En Educación Médica:Cambios y Resistencias

Aun antes de ir,liciar las modificacionescurriculares y con mucho mayor fuerza después deiniciarse, los argumentos para cuestionar los cambiostomaron un perfil muy parecido a los qU,e sepresentaron en otras facultades de medicina, que sedecidieron a innovar en educación médica, claro queen cadauna con sus características propias.

Algunos cuestionamientos, se formulan pordesconocimiento de lo que realmente significan loscambios para beneficio de la formación médica, otrospor discrepancias en cuestiones de principiospedagógicosy filosóficos sobre la educación y la vidamisma, otros porque piensan que los cambiosafectarían sus intereses personales en el futuro yfinalmente otros, porque están acrisolados enparadigmas clásicos y son reacios al cambio osimplemente por intereses mezquinos personales oinstitucionales. Sin embargo, si en la propiaimplementación de las actividades, existen errores ydeficiencias, éstas son tomadas también comofundamentos en contra del método, en lugar deidentificarlos y corregirlos, más aun cuando sonetapas propias del desarrollo de la innovación.Señalamosalgunos de estos argumentos, que vienencirculando así como las respuestas que se puedendar para refutarlos.

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1) Que estos cambios (ABP incluido) solo,pueden implementarse en países desarrollados yno en nuestros países atrasados o en vías dedesarrollo. .

La experiencia mundial permite observar queestos cambios se dan en cualquier país, y tal vez seanmás necesarios en los de más bajo desarrollo, paramejorar la formación y uso de los recursos humanosen salud e impulsar una medicina preventiva y máshumanizada hacia el cambio social. En Europa, Asia,Australia y enAmérica Latina, se han implementandocon éxito estos cambios en países como: Argentina,México, Nicaragua, Ecuador, Colombia, Chile, Brasil,que son semejantes al nuestro. Las reuniones deeducación médica en los últimos años recomiendan

Por: Dr. Marco Cueva Benavides (*)

precisamente implementar estos tipos de cambios yhoy se propicia una red latinoamericana de facultadesen proceso de cambio. Entiéndase que los cambiosno significan solo la aplicación dogmática del métodode ABP (Aprendizaje Basado en Problemas), sino esmucho más amplio en su concepción y metodología.

2) Que los costos para implementar estoscambios son muy altos.

Distintos estudios revelan que usandoracionalmente los recursos docentes y materiales, nose necesita un mayor presupuesto. Por el contrario,se ha evidenciado que se utilizan menos horasdocentes en los currículos innovados que en lostradicionales, a pesar de trabajar con alumnos enpequeños grupos. Cada facultad se adapta a supropia realidad. Hemos observado laboratoriosintegrados. que funcionan en varios pisos de unedificio, así como otros que tenían solo 2 aulas o enáreas no mayor de 100 metros cuadrados.

Hay programas de pacientes simulados que enun paísdesarrollado se hace con un millón de dólaresanuales y en países más pobres, no cuesta un dólar,porque se trabaja con elaporte voluntario de alumnosy pacientes. Sin embargo, con mayores recursos laeducación innovada se puede mejorar y debe ser

..mejorada significativamente. Existen programas quehan sido financiados por organismos internacionalesyeso noes malo, pero nogarantiza su éxito.

En nuestra facultad, hay que destacar elentusiasmo y la entrega con la que alumnos,docentes y autoridades han impulsado los cambios,sin mayor apoyo externo o de otra índole. Pero sicreemos que es responsabilidad de los organismoslocales, nacionales e internacionales de salud,educación y de universidades con mayores recursosy mas avanzadas, apoyar estos cambios quebeneficiarán a nuestra sociedad y a mejorar la vidade nuestras comunidades.

3) Que los alumnos no están preparados

para estas metodologías.Si bien es verdad, que los alumnos que

proceden de la secundaria están acostumbrados auna educación tradicional, asumen la nuevametodología con muchas expectativas, y pasan porvarias etapas.Al principio sienten algunas angustias,dudas y temores, se resisten a aprender por simismos, asumir responsabilidades de su propioaprendizaje, a investigar y cumplir algunas tareas deestudio, pero luego de un tiempo entre 4 a 6 meses,la mayoría de los alumnos asimilan con entusiasmolas nuevas metodologías y las van asumiendo enforma progresiva, consolidándose con mayor fuerzaal segundo año. Aprenden además a ser críticos yautocríticos a pesar de sus diferencias culturales.

4) Que los tutores no están preparados paraestos cambios.

Solo se aprende a caminar caminando. Unproceso de cambio, implica una capacitación detutores en las nuevas metodologías y esta debe serpermanente y controlada, pero cuando se inicia uncambio se afronta nuevas experiencias educativas ymuchas dificultades que constantemente se vansuperando y mejorando. No hay tutores perfectos, nialumnos perfectos, ni autoridades perfectas, niescuelas de medicina que no tengan problemas enlos inicios de sus cambios. Además la esencia de unanueva educación es precisamente análisis, crítica,autocrítica y cambio permanente. No se aprende aser un buen tutor de la noche a la mañana y entre lostutores existen diferencias en su forma de asimilar unproceso de cambio. Una aplicación inadecuada delABP, puede llevar a conclusiones erradas sobre susventajas.

5) Que los profesores con esta metodologíaABP no enseñan nada, no hacen nada.

Cuando uno observa el desarrollo de unasesión tutorial de ABP, efectivamente puede dar laimpresión de que el profesor no cumpliera un papelimportante. Pero lo cierto es que su rol es otro. Antesde la reunión deABP, e'ldocente tiene que haber sidopartícipe, por muchas horas, de la elaboración de laguía, módulo o unidad que se está desarrollando, consus objetivos, competencias, problemas, contenidos,bibliografía y otros elementos. Para entender elnuevo papel del profesor, es conveniente ubicarlo enun modelo constructivista y conocer sus roles en lametodologíaABP.

6) Que estas innovaciones han fracasadoen otros lugares.

Solo un mínimo porcentaje de escuelas que

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iniciaron un proceso de cambio han tenido fracasos,la mayoría de las experiencias son exitosas, desdehace más de 30 años, se han consolidado y tienenpromociones de buenos egresados. De más de 1500escuelas de medicina en el mundo, cerca de 450utilizan metodología innovadas en América, Europa,Australia y USA, como se puede explorar en laspáginas Web y cada año van en aumento, porque esla tendencia de la educación innovada en esta nuevaera del conocimiento. Los fracasos de algunas son laexcepción y no la regla. Las verdaderas causas de lospocos fracasos no han reflejado fallas en el enfoqueteórico, sino en la falta de decisión directiva y deconcientización e implementación de los docentespara asumir el nuevo reto.

7) Que si estos programas innovadosfueran buenos, porqué no se implementan en lasmejores universidades del Perú y deLatinoamérica.

Muchos docentes de las distintas escuelas demedicina de nuestro país, conocen y estánconvencidos de las necesidades de un cambio en laeducación médica, sin embargo, para iniciar elcambio en cada una de las facultades hay que vencerresistencias de tipo política, administrativa,pedagógica, económicas y de otra índole, hayuniversidades y escuelas de medicina con muchatradición y se resisten al cambio, por eso se dice que"hacer cambios en las universidades, es comoremover cementerios".

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En las universidades es difícil encontrarunanimidad o consenso entre los docentes yalumnos, para implementar un cambio, pero esnecesario que un grupo decidido lo impulse, yplanifique un programa de cambio que tendrádiversas estrategias y tiempos de acuerdo a larealidad de cada una de ellas. La UPC (UniversidadPeruana de Ciencias Aplicadas), viene anunciandosu nueva Escuela de Medicina con MetodologíaABP. 113

8) Que con esta metodología van a salirpromotores de salud y no médicos-cirujanos.

Este falaz argumento, solo ha servido paracrear falsos temores en los alumnos, quienes al finaldel plan curricular desde el punto de vista académico(desarrollo de competencias) y legal, saldrán con eltítulo de Médico Cirujano. Algunas otras escuelas demedicina, han implementado títulos intermedios dePromotores de Salud al segundo año y de Técnicosde Salud al tercer año, o cosas parecidas. Lasescuelas de medicina en proceso de cambio, estánsiendo avaladas por los procesos de acreditación,implementados en cada uno de sus países y susegresados cumplen con todas las normasacadémicas y legales que correspondan. Lo que si esnecesario destacar que en su esencia, una nuevametodología apunta a formar un médico máspreventivo que curativo. En todo caso, este criterioestará fundamentado en las necesidades propias delsector salud en la sociedad, donde se forman losrecursos humanos de salud

9) Que con esta metodología van aprendersupeñicialmente y no a profundidad.

Investigaciones sobre solidez deconocimiento, se implementaron en 8 escuelaseuropeas de medicina encontrándose que losconocimientos de los alumnos tienen mayor solidez yprofundidad en los currículos innovados que en lostradicionales, ya que las características de serbasado en problemas reales, autoaprendizaje,analizados y discutidos en pequeños grupos, yligados a una práctica temprana los hace mássignificativo y duraderos.

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En reuniones de evaluación del desarrollo delas asignaturas, es frecuente encontrar afirmacionesde los docentes de que los alumnos no tienenconocimientos previos de las asignaturas básicas ode las que son prerrequisitos, a pesar de haberlasaprobados con las. mejores notas, o con losprofesores más exigentes, reflejando que el tiempotranscurrido hace olvidar gran parte de losconocimientos aprendidos. Una última encuestarealizada en una universidad nacional de Lima,publicada en un diario de gestión médica, reveló quesolo un 10% de los estudiantes recordaban algo delos conocimientos adquiridos en el curso deanatomía, encuestas similares para otrosconocimientos básicos fueron aplicadas por nuestrosdocentes de postgrado con resultados similares. Unade las causas de esto es naturalmente la enseñanzatradicional fragmentada, no ligada a una práctica

significativa. Los alumnos estudian todo, aprendentodo (para el examen), pero después olvidan casitodo. Solo una enseñanza integrada puede dar mayorprofundidad y solidez a los conocimientos. En estalínea es que deben implementarse nuevasinvestigaciones.

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-- JTutoría de ABP

10) Que con el nuevo plan de 6 años se vaestudiar menos para la formación médica.

El nuevo plan se está ejecutando con 40semanas de duración en forma anual, a diferencia delanterior que solo se estudiaba 2 ciclos por año de 17semanas cada unoy por 7 años, por loque resulta queel nuevo plan innovado tiene mayor duracióncronológica en semanas. Pero no es solo eso, latendencia actual en la educación superior, es queestando los conocimientos al alcance de losestudiantes en los diferentes recursos informáticos ycon un proceso de autoaprendizaje, haciendoincidencia en la práctica, con una actividadeducacional orientada por el docente, se ha sugeridoy se está implementando la reducción de los estudiosde pre-grado y aumentando .OS de postgradomanteniendo una educación médica continua.

11) Que los egresados bajo este sistema novan aprobar los exámenes de residencia.

Con conocimientos más sólidos los egresadosde currículos innovados, pueden enfrentar cualquiertipo de evaluaciones para residencias de laespecialidad (aun cuando éstas sigan siendotradicionales). Solo para muestra basta un botón, el100% de los egresados de una universidad brasileracon currículo innovado, ingresaron a las residencias

en Brasil, superando a egresados de otras escuelasconcurrículo tradicional. Otra escuela de medicina deArgentina, que tiene 3 promociones de egresados concurrícula innovada, ha mostrado que la mayor partede sus egresados han ocupado las plazas deresidencia. Sin embargo, creemos que los procesosde selección para las residencias medicas tienen quevariar de modo significativo, superando exámenesmemorísticos que no permiten una adecuadaselección.

12) Que los alumnos ya no van a estudiaranatomía ni aprender con cadáveres.

Este es otro argumento con el que se pretendeasustar a los estudiantes. En un plan curricularinnovado ya no existen asignaturas, pero loscontenidosde estos (incluido anatomía), se llevan porvarios años en las unidades programadas para unaprendizaje integrado. Para ello, se utilizan loslaboratorios morfofuncionales integrados, queincluyen preparados anatómicos de cadáveres,piezas de órganos y sistemas, pero además se hanincorporado maniquíes electrónicos y programasmultimedias interactivos y una variedad de recursos,con loscuales se aprende ahora laanatomía en formaintegradaa laclínica.

13) Que ya no van aprender mas en loshospitales.

Las currículas tradicionales habían acentuadola formación clínica tardía en los hospitales, en lanueva currícula se han incorporado los servicios desalud periféricos y otros escenarios para aprendermedicina,donde tempranamente se relaciona con elpaciente para una práctica de comunicación ydesarrollo de habilidades semiológicas y clínicas. Elnuevo programa incluye rotaciones de las 4especialidadesbásicas en los hospitales y un año deinternado. Otras escuelas han implementado dosañosde internado priorizando una mayor práctica. De

manera que todos los niveles de salud, han sidoprevistos para laformación médica enel pre-grado.

14) Que solo van a aprender a ser solomédicos preventivos.

Una crítica que se le hace a la práctica médicaactual, es su carácter asistencial mas que preventiva.Esto es consecuencia también de una formaciónmédica más curativa, fragmentada y aislada. Laformación médica innovada trata de incidir en unmédico orientado a la atención del hombre sanomediante acciones de promoción, prevención yrehabilitación, en un modelo profesional de perfilamplio, una formación integral para accionesasistenciales, curativas, docentes, administrativas yde investigación.

15) Nadie garantiza que un cambio deautoridades pueda anular los cambioscurriculares.

Con un nuevo decano "va a desaparecer elABP", es el rumor que se corre. Los cambioscurriculares en nuestra facultad, empezaron hacemas de 3 años, con el anterior decano, con quien seinició todo un plan para el cambio y quien ha sidoparticipe de los talleres de ABP, Diplomado enEducación Médica, la visita a las facultades de Mariliay Londrina, en Brasil.

Las actividades y los cambios continuaron conlas autoridades, quienes vinieron después y debencontinuar con las que vendrán posteriormente, ya quees la tendencia hacia la que apuntan la mayoría de lasescuelas de medicina. De manera que autoridades,alumnos y docentes deben en el futuro, defender lacontinuidad de estos cambios y mejorarlos. Unretroceso histórico es inadmisible. Sería ir contra lacorriente hacia la que se conduce la nueva educaciónmédica, exigida por los organismos de salud yeducación.

16) Que van a aumentar las pensiones paragarantizar el proceso de cambio

"El próximo año van cobrar máspor elABP'. Esotro de los rumores que circulan por allí para infundirtemor y resistencia. Pero no es verdad, nuestrafacultad ha realizado y seguirá realizando inversionesimportantes para mejorar su desarrollo académico,cualquiera sea el plan de estudios, como se puedeverificar con la construcción ya acabada del nuevoPoliclínico Docente en San Luis, que empezó afuncionar en agosto. Las pensiones siguen siendouna de las más baratas de todas las escuelasprivadas de medicina del Perú. Nuestra universidad

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no tiene dueño, desde el punto de vista legal yorganizativo, no es una institución con fines de lucro.Los reajustes que la universidad en general o lasfacultades en particular, puedan programar en elfuturo, no tienen nada que ver con el ABP, sino consus necesidades de mejorar la calidad educativa.

17) Que esta metodología trata dediferenciar a los egn!sados entre "buenos ymalos", dependiendo de las currículas.

La mayor parte de los actuales médicos somosproducto de currículas tradicionales, que ha tenido ysigue teniendo sus méritos de haber logrado buenosegresados, sin embargo, los nuevos tiempos exigencambios radicales en la educación médica con el finde prepararlos para las necesidades y expectativasde la sociedad, responder a la explosión detecnología y conocimiento científico médico, inculcarcapacidad para aprendizaje continuo, asegurarentrenamiento en tecnología de la información yajustar la educación médica a las condicionescambiantes de los sistemas de salud. Eso solo selogra cambiando los paradigmas de una educaciónmédica, que tiene que ser superada, no para tener"mejores o peores" médicos, sino, distintos yadaptados a una época de cambio. En este mundo yen esta época, quien no cambia muere, y además elneoliberalismo ha acentuado tanta la competitividad,que se exige una mejor calidad del profesional, entodas las ramas de laciencia y la tecnología.

18) Que en el ABP sólo el alumno es el quese preocupa por su aprendizaje, mas no eldocente.

Efectivamente, esa es la impresión que setiene o que da cuando un tutor no manejaadecuadamente la metodología. El problema lleva aque los alumnos investiguen a veces con mayorprofundidad, que lo que el docente sobre el tema queestá endiscusión en la semana o en un periodo mayorde tiempo, si bien el docente puede no sernecesariamente un experto en el tema, debe manejaradecuadamente la sesión tutorial. Es de crucialimportancia evitar los excesos de protagonismo, quepueden llevar al estudiante al subjetivismo y alagnosticismo.

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19) Los horarios de las sesiones tutorialesson pocos, como para poder asimilaradecuadamente la información.

El conocimiento es tan amplio y cambiante, quenunca el tiempo parecerá suficiente para conocer oprofundizar todo sobre un tema, una unidad,asignatura o sobre cualquier aspecto de la medicina.

No debemos olvidar, que un problema volverá a serdiscutido tantas veces como sea necesario en eltranscurso de los años de formación profesional,además un médico no se forma en 5, 6 ó 7 años, sinodurante todo el transcurso de su vida profesional. Lasáreas verdes o libres, son imprescindibles para labúsqueda de información, investigación bibliográficay consultoría, que amplían y enriquecen elconocimiento. Los conocimientos van a aumentar enforma exponencial todos los años de manera que seráimposible fijarlos, discutirlos en los años del pre-grado, de allí la importancia de aprender a aprenderparatoda lavida.

20) Que todos los docentes deben sermédicos o especialistas en el tema.

En la formación médica de todas las escuelasde medicina, participan diversas profesiones quetienen que ver con la salud, mucho más en uncurrículo integrado. Cada uno contribuye desde suprofesión y desde su nivel a esta formación. En losciclos clínicos es donde más se acentúa laparticipación del médico, pero más que conocedor desu profesión, éste debe ser un experto en docencia yfundamentalmente en una nueva forma de enseñaza-aprendizaje, los docentes "dictadores de clase", ya notienen razón de ser a esta alturas de los avanceseducativos y de los conocimientos difundidos bajodistintas modalidades que la tecnología ofrece.

(*) Directorde Escuela- Facultad deMedicina

Universidad Privada San PedroChimbote Perú

haza una nueva ideafuerza que el cuerpo

,teína que le es

~:~esiste a. Quizás no seríaque una idea

o de más rápidoce la ciencia.

.. 1939)