AGRESIVIDAD

Agitación psicomotoraEstado de hiperactividad motora descontrolada asociada a tensión interna. Puede desembocar en conducta agresiva.

Signos y síntomas• Actividad verbal o motora incrementada, repetitiva y sin propósito.• Hiperexcitabilidad (respuesta exagerada ante estímulos, irritabilidad).• Síntomas autonómicos (taquicardia, sudor, boca seca).• Sensación subjetiva de pérdida del control.• Agresividad contra otros o contra sí mismo.

Señales de alerta• Discurso de contenido hostil o suspicaz, volumen progresivamente alto.• Intranquilidad, invasión del espacio personal.• Ceño fruncido, labios apretados.• Hiperventilación.• Palidez / rubicundez.

Agresividad

Conducta destinada a causar algún daño,sea psicológico o físico.

Factores predictores• Sexo masculino• Edad joven• Antecedentes de agresividad• Personalidad disocial• Alucinaciones auditivas • Delusiones paranoides• Consumo de sustancias adictivas

Agresividad no planificada, inespecífica: Psicosis desorganizadas, demencia, delirio, intoxicación, retardo mental.

Agresividad planificada:Esquizofrenia paranoide, trastorno delusional, personalidad disocial.

Causas de agitación / agresividadTrastornos orgánicos:• Compromiso del sensorio• Desorientación• Fluctuación diurna • Signos enfermedad de fondo

• Traumatismos cerebrales (lóbulo frontal)• Epilepsia del lóbulo temporal • Infección del SNC• Encefalopatía (hepática, anóxica, urémica, hipertensiva)• Accidente cerebro-vascular• Trastornos del equilibrio hidroelectrolítico• Neoplasias cerebrales • Hipoglicemia • Hipertiroidismo• Porfiria aguda intermitente• Lupus eritematoso sistémico

Trastornos psiquiátricos • Trastornos psicóticos (esquizofrenia, psicosis aguda)• Trastornos afectivos (trastorno bipolar, depresión)• Trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, estrés postraumático)• Trastornos de adaptación• Trastornos de la personalidad (limítrofe, disocial)• Demencia• Retardo mental

Consumo de sustancias:• Intoxicación• Abstinencia

• Alcohol• Cocaína• Marihuana• Anfetaminas• Corticoides• Anticolinérgicos

Medidas generales

• Atención inmediata, la espera empeora la situación.• Anamnesis breve dirigida a los datos más relevantes. • Actitud serena, segura y comprensiva.• Lenguaje claro y sencillo.• Evitar confrontación o manifestaciones de ira, fastidio o burla.• En caso de conflicto familiar, separar al paciente de los familiares. • Alejar objetos potencialmente peligrosos.• Administrar la medicación, en lo posible voluntariamente.• Mantener informados a los acompañantes acerca de los procedimientos.• Examen físico dirigido (depende).• Exámenes auxiliares (depende, no deben demorar inicio de tratamiento).• Aislamiento y sujeción mecánica: última opción, tiempo breve.

Tratamiento farmacológico

Posibilidad de VO:• Risperidona 2-4 mg / • Olanzapina 5-10 mg /• Quetiapina 100-200 mg+ Clonazepam 2-4 mg / diazepam 10-20 mg

No es posible la VO:• Haloperidol 5 mg 1 amp IM (c/8-12 horas)* /• Clorpromazina 25 mg 1 amp IM (c/8-12 horas) /• Ziprasidona 20 mg 1 amp IM (c/12 horas) /• Olanzapina 10 mg 1 amp IM (c/24 horas)* + Diazepam 10 mg 1-2 amp EV lento (excepto si ha consumido OH)Continuar sólo mientras sea necesario, no más de 3-5 días.

• Intoxicación OH / compromiso del sensorio: evitar benzodiazepinas.• Agitación por abstinencia OH: diazepam EV, evitar clorpromazina.• Ancianos: evitar clorpromazina (por efectos anticolinérgicos), dosis bajas.• Evitar sobredosis: neuroleptización (“haldolización”), cóctel lítico.• Alta sensibilidad para EEP: evitar haloperidol.• Distonía aguda: biperideno 5 mg 1-2 amp IM.• Acatisia: benzodiazepinas / propranolol, bajar dosis de antipsicóticos.• SNM: suspender antipsicótico, UCI.

EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES

Efectos farmacológicos secundarios producidos por bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2 a nivel de la vía nigroestriada.

• Distonía aguda• Parkinsonismo• Acatisia• Síndrome neuroléptico maligno• Discinesia tardía• Distonía tardía

Fármacos

• Antipsicóticos (haloperidol, trifluoperazina, flufenazina)• Antieméticos antidopaminérgicos (metoclopramida, domperidona)• Antivertiginosos bloqueadores de calcio (cinnaricina, flunarizina)• Antidepresivos (amitriptilina, fluoxetina, sertralina, venlafaxina)

Distonía aguda

Espasmos musculares que producen movimientos o posturas anormales, primeras 12-48 horas. Principalmente: haloperidol.

• Músculos de la cara (gestos faciales, trismus)• Músculos del cuello (tortícolis)• Músculos de los ojos (crisis oculogíricas)• Tronco o extremidades

Tratamiento: Biperideno 5 mg IM / EV, puede repetirse 30 minutos después si persiste.

RIESGO SUICIDA

¿Gesto o intento?

Distinción dudosa subdiagnóstico Conductas autolesivas no suicidas

Niveles:• Desesperanza• Ideación tanática (pasiva)• Ideación suicida (activa)• Intento suicida• Suicidio

Datos estadísticos: suicidio*

Groenlandia: 83.0 por 100 mil hab (2011)Perú: 0.9 por 100 mil hab (2000)Nepal: 0.0 por 100 mil hab (2003)*  Suicide rates per 100,000 by country, year and sex (Table). World Health Organization. 2011.

http://peru21.pe/multimedia/imagen/t-243486

Datos estadísticos: ideación e intento suicida (Perú) *

Prevalencia de vida de conducta suicida:• Total 5.2%• Mujeres 7.0%• Varones 3.3%

Prevalencia de vida de pensamiento suicida:• Total 30.3%• Mujeres 40.4%• Varones 19.6%

Motivos del intento suicida:• Problemas de pareja 45.1%• Problemas económicos 15.5%• Problemas con los padres 14.5%.

* INSM Delgado-Noguchi. Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental 2002

Departamento de Emergencia INSM “Delgado – Noguchi”

Factores de riesgo

• Sexo femenino (intento)• Sexo masculino (suicidio)• Edad joven y senil• Falta de soporte familiar o social• Trastorno psiquiátrico• Trastorno de personalidad • Abuso o dependencia de sustancias• Enfermedad física discapacitante• Historia de maltrato psicológico, físico o abuso sexual• Intentos suicidas previos• Antecedentes familiares

Precipitantes

• Angustia intensa• Desesperanza profunda• Alucinaciones auditivas • Intoxicación o abstinencia por sustancias • Muerte de una persona significativa• Crisis económica• Decepción sentimental• Acceso a métodos letales• Alta reciente de hospitalización• Imitación

Prevención *

66 % de suicidas habían consultado al médico el mes anterior40 % de suicidas habían consultado al médico la semana anterior55 % había mencionado la posibilidad de suicidio33 % había hecho una amenaza obvia80 % de los que acudieron al médico habían recibido psicotrópicos33 % habían recibido antidepresivos a dosis incorrectas50 % de los suicidas por sobredosis lo hicieron con la última receta58 % de suicidas habían consultado con psiquiatra la semana anterior17 % de suicidas habían consultado con psiquiatra el mismo día40 % de intentos suicidas reincidieron* Roy A. Emergencias psiquiátricas. En: Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría / VI.

“¡Perdóname! (…) en estos meses últimos, tú lo sabes, ya casi no puedo leer; no me es posible escribir sino a saltos, con temor. No puedo dictar clases porque me fatigo. (…) Y sabes que luchar y contribuir es para mí la vida. No hacer nada es peor que la muerte, y tú has de comprender y, finalmente, aprobar lo que hago.” Carta de J.M. Arguedas a Sybila Arredondo, 28 de noviembre de 1969. En: Larco J. Recopilación de textos sobre José María Arguedas, p.451.

Intento suicida • Tratamiento médico-quirúrgico apropiado• Revisar pertenencias del paciente

Intervención en crisis

• Actitud serena y empática, escuchar al paciente

• No dar consejos, no ponerse de ejemplo ni criticar

• Evaluar severidad del cuadro y factores de riesgo

• Identificar alternativas de solución, fijar objetivos

• Medidas preventivas para afrontar nuevas crisis

Tratamiento

• Angustia• Ideación suicida activa

• Clonazepam 2-4 mg VO• Diazepam 10-20 mg VO

• Tolerancia a benzodiacepinas

• Impulsividad• Síntomas psicóticos

• Risperidona 2-4 mg VO• Quetiapina 200-400 mg VO• Olanzapina 10-20 mg VO

• Angustia severa• Agitación psicomotora

• Haloperidol 5 mg IM + diazepam 10 mg EV

• Ziprasidona 20 mg IM Alta

• Tratamiento de fondo + benzodiacepina

• Citas próximas• Compañía permanente• Número telefónico

• Ideación persistente• Intentos previos o

violentos• Escaso soporte social

Internamiento

Mitos • El suicida no avisa• El suicida es cobarde• El suicida es valiente• Los intentos repetidos indican manipulación• Los métodos poco letales no implican riesgo• El que desea matarse lo va a hacer de todos modos• Preguntar sobre ideas suicidas puede llevar al suicidio

Actitudes inadecuadas • Retar o provocar • Dar consejos • Mostrar fastidio• Descalificar • Inducir culpa o autodesprecio

ANSIEDAD INTENSA

Causas

• Trastorno de pánico• Trastorno de ansiedad generalizada• Trastorno obsesivo-compulsivo• Trastorno de estrés postraumático• Episodio depresivo• Trastorno psicótico• Consumo de sustancias adictivas (intoxicación, abstinencia)• Infarto de miocardio• Hipertiroidismo• Feocromocitoma

Tratamiento

Crisis: inducir calma, diazepam 10-20 mg EV (lento), clonazepam 0.5 mg SL.Mantenimiento: benzodiacepina VO + tratamiento específico.

EMERGENCIAS POR USO DE SUSTANCIAS

Intoxicación aguda

Estado transitorio consecutivo al consumo excesivo de una sustancia psicoactiva.

Abstinencia

Síntomas que se presentan cuando hay un cese absoluto o relativo de la ingesta de una sustancia, tras un consumo prolongado o en cantidades elevadas.

Intoxicación alcohólica

Es directamente proporcional a la velocidad de absorción y a los niveles plasmáticos de alcohol, e inversamente proporcional a la tolerancia. • Leve (< 100 mg/dl): elevación del ánimo, desinhibición.• Moderada (100-200 mg/dl): sedación, labilidad, irritabilidad, disartria, ataxia, diplopia, náuseas, vómitos, poliuria, hipotermia.• Severa (> 200 mg/dl): estupor, coma, muerte por paro respiratorio o aspiración.

Intoxicación atípica:

Respuesta desproporcionada al alcohol, inclusive a dosis bajas, con agresividad, agitación y/o síntomas psicóticos. Más frecuente en trastornos psiquiátricos, trastornos orgánicos o uso de sedantes.

Tratamiento:

Evaluación integral (anamnesis, examen físico, exámenes auxiliares).Explorar consumo concomitante de otras sustancias u otras enfermedades.

Intoxicación leve-moderada: • Reposo en habitación con poca iluminación.• Dependencia: Tiamina 100 mg IM, luego 300 mg/día VO por 3 días.

Intoxicación severa: • Hospitalización.• Hidratación EV, equilibrio electrolítico y ácido base, control de Tº. • Tiamina 100 mg IM, luego 300 mg/día VO por 3 días.• Suero glucosado, después de tiamina (nunca antes).• Vómitos: metoclopramida 10 mg EV.• Insuficiencia respiratoria: intubación y ventilación, UCI.

Agitación psicomotora / agresividad: Haloperidol 5-10 mg IM, evitar diazepam EV.

Convulsiones: • Diazepam 10 mg EV, oxigenoterapia.• Corregir hipoglicemia o hipomagnesemia.

Abstinencia alcohólica

Consumo crónico de alcohol

Incremento compensatorio de la actividad neuronal

Interrupción brusca del uso Liberación de la actividad neuronal aumentada

Hiperexcitabilidad

Interrupción: voluntaria, por cirugía, hospitalización, embarazo.Inicio: 6-12 horas luego del cese.Máxima sintomatología: 24-48 horas.Síntomas: temblor postural / de intención, ansiedad, insomnio, diaforesis, náuseas, anorexia, taquicardia, taquipnea, presión arterial elevada, convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

Trastorno delirante alcohólico:

Ideas delirantes paranoides o celotípicas, alucinaciones auditivas y alteraciones psicomotoras, sin compromiso del sensorio ni desorientación. Duración prolongada.

Alucinosis alcohólica:

Alucinaciones auditivas o visuales de contenido hostil, con gran ansiedad, sin compromiso del sensorio ni desorientación. Alto riesgo de auto- o heteroagresividad. Duración breve.

Delirium tremens:

Complicación grave, 5% de alcohólicos. 48-72 horas después del último consumo, suele durar 3-5 días. Mortalidad 15%. Confusión, tremor pronunciado, agitación, alucinaciones visuales, diaforesis, midriasis, taquicardia, hipertensión, desequilibrios electrolíticos, convulsiones.

Deficiencia de tiamina

Evaluación:

Anamnesis: tiempo de consumo, frecuencia, cantidad, tipo de bebida, uso de otras sustancias, enfermedades concomitantes.

Examen físico: hipertrofia parotídea, telangiectasias, signos de traumatismos, ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia.

Exámenes auxiliares: anemia, leucopenia, deficiencia de vitaminas B1 y B12, hipoglicemia, aumento de GGT (50% de alcohólicos), elevación de TGO > TGP, metabolitos de marihuana y cocaína.

Tratamiento:

Diazepam 30-80 mg/día VO. Falla hepática: lorazepam 3-15 mg/día VO.

Tiamina 100 mg IM, luego 300 mg/día VO por 3 días.

Taquicardia, hipertensión pronunciadas: propranolol 30-40 mg/día.

Agitación / síntomas psicóticos: haloperidol 5-10 mg IM (no clorpromazina).

Convulsiones: diazepam 10 mg EV.

Delirium tremens: Hospitalización (UCI); habitación tranquila y poco iluminada.

Hidratación EV, equilibrio hidroelectrolítico y ácido base.

Diazepam 10-20 mg EV, haloperidol 5-10 mg IM.