En Cuesta
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INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS ESTRATEGIA LOCAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS FICHA DE DATOS DE PACIENTE DEL PCT – INEN DATOS GENERALES: Apellidos y Nombres: Edad: Sexo: Lugar de Procedencia: DIAGNÓSTICO: a. N. HEMATOLÓGICA: Antecedentes patológicos: DM() ERC() ICC() Otros ()Talla: Peso: Antecedentes pulmonares: tabaquismo() biomasa() asma() epoc() bronquiectasia() epid() TB previa () Contacto TB intra() extra() Antecedente de QT/RT previa: QT.:(nombre de la combinación) Respuesta (progesion/ remisión/ recaida) Tipo, fecha de inicio y Dosis QT Respuesta Tipo, fecha y Dosis RT: QX.: Fecha: Estadio: Hgma (al momento de Dx de NM) Hb: LEU: LINF: MONO: EO: , BASO: , NEUT: segs, bast, PLT: Hgma (al momento de Dx de TB) Hb: , LEU: , LINF: , MONO: , EO: , BASO: , NEUT: segs, bast, PLT: Neutropenia: (Episodios de neutropenia)-Considerar solo <1000 neutrofilos Fecha de inicio de neutropenia – Fecha final de neutropenia (según hemogramas) (Valores de laboratorio al momento de Dx inicial) VSG DHL Hepatoesplenomegalia: Albumina Cr: B2M Inmunohistoquimica Ca Fecha Dx.
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INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICASESTRATEGIA LOCAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
FICHA DE DATOS DE PACIENTE DEL PCT – INEN
DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres: Edad: Sexo: Lugar de Procedencia:
DIAGNÓSTICO:
a. N. HEMATOLÓGICA:
Antecedentes patológicos: DM() ERC() ICC() Otros ()Talla: Peso: Antecedentes pulmonares: tabaquismo() biomasa() asma() epoc() bronquiectasia() epid() TB previa () Contacto TB intra() extra()Antecedente de QT/RT previa: QT.:(nombre de la combinación) Respuesta (progesion/ remisión/ recaida)Tipo, fecha de inicio y DosisQT RespuestaTipo, fecha y DosisRT: QX.: Fecha: Estadio:Hgma (al momento de Dx de NM)Hb: LEU: LINF: MONO: EO: , BASO: , NEUT: segs, bast, PLT: Hgma (al momento de Dx de TB)Hb: , LEU: , LINF: , MONO: , EO: , BASO: , NEUT: segs, bast, PLT:Neutropenia: (Episodios de neutropenia)-Considerar solo <1000 neutrofilosFecha de inicio de neutropenia – Fecha final de neutropenia (según hemogramas)
(Valores de laboratorio al momento de Dx inicial)VSG DHL Hepatoesplenomegalia: Albumina Cr: B2M InmunohistoquimicaCa VIH: HTLV1: Hep B/CExtranodal: Masa Bulky (> a 10cm)ECOG Sintomas B: Medula Osea: Proteina M:DX. TUBERCULOSIS: PULMONAR ( ) SISTÉMICA ( ) EXTRAPULMONAR ( ): Urogenital ( ) Ganglionar ( ) SNC ( ) Pleural ( ) Otra ( ) __________
Fecha Dx.
MUESTRAEsputo: Paucibacilar ( ) + ( ) ++ ( ) +++ ( )Otras: Orina ( ) Aspirado bronquial ( ) Cepillado bronquial ( ) Aspirado traqueal ( ) Biopsia pulmonar ( ) Biopsia Extrapulmonar ( ) LCR ( ) L. Pleural ( ) Otra ( ) ______Cultivo: Negativo ( ) Positivo ( ) Nº Colonias:
PRUEBA DE SENSIBILIDAD: MGIT ( ) Xpert/MTB Rif ( ) MODS ( ) Genotype ( ) Griess ( ) Proporciones en Agar en Placa ( ) Proporciones indirecto en Löwenstein-Jensen ( )
TRATAMIENTO: Esquema TB sensible/Esquema I ( ) Esquema TB resistente: Estandarizado ( ) Empírico ( ) Individualizado ( )
MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS (AL MOMENTO DEL DX) – TB PULMONAR-Sistemica (miliar)
Al dx NM:Al dx TB:
Broncoscopia:
Espirometria:
RESULTADO DEL TRATAMIENTO:
FallecimientoFechaCausas de muerte
Fecha Dx.
