ENCOPRESIS

INTRODUCCIÓN AL CONCEPTO

La encopresis es una de las alteraciones donde se aprecia mejor el equilibrio entre lo psíquico y lo fisiológico, sin olvidar lo orgánico, por lo que en muchas ocasiones se precisa para su intervención un equipo multidisciplinar. En general el término encopresis se utiliza para designar una pauta de defecación inadecuada, consistente en que el niño evacua su intestino en lugares socialmente inapropiados (déficit en el control de la evacuación intestinal)cuando ya tiene una edad suficiente para defecar en el sitio correcto (retrete) y no padece ninguna enfermedad orgánica que pueda explicarlo. Encontramos ciertas discrepancias entre la definición de este término en diferentes autores en relación a la edad de comienzo, el carácter voluntario o involuntario de la defecación A pesar de estas discrepancias se observan ciertos puntos de consenso: descartar la presencia de factores orgánicos como causa primaria del trastorno y el carácter involuntario del problema. En concreto, el DSM-IV-TR define encopresis como un trastorno de eliminación, cuya característica esencial consiste en la evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (por ejemplo, ropa o suelo) cuando el niño ha superado los 4 años de edad o un nivel de desarrollo equivalente y su frecuencia ha de ser de un episodio al mes como mínimo durante un período continuado de 3 meses. Como criterio de exclusión, se establece que la incontinencia no debe ser consecuencia de una enfermedad médica (diarrea crónica), ni ocasionada por la ingestión de alguna sustancia (laxantes). La prevalencia de la encopresis no es muy elevada, las publicaciones indican que oscila entre el 1,5 y el 5,7% (Levine, 1975) con mayor proporción de varones (2,3%) que en mujeres (0,7%). Las fluctuaciones observadas pueden atribuirse a la discrepancia en la definición de encopresis, a la edad y a la extracción de muestras. Encopresis y términos afines Las discrepancias quedan patentes en torno a este concepto por la amplia variedad de términos utilizados para describirlo. Alguno de ellos son:

• Ensuciamiento (“fecal soiling”): Filtrado o tránsito involuntario de heces líquidas o semisólidas en la ropa interior, normalmente ocasionado por el rebosamiento de heces almacenadas en el recto, reservando el término de encopresis para aquellos casos en que la deposiciones son de consistencia normal. (Clayden y Agnarsson 1991).

• Megacolon psicológico: o megacolon funcional se ha utilizado como sinónimo de encopresis retentiva, asociada con estreñimiento funcional y retención que puede llegar a provocar un ensanchamiento del colon que conlleva una alteración de su tono muscular, conocido como megacolon.

• Incontinencia fecal: Imposibilidad de reconocer cuando la ampolla rectal está llena, de discriminar el contenido fecal y de retener dicho contenido. La incontinencia haría referencia a que el sujeto no tiene control voluntario sobre la evacuación intestinal y sería el resultado de una anomalía, médica o psicológica, que interrumpiría el proceso fisiológico de la continencia.

• Encopresis funcional: Hace referencia a la presencia de ciertas alteraciones en cuya etiología no se pueden identificar causas orgánicas conocidas. Por tanto, encopresis no orgánica y encopresis funcional son términos equiparables. Esta connotación subraya la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial para la exclusión de otro tipo de alteraciones endocrinas o neurológicas.

Tipos de encopresis

Las diferentes clases se han organizado en función del inicio o curso del problema, adecuación del entrenamiento recibido en la infancia y la presencia o ausencia de estreñimiento. Las más comunes son:

• Encopresis primaria (continua) y secundaria (discontinua): En el primer caso el niño no ha mostrado un control intestinal adecuado desde que nació y en el segundo caso la encopresis viene precedida por un periodo de continencia de al menos un año. Estos términos fueron popularizados por Anthony (1957), autor que también mencionó que los niños con encopresis secundaria eran niños sobreprotegidos, inhibidos emocionalmente, con rasgos obsesivos, fuertes sentimientos de vergüenza, culpa o ansiedad. En cambio sugería que los niños con encopresis primaria eran niños desatendidos, regresivos, desinhibidos emocionalmente, sin sentimientos de vergüenza por la encopresis y procedentes generalmente de clases sociales menos favorecidas.

• Encopresis retentiva y no retentiva: La primera, se caracteriza por un ciclo de varios días de retención, una expulsión dolorosa y otro periodo de retención. A largo plazo, la retención rectal crónica ocasiona que la pared rectal se distienda y se desensibilice frente a la presión, con pérdida de la sensación de la necesidad de defecar y la aparición de un megacolon psicógeno. Las heces se acumulan e impactan y, finalmente, se defeca por rebosamiento. En este caso, el ensuciamiento se encuentra determinado en gran parte por alteraciones fisiológicas que provocan estreñimiento (tránsito intestinal más lento, dilatación del recto, pérdida de tono muscular y distensión rectal). En la segunda, no existe evidencia de estreñimiento, por lo que puede deberse a un entrenamiento inadecuado, a una reacción fisiológica ante el estrés ambiental o una forma de evidenciar conductas de oposición ante las normas establecidas. Entre el 80 % y el 90 % (Loening-Baucke, 1993) de los niños encopréticos padecen encopresis retentiva. Muchos de estos niños suelen defecar a diario, pero la evacuación es incompleta y suele manifestarse con dolores abdominales recurrentes.

• Encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento y encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento: Son las clasificaciones que realiza el DSM-IV (APA, 1994). En el segundo caso, los episodios de incontinencia son más irregulares y en los dos tipos pueden ser de origen primario o secundario.

Diagnóstico diferencial Es necesario descartar la presencia de cuadros orgánicos o la ingestión de ciertas sustancias que sean causa suficiente para explicar la incontinencia.

El ensuciamiento sin retención fecal (encopresis no retentiva) puede estar provocado, por ejemplo, por ciertos trastornos del tracto gastrointestinal, como la colitis ulcerosa (la enfermedad de Crohn), disrafismo espinal oculto, la intolerancia a la lactosa o la insuficiencia pancreática. En otras ocasiones la incontinencia es una secuela de lesiones posquirúrgicas ocasionadas en los músculos esfintéricos.

Prácticamente la totalidad de los niños con encopresis retentiva padecen estreñimiento de origen funcional. El estreñimiento de origen orgánico es poco frecuente y puede estar ocasionada por algún trastorno de tipo anatómico (localización anterior del ano, estenosis anal, ano imperforado, fístula anal); neurológico (enfermedad de Hirschsprung) –enfermedad que se caracteriza por la ausencia de células ganglionares del plexo mientérico en un determinado segmento del colon y como consecuencia no se producen los reflejos de la defecación-, mielomeningocele – la forma más grave de espina bífida-, parálisis cerebral, síndrome pseudoobstructivo –fallo progresivo de la motilidad intestinal que incluyen dolor abdominal intenso, estreñimiento grave con megacolon, vómitos, diarrea y distensión abdominal-, metabólico o endocrino (hipotiroidismo, acidosis renal, diabetes, hipercalcemia) o farmacológico (metilfenidato, fenitoína, imapramina, analgésicos con codeína, abuso de laxantes). Problemas asociados y rasgos clínicos de la encopresis A diferencia de la enuresis, es muy raro que la encopresis ocurra de forma aislada sin ir acompañada de otros problemas psicológicos, que pueden ser previos, secundarios o concomitantes. El DSM-IV (APA, 1994) señala que el niño encoprético puede sentirse avergonzado y evitar ciertas situaciones de interacción, la importancia de esta evitación social dependerá de la autoestima del niño, del comportamiento de los iguales y del rechazo o castigo empleado. Cuando la incontinencia es deliberada (situación muy poco frecuente) se pueden observar algunos rasgos del trastorno de negativista desafiante o del trastorno disocial. Conflictos familiares de interés clínico se han detectado en el 82% de las familias de niños encopréticos (Lamb y Homer 1993). El mayor impacto pues será el hecho de que el niño pueda sentirse ridiculizado, avergonzado y culpabilizado por una situación sobre la que tiene escaso o ningún control. Bellman (1966) indicaba que el perfil clínico de los encopréticos, es que son niños más propensos a exhibir reacciones de ansiedad, baja tolerancia a la frustración, menos asertivos, ante los contratiempos responden con agresividad y de un modo inmaduro e infantil, tienen menos contacto con sus padres, se muestran más pendientes de sus madres, se divierten menos en actividades comunes y les cuesta entablar relaciones con sus compañeros. FISIOLOGIA EN LOS MECANISMOS DE CONTINENCIA Y DEFECACIÓN Para comprender cuáles son los factores relacionados causalmente con la encopresis, es conveniente revisar los mecanismos fisiológicos que intervienen en la continencia y defecación. La defecación es el eslabón final de todo el proceso digestivo que se inicia con la ingestión de alimentos y continua por el tracto digestivo, pasando por la faringe, el esófago, intestino delgado y el intestino grueso que se divide

en tres partes: ciego, colon y recto; colon y recto son los mecanismos responsables de la defecación y la continencia.

Existen dos tipos fundamentales de movimientos en el tracto digestivo: los movimientos propulsores (impulsan los alimentos hacia delante –digestión-) y los movimientos de mezcla (se encarga de que los alimentos se mezclen adecuadamente). El movimiento propulsor por excelencia es el peristaltismo, que impulsa el bolo alimenticio en dirección anal y consiste en contracciones musculares involuntarias y rítmicas: los músculos se relajan por delante del alimento y se contraen por detrás para obligarlo a pasar al tramo siguiente.

Las principales funciones del colon son: absorber agua y los electrólitos del quimo, formar heces y almacenarlas hasta su expulsión (Smith, 1995). Éste consiste en contracciones circulares, que son las que originan las dilataciones del colon (haustras), favorecen el proceso de reabsorción del agua y son responsables de que las heces queden como una masa convenientemente triturada. El colon se extiende desde la válvula ileocecal (evita el reflujo del contenido fecal hacia el intestino delgado) hasta la tercera vértebra sacra, donde se une al recto. El recto es la porción terminal del intestino grueso y se extiende desde el colon sigmoideo, a nivel de la tercera vértebra sacra hasta el ano, situándose en la parte posterior e izquierda de la pelvis. En su trayecto pueden distinguirse dos partes: el recto pélvico y el recto perineal o canal anal. El esfínter anal interno tiene su funcionamiento fuera del control voluntario y se encuentra regulado por el Sistema Nervioso Autónomo (SNA), vías simpáticas y parasimpáticos. Este conjunto muscular permanece fuertemente contraído en estado de reposo, asegurando el tono que mantiene cerrado el conducto anal. Por el contrario, el esfínter externo está formado por un músculo tubular de fibras estriadas, sometido a control voluntario. Las heces se almacenan en el colon sigmoideo hasta que se vacían en el recto. Al menos dos factores contribuyen a mantener la continencia basal: la distribución anatómica de la parte terminal del intestino (ángulo anorectal) grueso y la contracción tónica del músculo puborectal y de los esfínteres anales. Dichas condiciones anatómicas interviene para evitar el flujo fecal cuando la presión intraabdominal se eleva súbitamente, como sucede con los estornudos, la risa o cambios posturales bruscos. El llenado del recto se debe al vaciamiento del colon sigmoideo, producido por contracciones de masa. Cuando cierta cantidad de heces o aire entra en el recto y se llena, se reciben señales aferentes para aumentar el peristaltismo del colon, sigma y recto y forzar así que sus paredes se distiendan y de esta manera desplazar el material fecal hacia el canal anal. Cuando las ondas peristálticas se aproximan a esta parte, se origina un reflejo intrínseco que inhibe la contracción tónica del esfínter interno, que se relaja, la presión del canal anal disminuye y las heces pueden descender. No obstante este reflejo intrínseco es sumamente débil y para que resulte eficaz, debe ser reforzado por la acción del sistema nervioso parasimpático. Hay que recordar que este reflejo no se produce en los sujetos afectados por la enfermedad de Hirschsprung, debido a la ausencia congénita de células nerviosas en algunos segmentos del colon, lo que provoca estreñimiento y obstrucción intestinal. Ante la distensión rectal, el sujeto experimenta una sensación de plenitud que se acompaña del deseo de defecar. La contracción del esfínter externo ante la distensión del recto no es un reacción refleja como la relajación del esfínter interno, sino una respuesta

voluntaria que se aprende en el transcurso del segundo año de vida, ligado al desarrollo neuromuscular y al entrenamiento del niño en hábitos de eliminación; con el tiempo y la práctica el sujeto llega a contraer el esfínter de forma automática cuando el recto se distiende, sin darse cuenta de que está realizando un esfuerzo muscular. Por tanto, el mantenimiento de la continencia requiere la integridad de los siguientes mecanismos (Wald y Handen, 1987):

- Capacidad para recibir la distensión rectal y distinguir la naturaleza del contenido fecal: sensibilidad anorectal.

- Capacidad del recto para almacenar heces, a través del mecanismo de acomodación y adaptación al bolo fecal: función de depósito.

- Contracción voluntaria del esfínter externo en los movimientos apropiados: habilidad de contracción.

- Motivación para ejecutar las respuestas adecuadas y permanecer continente. La mayoría de los individuos con incontinencia fecal muestran anomalías

en algunos de estos mecanismos.

En los bebés la defecación es un proceso totalmente automático, la presencia de heces en el recto provoca contracciones propulsivas y la relajación de los esfínteres, lo que determina una expulsión refleja del contenido fecal. A modo de resumen, el proceso fisiológico que conduce a la defecación es (Clayden, 1991):

- Llenado del recto y distensión de sus paredes (respuesta a la contracción del recto). Percepción del deseo de defecar.

- Descenso del suelo pélvico, relajación del músculo puborectal y enderezamiento del anorecto.

- Relajación del esfínter interno y acortamiento del canal anal. - Descenso y contacto de las heces con los receptores sensoriales del

canal. - Contracción transitoria del esfínter externo con aumento de presión en el

canal anal. Completa inhibición (relajación) del esfínter interno. - Aumento de la presión intraabdominal para la contracción voluntaria de

los músculo torácicos abdominales (maniobra de Valsava). - Relajación voluntaria del esfínter externo. - Expulsión de las heces.

FACTORES ETIOLÓGICOS

Explicación multicausal Como en la mayor parte de los trastornos infantiles, resulta muy complicado identificar con claridad la etiología primaria de la encopresis. La intervención de diferentes factores conlleva a una explicación multicausal sobre su origen y mantenimiento. Entres éstos, se ha n considerado los factores fisiológicos asociados al ciclo de estreñimiento-ensuciamiento; anomalías dietéticas; problemas de desarrollo; factores de predisposición; factores de aprendizaje relacionados con la inadecuación del entrenamiento intestinal, con hábitos defecatorios inapropiados o con el temor a defecar; experiencias o sucesos estresantes; etc. Este aspecto conlleva la necesidad de un estudio individualizado para cada niño sin consideraciones etiológicas predeterminadas, así como realizar un análisis funcional, ya que los factores

que están manteniendo el problema pueden ser diferentes de las circunstancias que lo están provocando.

Las conductas requisito para una buena respuesta intestinal serían: discriminar las señales corporales que conducen a la defecación, retener las heces y encontrar el lugar adecuado para defecar, saber desvestirse para evacuar, sentarse en el orinal o retrete y adoptar las postura más apropiada, contraer los músculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsión de las heces y conductas de higiene. Se supone que la encopresis se produce cuando ésta cadena se interrumpe en algún eslabón. En este sentido, se sugiere que la encopresis funcional primaria no retentiva se debe a que el niño no ha adquirido todas las habilidades requisito que facilitan la integración de los reflejos defecatorios o a que los hábitos de higiene no han sido correctamente reforzados. En contraposición, la encopresis funcional primaria retentiva se suele explicar basándose en los principios del aprendizaje de evitación. El niño aprende a retener las heces por reforzamiento negativo, para eludir la ocurrencia de ciertos eventos aversivos relacionados con el dolor, el miedo o la ansiedad. Una vez aprendida esta pauta de respuesta, puede convertirse en habitual; ante la necesidad de defecar, el niño contrae automáticamente los músculos del suelo pélvico sin ser realmente consciente de que lo hace. Se supone que ésta y otros factores, como la presencia de acontecimientos estresantes, contribuyen al desarrollo de la encopresis secundaria. Se ha sugerido también que la conducta de ensuciarse puede estar mantenida por un proceso de reforzamiento positivo que opera a través de la atención paterna. El ciclo estreñimiento-ensuciamiento La presencia de estreñimiento contribuye de modo importante a la encopresis, por lo que un estreñimiento prolongado en el tiempo incrementa significativamente el riesgo de encopresis. El estreñimiento sería la dificultad o la demora en el tránsito de las heces en algún tramo de su recorrido (Clayden y Agnarsson, 1991) y sigue los siguientes criterios: menos de tres deposiciones por semana; defecaciones dolorosas; presencia de heces duras, expulsión periódica de gran cantidad de heces (una vez cada 7-30 días); masa fecal palpable en recto o abdomen y cualquier otro indicio que revele retención intestinal. Según señala Wald (1989) en la mayoría de los pacientes con estreñimiento funcional se observa: una alteración subyacente de la motilidad o de la absorción intestinal en el colon; anomalías en el funcionamiento del anorecto o del proceso defecatorio; una percepción distorsionada de los hábitos intestinales o un problema de comportamiento subyacente. Schaefer (1979) describe tres formas de estreñimiento funcional:

- Estreñimiento rectal: cuando el niño no obedece al deseo de defecar e inhibe voluntariamente la defecación, o bien porque está inmerso en otras actividades más atractivas, como el juego, o también porque trata de evitar la presencia de ciertos sucesos aversivos asociados con el acto de defecar. Con la resistencia a la evacuación el recto se acomodad a la presión existente y el deseo de defecar disminuye, progresivamente se acostumbra a tolerar una presión elevada de materias fecales y las heces se vuelven duras, secas y difíciles de pasar.

- Estreñimiento atónico: ocurre a consecuencia de que la musculatura del colon ha perdido parte de su capacidad para mover las heces hacia el

recto. Esto parece ocasionado por abusar de laxantes y enemas que, paradójicamente, pueden generar estreñimiento, ya que la motilidad intestinal se suscita durante demasiado tiempo por estímulos artificiales.

- Estreñimiento espástico: suele estar provocado por factores emocionales, como el estrés prolongado. Se acompaña de dolor abdominal, ocasionado por espasmos musculares del colon.

Los trastornos funcionales del anorecto consisten principalmente en una

disfunción de los músculos estriados del suelo pélvico. La debilidad de estos músculos o un tono contráctil disminuido contribuye a la incontinencia, mientras que un tono excesivo o la dificultad para relajarlos voluntariamente contribuye al estreñimiento (contracción paradójica) y secundariamente a la incontinencia. Como resultado de la retención crónica el recto se dilata y la información sensorial se deteriora. El niño no es capaz de percibir la llegada de nuevas heces al recto y el deseo de defecar disminuye al igual que la sensibilidad discriminativa también.

Se ha puesto mucho énfasis en el papel que juega el dolor en la adquisición de la respuesta de escape-evitación a la hora de defecar. Se supone que el niño ha aprendido a contraer su esfínter para impedir (evitación) o poner fin (escape) al dolor experimentado.

Los factores más comunes que guardan una relación causal con el estreñimiento son: una dieta pobre en fibra; abuso de dieta blanda, centrada en productos lácteos y quesos que reducen la motilidad del colon; insuficiente ingestión de líquidos; realizar ciertos ejercicios físicos aumenta la pérdida de líquido a través de la sudoración; pautas retentivas, provocadas por diversas situaciones estimulares (juego, baños de la escuela, vergüenza, dolor, etc); retención secundaria a la ingestión de ciertos fármacos (analgésicos o antipiréticos) y el estado emocional del niño. La causa más frecuente de estreñimiento en los bebés está relacionada con la dieta. Otros problemas en bebés son la irritación de la piel perianal o la presencia de fisuras superficiales que suelen dar lugar a deposiciones dolorosas. Entrenamiento defectuoso y encopresis

Algunas prácticas parentales utilizadas en el proceso de entrenamiento pueden repercutir en el aprendizaje del control intestinal. Una enseñanza excesivamente rígida, coercitiva o iniciada a una edad inapropiada puede ocasionar experiencias desagradables que el niño puede tratar de evitar, oponiéndose al entrenamiento y aprendiendo pautas retentivas inadecuadas que pueden ocasionar estreñimiento. Por el contrario, un entrenamiento demasiado permisivo o inconsistente impide la discriminación y la integración de los reflejos fisiológicos, retrasando el aprendizaje. La ausencia de una rutina cotidiana para defecar tiene mucho que ver con los problemas retentivos y la encopresis.

Los padres tienden a levantar a sus hijos con el tiempo justo para arreglarse y salir de casa o presionan al niño para que se vista y desayune rápidamente. Estas circunstancia no son las más apropiadas para establecer una pauta regular de defecación, ya que el momento idóneo para entrenar el intestino es precisamente después de desayunar que es cuando el reflejo gastrocólico es más intenso.

Sucesos estresantes

Existe relación entre ciertos estados emocionales y las funciones de eliminación. Los estados de ansiedad, el estrés situacional o la presencia de depresión, por ejemplo, provocan alteraciones en el funcionamiento intestinal y vesical. El intestino grueso es uno de los órganos del cuerpo más sensibles a la tensión nerviosa. Un estado de tensión prolongada puede dar lugar a un colon espástico (contracción constante de la musculatura del colon –espasmos-), generando estreñimiento y posteriores episodios de diarrea. Acontecimientos como la escolarización, el nacimiento de un hermano y el divorcio o la separación de los padres parecen precipitar el inicio de la encopresis en cerca de del 70% de los casos (Bellman, 1966). De todos modos, esta asociación no debería interpretarse una relación de causalidad entre ambos hechos. Factores de riesgo y etapas evolutivas (Levine)

Levine (1982) analiza tres períodos evolutivos que considera críticos en la génesis de la encopresis:

- Primer estadio, experiencia temprana y predisposición (0-2 años): estreñimiento simple, inercia cólica, problemas congénitos anorrectales, reacción excesiva de los padres (enemas, supositorios, etc.), intervenciones médicas coercitiva o invasivas.

- Segundo estadio, entrenamiento y autonomía (2-5 años): estrés psicosocial durante el entrenamiento, entrenamiento excesivamente indulgente o coercitivo, miedos idiosincrásicos relativos al inodoro, defecaciones difíciles o dolorosas.

- Tercer estadio, funcionamiento extramural (escolarización): evitación de los baños escolares, gastroenteritis aguda o duradera, déficit de atención con inconsistencia en las tareas, intolerancia alimenticia, estilo de vida agitado y estrés psicosocial.

ADQUISICIÓN DEL CONTROL INTESTINAL (ASPECTOS EVOLUTIVOS) En la adquisición del control de esfínteres interviene tanto el desarrollo neuromuscular como el entrenamiento en hábitos de eliminación. La secuencia evolutiva normal se inicia con el control intestinal durante la noche, seguido del control diurno; casi de inmediato surge el control diurno de orina y cierto tiempo más tarde el control nocturno. Hasta aproximadamente los 12 meses el niño no ejerce ningún control sobre el esfínter externo o los músculos pélvicos, de modo, que la defecación ocurre de forma refleja en cuanto se relaja el esfínter interno. Los recién nacidos experimentan el reflejo gastrocólico prácticamente después de cada toma de alimento, lo que provoca varias deposiciones diarias con heces de escasa consistencia. Durante la primera semana de vida los bebés suelen defecar una media de 4-7 veces al día, dependiendo del número de tomas. A medida que crecen, la frecuencia disminuye paulatinamente y las heces se vuelven más estructuradas. A los 12 meses la norma es una o dos defecaciones diarias (Weaver y y Steiner, 1984). La dieta juega un papel importante respecto a la frecuencia y consistencia de las heces. Se ha observado que los niños alimentados con leche materna tienden a tener deposiciones más sueltas y frecuentes que los alimentados con leche artificial

(Gabel, 1981). La incorporación de alimentos sólidos en el régimen alimentario alrededor de los 5-7 meses, contribuye a incrementar el tiempo de tránsito intestinal, reduciendo el número de defecaciones y mejorando su estructura. No cabe duda de que la emergencia de pautas regulares de defecación, alrededor del año, coincide en buena medida con el hecho de que la alimentación infantil se va ajustando a un horario predominantemente diurno, por lo que los movimientos intestinales nocturnos se vuelven menos frecuentes y la posibilidad de que el niño permanezca limpio durante la noche se incrementa. Gradualmente comienza a ser consciente de los estímulos rectales que señalan la necesidad de defecar. El inicio de la marcha marca un nuevo avance en su desarrollo neuromuscular, ya que puede controlar voluntariamente la musculatura estriada, de manera que empieza a ser capaz de contraer el esfínter externo y los músculos del suelo pélvico, lo que le permite retener las heces y posponer la defecación. Alrededor de los 18 meses la mayoría de los niños posee ya estas habilidades. Este seria el momento adecuado para empezar el entrenamiento diurno de hábitos sociales de eliminación. No obstante, es preciso tener en cuenta un período de control parcial antes de que el niño adquiera el control (Gabel, 1981). Según el país de referencia, se observa una gran variabilidad en la edad en que los padres comienzan a entrenar a sus hijos en los hábitos sociales de eliminación. Debido a esta diversidad, parece más útil determinar cuáles son las condiciones adecuadas para comenzar con éxito el entrenamiento. Se conoce que los centros corticales que regulan las funciones de eliminación no comienzan antes de los 6 meses, por lo que tratar de enseñar al niño a controlar voluntariamente la defecación antes de esa edad sería una tarea inútil. Acorde con las pautas evolutivas, se considera que el niño está preparado cuando ocurren los siguientes requisitos básicos: las deposiciones siguen un curso relativamente regular, el pequeño permanece continente durante la noche y es capaz de controlar voluntariamente los músculos del esfínter externo. Para que el niño coopere con el proceso educativo es preciso atender también a los criterios que hacen referencia a poder sentarse con firmeza y seguridad en el orinal, ser capaz de retener heces hasta llegar al recipiente, poder comunicar de algún modo la necesidad de defecar y poseer cierta comprensión verbal para seguir instrucciones (Rapoff, 1992). Aunque existen diferencias individuales, el pensamiento más generalizado es que alrededor de los 18-24 meses, la mayoría de los niños reúne éstos requisitos. Se ha comprobado que cuando los padres inician el proceso a una edad demasiado temprana (antes de los 6 meses), el tiempo invertido es el doble que cuando lo inician más tarde (20-24 meses). De modo que no por empezar antes se concluye más pronto, sino que incluso puede ser contraproducente. La actitud parental es fundamental para el entrenamiento; la paciencia y una buena disposición emocional son dos aspectos claves. Es necesario promover una rutina regular. El reflejo gastrocólico y los movimientos de masa son más intensos después de desayunar, por lo que éste es el momento propicio para establecer una pauta de defecación saludable. El tiempo que debe permanecer sentado no debería exceder los 10-15 minutos. Una duración mayor no garantiza la defecación y, sin embargo, puede provocar malestar y aburrimiento, es mejor intentarlo nuevamente después de la próxima comida o esperar al día siguiente. Es aconsejable buscar un adaptador apropiado al

tamaño del niño y procurar que esté entretenido y tranquilo, por ejemplo, mirando un cuento con la madre. Permanecer con el niño mientras se realiza el entrenamiento es fundamental. La atención y el reforzamiento social es primordial, una sonrisa, un abrazo, unas palabras de halago… y además garantizan su mantenimiento, hasta conseguir el grado de autonomía requerido. La regularidad ayuda a esta autonomía aunque no es aconsejable ser extremadamente rígido o imperativo a la hora de enseñar estas pautas. La primera semana del entrenamiento se dedica a que el niño se familiarice con la presencia del orinal y con el hecho de permanecer sentado. Con ello, se pretende establecer una rutina diaria. Durante este período el niño permanece sentado totalmente vestido. Para instaurar el hábito de sentarse, unos de los padres puede sentarse a su lado y leerle un cuento. Durante la segunda semana, se recomienda que se siente en el un momento determinado (se recomienda después del desayuno), pero ya sin pañales ni pantalones. Los primeros días no se le presiona para que haga caca dentro del orinal se pretende simplemente que permanezca sentado con tranquilidad, evitando así posibles temores. Cuando ya se ha establecido la rutina de sentarse en el orinal una vez por día, se aprovecha una situación en la que se haya manchado para sentarle alguna vez. Durante la siguiente fase se coloca la “silla-orinal” en el lugar donde el niño suele jugar, animándole y preguntándole no de modo excesivo si desea hacer pis o caca, con el propósito de que aprenda a reconocer sus necesidades fisiológicas. Esta etapa tiene como finalidad promover la autonomía (quitarse la ropa y sentarse en el orinal cuando sea preciso). Conseguir que el niño adquiera pautas regulares de defecación evitará muchos problemas gastrointestinales en el futuro.

PROCESO DE EVALUACIÓN

El proceso de evaluación está destinado a obtener toda la información que permita clarificar el tipo de encopresis e identificar los factores relacionados con el origen y mantenimiento del problema. Evaluación médica

El principal objetivo es descartar la existencia de cuadros orgánicos que puedan ser responsables de la incontinencia. Desechadas causas como anomalías anatómicas, neurológicas, endocrinas, metabólicas… la exploración médica también permite valorar el grado de retención fecal y las disfunciones fisiológicas asociadas con la presencia de estreñimiento funcional. En general, el protocolo de evaluación sigue una secuencia de decisión: - Historia médica: indagar sobre los hábitos de defecación (frecuencia, tamaño, estructura), sintomatología de estreñimiento, problemas urinarios, hábitos dietéticos, intolerancia a ciertos alimentos, ingestión de fármacos y presencia de otros síntomas indicativos de una posible organicidad, tales como la existencia de vómitos, distensión y dolor abdominal. - Exploración física: para detectar la presencia de fisuras o excoriaciones que contribuyen al ensuciamiento indirectamente y proporcionar información sobre el tono del esfínter interno, la fuerza del músculo puborectal y la fuerza del esfínter externo. Incluye la exploración abdominal, inspección perianal y tacto anorectal.

- Análisis de sangre específicos y cultivos de orina: alteraciones metabólicas y endocrinas e infecciones del tracto urinario. - Estudios radiológicos: reservadas para casos de estreñimiento grave y duradero y para cuando existe alguna sospecha de lesiones orgánicas o cuando el diagnóstico está dudoso. Los método utilizados son la radiografía abdominal (ofrece información sobre el grado y extensión de la retención y detecta anomalías en la parte baja de la columna vertebral); enema de bario (radiografía de contraste que permite observar todo el colon, muy eficaz para evaluar la enfermedad de Hirschsprung y detectar pólipos o tumores); marcadores radiopacos (determinan el tiempo de duración del tránsito intestinal); proctografía (explora la morfología anal, de la ampolla rectal y del conducto anal en reposo, empuje y retención). - Manometría anorectal: su práctica debería restringirse para la presencia de estreñimiento grave, indicios de lesiones neuromusculares obtenidas a partir de la historia clínica o la exploración física y fracaso del tratamiento médico convencional. Se pueden obtener los parámetros del umbral de sensación rectal, la acomodación o distensibilidad rectal, las respuestas de los esfínteres ante distensión, la fuerza de contracción del esfínter externo y la presión abdominal (umbral del reflejo anorectal inhibidor). - Electromiografía: permite obtener una medida más pura de la fuerza de contracción del esfínter. - Biopsia rectal: Estudia la composición química y estructura anatómica de los tejidos. Se considera el método definitivo para diagnosticar la enfermedad de Hirschsprung. Se realiza a través estudios histológicos o histoquímicas. Evaluación conductual Centra su atención en averiguar si se han aprendido buenos hábitos de defecación e higiene y en determinar las condiciones sociales, ambientales y personales que pueden estar interfiriendo con el aprendizaje. El objetivo de la evaluación conductual reside en averiguar si se han adquirido buenos hábitos de higiene y defecación y en determinar los factores ambientales, sociales y personales que puedan estar repercutiendo con la génesis y el mantenimiento del problema a fin de establecer relaciones funcionales entre éstos. Para conseguir esta información se utilizará la entrevista, los registros de observación y las escalas de conducta.

- Entrevista clínica: A través de ésta se busca crear un clima emocional positivo, obtener información relevante, motivar a las partes a participar activamente en el proceso y propiciar expectativas favorables para el cambio. Lo ideal es entrevistar por separado a padres y niños. La entrevista con el niño es especialmente delicada por el tema que ese aborda y también por la resistencia de los niños a hablar sobre un problema que les genera vergüenza y que desean ocultar.

El primer objetivo del terapeuta consiste en determinar si se trata de encopresis primaria-secundaria y retentiva-no retentiva, ya que las variables a tener en cuenta en la entrevista cambian en función de este dato. Cuando se diagnostica una encopresis primaria, es conveniente explorar con detalle cuales son las deficiencias existentes en los hábitos de higiene y defecación, a

fin de conocer que conductas requisito el niño es capaz de hacer. Es conveniente revisar el proceso evolutivo en otras áreas de desarrollo (caminar, lenguaje, etc.) también es importante preguntar sobre el método que se ha utilizado para entrenar al niño y sobre las dificultades que se han encontrado en la enseñanza. Esta información puede implicarnos la existencia de patrones de conducta paternos inadecuados, como presionar al niño, sin tener en cuenta las variables fisiológicas, o emplear métodos de castigo.

Si se trata de encopresis secundaria, la entrevista se centra en las condiciones personales, familiares y ambientales, asociadas con el inicio de la encopresis (nacimiento de un hermano, comienzo de escolaridad, separación de los padres, etc.) y con su mantenimiento actual. Se ha de tener en cuenta que las circunstancias que mantienen el problema pueden ser diferentes de las que lo provocaron.

Por otro lado, en función de la presencia o la de ausencia estreñimiento, determinaremos si se trata de encopresis retentiva o no retentiva. Para decidir el tipo de encopresis se puede preguntar acerca de la frecuencia de las defecaciones, dificultad para expulsar y malestar asociado. Es necesario explorar los hábitos alimenticios, dada la relación existente entre dieta, ejercicio físico y funcionamiento intestinal.

Una vez identificado el tipo de encopresis concretaremos el problema prestando atención a los siguientes parámetros conductuales: frecuencia de los episodios encopréticos, episodios diurnos o nocturnos, donde ocurren estos episodios, consistencia, cantidad y tamaño de las heces, si defeca en lugares poco convencionales, conciencia del ensuciamiento y duración del problema. Los episodios nocturnos son poco frecuentes en la encopresis funcional, ya que cuando aparecen sugieren la presencia de patología orgánica y tienen peor pronóstico que los diurnos. Es importante a su vez conocer si existen circunstancias particulares que modifican los aspectos anteriores (si los episodios se incrementan ante situaciones estresantes mientras que disminuyen en los periodos estivales o cuando el niño está fuera de casa una temporada). Para finalizar, es importante preguntar sobre las consecuencias sociales del problema, para averiguar si guardan una relación funcional con su mantenimiento, ya que muchos padres emplean las riñas y el castigo de modo frecuente, sin darse cuenta de que esta actitud tiene poco efecto.

Las preguntas que integran los hábitos de higiene pretenden evaluar los recursos personales y ambientales disponibles para el aprendizaje. Hemos de conocer cuáles son las pautas actuales del niño en el uso del baño (si lo utiliza espontáneamente, si lo evita, si permanece poco tiempo sentado), si tiene unos hábitos de limpieza adecuados para limpiarse, si es autónomo en sus hábitos de higiene, etc. Así mismo también es importante indagar sobre las condiciones ambientales que favorecen o perturban el acceso al lavabo (baños en casa, número de personas, facilidad para acceder al lavabo en la escuela) y sobre las costumbres matinales de la familia (si levantan al niño con tiempo suficiente para poder responder a sus necesidades).

Es frecuente que la encopresis vaya relacionada con otros problemas del comportamiento. Independientemente de que sea difícil establecer una relación causa-efecto, es posible que la existencia de otros problemas agraven los síntomas encopréticos.

Otro aspecto a considerar es el modo de afrontamiento del problema, es decir, el impacto personal, familiar y escolar que tiene. Es frecuente encontrar un ambiente familiar conflictivo, donde las relaciones afectivas están deterioradas. Es conveniente averiguar cómo los padres perciben el problema, que han hecho para tratar de solucionarlo, el grado de concordancia entre ellos y cuáles son sus sentimientos hacia el niño, ya que el deterioro de la relación padres-niños puede llegar a producirse. Es necesario determinar cómo se comporta el niño cuando se ensucia (esconde la ropa sucia, se muestra indiferente, coopera, etc.). Hay que preguntar también, por el impacto de la encopresis en el colegio.

Obtener información sobre los tratamientos anteriores y tratar de averiguar porque han fracasado puede ser de gran ayuda, ya que permite diseñar un plan de tratamiento en el que se eviten técnicas que han sido ineficaces. Hay que tener en cuenta que la prescripción de laxantes o enemas rectales, así como otras pruebas médicas desagradables pueden haber contribuido a la resistencia para cooperar con el tratamiento. Por último, hay que explorar el grado de motivación de padres e hijos e identificar los posibles reforzadores positivos que se podrían modificar para promover las conductas objetivo.

- Registros de observación: Se han de obtener datos objetivos sobre las pautas de defecación actuales a fin de establecer una línea base. Es la única forma de conseguir un criterio que permite interpretar y comparar los efectos del tratamiento sobre las conductas objetivo. Los registro conductuales deberían recoger información sobre los episodios encopréticos y sobre los intentos de defecación apropiados. Un registro de observación prototipo recogerá los siguientes parámetros: frecuencia de deposiciones apropiadas e inadecuadas, consistencia y tamaño de las heces, cuando y donde tienen lugar, presencia o ausencia de sensaciones de distensión rectal, molestias al defecar y las consecuencias sociales subsiguientes. El tiempo requerido para obtener observaciones estables no debería ser inferior a dos semanas.

- Ocasionalmente el terapeuta puede utilizar otros métodos de evaluación, como por ejemplo las escalas de conducta para evaluar de un modo más preciso los problemas concurrentes con la encopresis. La escala preferida por los investigadores es la CBCL (Chair Behaivour Check List) de Achenbach. No se han elaborado cuestionarios específicos sobre encopresis, a excepciones de EES (Encopresis Evaluation Sistem) desarrollado por Levine y Barr (1980) para los padres. El EES se divide en dos secciones: historia de encopresis y conductas asociadas. La primer permite tener una descripción completa sobre el origen y curso del problema y la segunda explora las siguientes áreas conductuales: actividad-atención (describe rasgos de hiperactividad y déficit de atención), antisocial-agresiva, afectivo-dependiente (ansiedad, depresión y dependencia), somatización y aislamiento social.

El punto siguiente a la entrevista, los registros de observación y las escalas de conducta consistirá en valorar que técnicas concretas se van a utilizar para conseguir los objetivos y como se llevaran a cabo y quien se encargará de ellos en su puesta en práctica en casa. Por otra parte, no hay que

olvidar que el proceso de evaluación no finaliza con la información de los datos, sino que ha de continuar durante la fase de seguimiento y tratamiento, centrándose en las conductas objetivo que se han registrado en la línea base.

TRATAMIENTO DE LA ENCOPRESIS FUNCIONAL

La tendencia más extendida para tratar la encopresis funcional consiste en utilizar programas de tratamiento en los que se combinan técnicas conductuales y procedimientos médicos. Debido a la particularidad del trastorno, el niño encoprético puede tender a aislarse y a tener una baja autoestima. Por tanto, el primer paso debe dirigirse a reducir la tensión familiar y a crear un ambiente no punitivo (tranquilizarlo, desculpabilizarlo y desmitificar el trastorno). El tratamiento médico estándar incluye el uso combinado de laxantes y enemas, modificaciones dietéticas e ingestión de líquidos, a los que se añade el seguir una rutina regular para defecar.

Laxantes y enemas: el tratamiento médico se desarrolla en la fase inicial de “desimpactación o limpieza fecal” y una “fase de mantenimiento”. El objetivo de la primera es conseguir una plena evacuación de las heces retenidas, a fin de que el recto comience a recuperar su tono muscular y su tamaño. Normalmente, la desimpactación se realiza por vía rectal, mediante la administración de enemas. Sólo cuando éstos no resultan eficaces se recurre a los laxantes orales, hasta conseguir la limpieza fecal. La duración de esta fase y la cantidad de enemas o laxantes depende del grado de retención, pero normalmente no suele exceder las dos semanas. La fase de mantenimiento comienza una vez vaciado el colon, durante la cual se recomienda la ingesta diaria de laxantes para promover una evacuación intestinal regular y prevenir la reacumulación fecal. Su duración oscila entre los 3 y los 6 meses. La mayoría de los médicos proporcionan también ciertas pautas dietéticas. A diferencia de los laxantes, cuyos efectos se observan unas cuantas horas después de haberlos ingerido, los enemas estimulan la defecación casi de forma inmediata. Schaefer (1979) distingue entre los enemas de “limpieza” (vacían el recto y el colon descendente) y los enemas lubricantes. Entre los primeros, destacan los enemas fosfatados (hipertónicos) por su gran eficacia. También pueden utilizarse enemas salinos normales (isotónicos), aunque resultan menos eficaces que los primeros y es preciso utilizar un mayor volumen de esta solución. Para uso pediátrico se recomiendan los micro enemas (Micralax) de efecto rápido y eficaz. Los supositorios de glicerina poseen los mismos efectos que los enemas y son más sencillos de administrar, pero tienen un éxito restringido. En cuanto al uso de laxantes o enemas, existen opiniones diferentes. Los defensores de los enemas argumentan que son más inofensivos para el organismo que los laxantes orales, dado que no afectan al proceso digestivo, su acción es más rápida y permiten que el niño discrimine mejor las señales de distensión que preceden a la defecación. En contraste, sus detractores consideran que el malestar físico (irritación anal, prurito, escozor…) y el coste psicológico que causan en el niño superan a los beneficios, ya que los niños, son poco proclives a admitir sumisamente la manipulación e invasión anal que implica el uso de estos fármacos y puede ser para ellos una situación aversiva.

Con todo, la tendencia más extendida en el ámbito médico consiste en restringir el uso de enemas a la fase de limpieza fecal y sólo se recomiendan cuando los laxantes orales fracasan en promover una defecación diaria. Por otro lado, una dieta rica en fibra contribuye a regular el tiempo de tránsito intestinal y mejora la calidad de las heces, al aumentar su contenido en agua. Se recomienda a los padres modificar los hábitos de alimentación, mediante dos indicaciones fundamentales como son el incrementar el consumo de fibra y aumentar la ingestión de agua. Schaefer (1979) comenta que algunos médicos aconsejan tomar un vaso de agua caliente con unas gotas de zumo de limón al levantarse para estimular el reflejo gastrocólico. El tratamiento farmacológico no ha jugado un papel relevante en la encopresis. Hay muy pocos casos de niños encopréticos que hayan respondido a la imipramina o a la amitriptilina, normalmente referido a la encopresis no retentiva. El protocolo de Levine (1982) para el tratamiento de la encopresis incluye diferentes procedimientos según la fase del tratamiento en la que nos encontremos: - Fase de orientación Inicial: Educación y desmitificación del problema, eliminar la culpa y explicar el pan terapéutico. Incluye el uso de dibujos, análisis del funcionamiento del colon, ver y comentar radiografías. - Fase de desimpactación ambulatoria: Enemas salinos normales (750ml) 3-7 días, supositorios de bisacodilo (3-7 días) y usar el baño durante 15 minutos, después de cada comida. - Fase de desimpactación en el hogar: Retención moderada severa, 3-4 ciclos, donde el primer día se usan enemas hipofosfatazos, el segundo día supositorios de bisacodilo (dos veces) y tercer día una tableta de bisacodilo (1-2 semanas). Es necesario ajustar la dosis y la frecuencia si el niño experimenta excesivo malestar. - Fase de mantenimiento: Sentarse en el váter dos veces al día, a la misma hora, durante 10 minutos; utilizar aceite mineral dos veces al día (4-6 meses); vitaminas (dos veces al día) entre las tomas de aceite mineral; dieta con fibra y en casos más graves añadir sen a diario (2-3 semanas) y en días alternos (durante 1 mes). Para estas técnicas un reloj puede ser útil y se puede emplear un registro con estrellas, por sentarse, con los menores de 8 años. También se puede echar el aceite mineral a zumos o refrescos y promover la lectura en el baño. Las vitaminas son para suplir su posible pérdida por la ingestión del aceite y la fibra debe ser utilizada sin coerción. - Fase de seguimiento: Visitas cada 4-10 días, dependiendo de la gravedad, cooperación y síntomas asociados. Disponibilidad telefónica para ajustar las dosis. En caso de recaída Levine propone analizar la cooperación, usar laxantes orales (sen) y ajustar la dosis del aceite mineral. Aconsejar o remitir para temas psicosociales o de desarrollo. Los indicios que pueden sugerir una recaída son: flujo aceitoso excesivo, heces grandes, dolor abdominal, defecación infrecuente y ensuciamiento.

La resistencia al tratamiento y la elevada tasa de recaídas, situadas alrededor del 30 % son los dos problemas más frecuentes en el tratamiento

médico de la encopresis. El tipo de encopresis, la edad, el sexo y la duración del trastorno no parecen conectados con los resultados del tratamiento médico. Los factores asociados con el fracaso pueden ser: retención fecal grave, dificultades académicas, problemas de conducta (desobediencia, hiperactividad y temeridad), accidentes en el contexto escolar, falta de cooperación, anomalías en el proceso de la defecación como la incapacidad de relajar el esfínter externo y puntuaciones muy bajas o muy elevadas en las escalas que integran las dimensiones “internalizantes” y externalizantes” de la CBCL. También hay que mencionar que los padres de los niños encopréticos con otros trastornos, tienden a utilizar un estilo de afrontamiento evitativo (Stara, Lewis y Hart, 1990). El tratamiento conductual de la encopresis pone mucho peso en identificar las conductas objeto de modificación, de modo, que es preciso determinar si el niño ha aprendido la secuencia completa de las señales fisiológicas y si tiene la maduración suficiente para ellas: discriminar las señales fisiológicas que preceden a la defecación, retener las heces en respuesta a esta estimulación hasta localizar el lugar adecuado, desnudarse, sentarse en el retrete y una vez sentado relajar el esfínter externo a fin de permitir que las heces salgan al exterior. El exceso o déficit de alguna de las respuestas que integran el repertorio conductual pueden conducir a los episodios de encopresis. Contraer el esfínter el tiempo necesario para llegar al baño es la respuesta pertinente, pero si esta acción se prolonga más de lo necesario (exceso), la secuencia defecatoria se interrumpe y puede dar lugar a una serie de problemas ya conocidos: retención fecal, estreñimiento, deterioro muscular o sensorial y ensuciamiento. La terapia de conducta se centra en enseñar conductas requisito para la defecación, en instaurar hábitos rutinarios y en organizar las condiciones ambientales (antecedentes y consecuentes) a fin de promover, mantener o disminuir las conductas seleccionadas. El fin último de la terapia consiste en que el niño ha de aprender una pauta de defecación regular que le permita funcionar con autonomía sin ensuciarse. En principio, los objetivos se deben marcar por debajo de lo que el niño puede conseguir. Si un niño no quiere sentarse en el lavabo, la recompensa inicial podría ser por sentarse en él, por ejemplo, durante periodos cortos después de las comidas, estableciendo así una rutina. Mientras que en la enuresis ha sido el condicionamiento clásico el que ha sido determinante para su resolución, para la encopresis ha sido el condicionamiento operante. Esto es así, ya que en la enuresis se pretende que el niño aprenda a inhibir la micción y que su vejiga se adapte progresivamente a un volumen de orina y presión intravesical creciente (entrenamiento en retención), mientras que en la encopresis se busca sobretodo fomentar el acto de la defecación. Algunas de las estrategias utilizadas incluyen el uso de las técnicas de reforzamiento positivo, reforzamiento negativo, castigo y control de estímulos. - Técnicas de reforzamiento positivo: Se trata del método más extendido para su tratamiento conductual. Para promover hábitos de defecación adecuados, se ha dirigido esta técnica a incrementar tres tipos de conducta (sentarse en el

lavabo en momentos predefinidos, defecar en el retrete y permanecer limpio). No obstante, existen algunas dudas respecto a la conveniencia de reforzar la conducta de permanecer limpio, sobretodo en la encopresis retentiva, ya que podría potenciar la retención intestinal y con el fin de acceder al reforzador el niño puede llegar a inhibir la defecación. En este caso, lo más apropiado sería reservar este reforzador para niños que tienen un mayor número de accidentes o más de una deposición al día y combinarlo con el reforzamiento por ir al váter. El modo habitual de proceder consiste en utilizar algún sistema de economía de fichas con reforzadores de segundo orden (estrellas, puntos, cupones, elogios contingentes a la conducta deseada, pegatinas, etc.) y canjearlos por reforzadores de apoyo (juguetes, tiempo con los padres, privilegios, chucherías, etc.). El método de Neale trabaja con pautas el entrenamiento en hábitos defecatorios: sentar al niño en el retrete cuatro veces al día (después de las tres comidas principales y antes de irse a la cama, hasta que ocurre la defecación o pasados cinco minutos), si el niño defeca es reforzado social y materialmente. Cuando el niño se ensucia, se le proporcionan unos calzoncillos limpios sin ningún comentario adicional. No se utiliza ningún castigo ni reproches por estar sucio, pero tampoco se alaba o recompensa el hecho de estar limpio. Es una práctica inadecuada hacer sentar al niño en el váter durante largos períodos de tiempo cada vez que se ensucie, puesto que en esta condición el recto ya está vacío, de modo que se está castigando el estado fisiológico apropiado. Debido a que una de las causas más frecuentes de fracaso terapéutico es la falta de cooperación con seguir una dieta, diferentes autores (Mellon y Whelan, 1988) han utilizado el reforzamiento positivo (sistema de economía de fichas) para potenciar la adherencia al tratamiento (el consumo de fibra). En otro caso Ronen (1993) utilizó fichas y reforzamiento social por realizar conductas y hábitos de higiene: bajarse los pantalones, sentarse en el váter, intentar defecar, usar papel para limpiarse y tirar de la cadena. - Técnicas de reforzamiento negativo: Suponen el retirar un estímulo reforzador negativo contingente a la emisión de la conducta que se desea promover, de manera que se establezca un vínculo consistente entre la ejecución de la conducta y la desaparición de un suceso aversivo que tendría lugar si la conducta no se realizara. Una situación consistiría en que un niño puede eludir el entrenamiento en limpieza si no se ensucia. Siempre que se emplean técnicas de castigo cabe la posibilidad de que el niño incremente las respuestas adecuadas para evitar la ocurrencia de consecuencias desagradables, pero también puede pasar que escape o evite la situación mediante respuestas inadecuadas como por ejemplo, esconder la ropa sucia para no tener que lavarla o retener las heces para no ensuciarse. Por tanto, la aplicación de reforzamiento negativo requiere que el terapeuta programe específicamente la situación, seleccionando las circunstancias aversivas y las conductas objetivo a través las cuales puede escapar de ellas. - Técnicas de castigo: Esta técnica no obtiene la misma aceptación que el reforzamiento positivo o negativo. El castigo, teóricamente, es un método para reducir los excesos conductuales, por lo tanto, el uso de procedimientos aversivos implica considerar el ensuciamiento como un exceso de conducta.

Como explica Ross (1987), la encopresis casi siempre conlleva en el niño consecuencias sociales muy negativas (insultos, rechazo, etc.) y el hecho de que estas consecuencias no tengan ningún efecto sobre la encopresis, pone de manifiesto que el problema no se debe a un exceso conductual, sino a una deficiencia que tiene que ser abordada mediante el aprendizaje, ya que este método no sirve para promover hábitos inexistentes. También se han tenido en cuenta los efectos indeseados del castigo y su repercusión en el proceso terapéutico, ya que el castigo puede suscitar reacciones emocionales (miedo y ansiedad) que tiendan a agravar el ensuciamiento, provocar respuestas de evitación inapropiadas, perturbar la relación entre padres e hijo y generar sentimientos de hostilidad y resentimiento en el niño que interfieren con el seguimiento de instrucciones. Debido a todos los problemas mencionados se debe reconsiderar su uso como estrategia única. Los métodos más utilizados son: el entrenamiento en limpieza, retirada de privilegios, expresión verbal de disgusto, la pérdida de fichas (sistema de economía de fichas) y el tiempo fuera de reforzamiento.

El método más utilizado es el entrenamiento en limpieza que actúa como método de sobre-corrección restitutiva al querer reparar el “daño” que el niño a ocasionado con su conducta, es decir, en este caso restablecer las conductas ambientales del hecho de ensuciarse. Cada vez que ocurre este incidente el niño debe lavarse o bañarse, así como lavar la ropa que ha manchado. En esta técnica, lo que resulta complicado es que el niño ejecute todas las tareas que se le indican sin protestar, es bastante frecuente que se queje o se resista ha hacerlas. Quien lleve a cabo este método de actuación debe repetir la orden con firmeza, conducir al niño hasta el baño para realizar la tarea y, cuando sea necesario, guiarlo físicamente en su ejecución. Algunos autores añaden todavía más aversividad al procedimiento al imponer ciertas condiciones adicionales como retirar privilegios por no ejecutar la acción (coste de respuesta, por ejemplo, no poder ver la televisión hasta que no lo haga) o establecer un tiempo prefijado para realizar la actividad (ha de estar 20 minutos). - Psicoterapia: La psicoterapia verbal y la terapia de juego fueron los primeros enfoques terapeuticos usados en la encopresis hasta 1970. Desde entonces, el uso de la psicoterapia para el tratamiento de esta entidad ha ido declinando y han circulado otros enfoques conductuales y médicos. Los pocos estudios experimentales sobre la efectividad de este enfoque han producido resultados poco significativos. Berg y Jones (1964) siguieron un grupo de mas de 70 niños que habían sido tratados por encopresis con psicoterapia y no encontraron diferencias en las tasas de remisión entre los que habían sido tratados y los que no. Lifshitz y Chovers (1972) estudiaron los efectos de la terapia psicodinámica sobre la encopresis y encontraron que el grupo de control sin tratamiento mostraba mayor mejoría que el grupo que había recibido terapia. McTaggert y Scott (1979), no obstante, reportaron que 7 de 12 encopréticos fueron “curados” ha través del uso de la terpia de juego, y otros 3 mostraron una mejoría significativa. De nuevo, el posible rol de la remisión espontánea o de variables terapéuticas que tenían lugar en el entorno natural, no fueron

comentados. En cualquier caso, resulta vital el minimizar el sentimiento de culpa que tiende a acompañar a los niños afectados de este problema.

- Técnicas de biofeedback (BF): Es una técnica destinada a aportar información sobre determinadas respuesta fisiológicas del sujeto, con la finalidad de que éste tome conciencia de ellas, las reconozca y llegue a controlarlas de manera voluntaria. El BF se ha dirigido fundamentalmente a enseñar al niño a relajar el esfínter externo durante la defecación y ser consciente de ello (en un elevado número de casos de encopresis retentiva y no retentiva se presenta una contracción paradójica del esfínter externo en el momento de defecar). El interés por aplicar el BF en la encopresis funcional reside en la necesidad de encontrar un tratamiento que sea alternativo para aquellos sujetos con una pauta de defecación anómala (contracción paradójica) y en los que no sea eficaz el tratamiento médico convencional. Por otro lado, se ha demostrado que el hecho de relajar el esfínter tiene poca repercusión sobre la encopresis, lo que disminuye bastante el uso de esta técnica debido a su limitación. - Entrenamiento en hábitos de defecación: Para instaurar hábitos regulares de defecación es importante el uso de control de estímulos. Esta técnica tiene como objetivo organizar las condiciones fisiológicas y ambientales que anteceden a la defecación, lo que constituye un paso necesario para lograr el aprendizaje de una rutina. En este caso, interesa que exista una contigüidad temporal entre sentarse en el váter y que se produzca la acción. Una manera de conseguirlo trata en asociar la conducta de sentarse con el reflejo gastrointestinal y gastrocólico, se ha de instruir al niño para que se siente en el váter después de cada comida principal y en especial después del desayuno. Por tanto, el control de estímulos pretende instaurar una cadena de hechos cuyo resultado final sería una defecación regular. Como en este proceso la contigüidad temporal entre los distintos elementos de la cadena es muy importante, es fundamental que el entrenamiento se efectúe de manera secuencial: levantarse por la mañana, ingerir líquido y alimento, dejar transcurrir unos 15-20 minutos, sentarse en el baño durante 5-10 minutos aproximadamente, defecación (reforzamiento), no defecación (ausencia de reforzamiento). Es importante programar el entrenamiento de forma gradual, empezando por conseguir que el niño se siente en el retrete una vez al día y manejando el contexto con el fin de inhibir la ansiedad condicionada (leer, escuchar música, darle una golosina mientras está en el lavabo…), es decir, exponer al sujeto a la situación que teme, intentando suscitar respuestas incompatibles con la ansiedad.

En las primeras fases del procedimiento puede ser conveniente repetir

esta secuencia después de cada comida, pero una vez encontrado el momento adecuado para cada caso en concreto, lo mejor sería escoger ese momento para continuar con el entrenamiento. Hay que tener en cuenta, también, que para poder ponerlo en marcha haya que modificar algunas condiciones ambientales, como el hecho de desayunar en el último momento y salir precipitadamente para el colegio. Para inducir la defecación e intensificar las sensaciones que preceden, se pueden utilizar desde laxantes, enemas o supositorios. El uso de éstos, tiene la ventaja de ayudar al niño a discriminar mejor las señales fisiológicas, al tiempo que garantizan la evacuación intestinal

y previenen la acumulación de heces. Por otro lado, en los casos de estreñimiento puede existir una motilidad intestinal disminuida (inercia cólica), de manera que los reflejos comentados serían poco eficaces. Posteriormente del uso de estos elementos, se ha proceder a su retirada gradual (desvanecimiento), con el objetivo, de que los hábitos que se pretender instalar no dependan de estímulos artificiales, sino de los estímulos naturales fisiológicos. También es importante saber de que tipo de encopresis se trata, ya que en la encopresis no retentiva, la ingesta de un vaso templado de agua al despertarse y un desayuno compuesto de cereales de salvado, pueden ser suficiente para promover la conducta. La ventaja de añadir fibra a la dieta, es que no estamos usando un estímulo artificial. Se debería considerar algún sistema de refuerzo diferencial según el grado de autonomía de la respuesta emitida: defecación inducida artificialmente; defecación natural, pero promovida por la instrucción verbal de sentarse en el váter y defecación autoinducida, que es cuando el niño lo realiza por sí solo, sin instrucciones. Por otro lado, normalmente se recomienda que el niño permanezca sentado en el inodoro un período de unos 10-15 minutos. El criterio más común para empezar eliminar los nemas, laxantes o supositorios es dos semanas consecutivas sin encopresis. - Otras técnicas: La utilización de técnicas cognitivas resulta poco frecuente, aunque se han utilizados algunas estrategias de autocontrol con instrucciones paradójicas para tratar la encopresis primaria (Propp, 1985). Se diseñaron hojas de registro individuales con motivos atractivos para suscitar el interés de los niños. En la primera sesión se les instruyó para que no cambiaran absolutamente nada de su conducta, simplemente que anotaran los episodios de ensuciamiento en el registro. En la segunda sesión, el ensuciamiento había disminuido drásticamente y la conducta de defecar en el váter había aumentado. Se reforzó el hecho de que los registros estuvieran rellenados. Con el objetivo de trabajar sobre la posible ansiedad de ejecución evocada por este cambio repentino, se insistió en que no tenían que hacer anda nuevo respecto a ir al lavabo y se les pidió que continuaran rellenando el registro y que no se preocuparan por lo que podía suceder porque la encopresis podía volver a aparecer en cualquier momento. Todos los casos del estudio se resolvieron y estos resultados se mantuvieron en el tiempo. Bornstein (1981), utilizó otro tipo de intervención paradójica que consistía en instruir al niño para que se sentara en el retrete cada hora por un período de 5 minutos, pero que procurara no defecar. El procedimiento incrementó el número de defecaciones apropiadas a la vez que disminuían los episodios de ensuciamiento. Por otra parte, otros autores han utilizado alguna forma de extinción, consistente en instruir a los padres para que ignoren o no presten atención a los episodios de encopresis, evitando cualquier tipo de comentario que implique enfado o comprensión, ya que quizás su atención puede estar contribuyendo al mantenimiento de la conducta.

El programa de Crowley y Armstrong introdujeron ejercicios de contracción y relajación del esfínter externo y ensayo conductual, tanto para padres (saber elogiar verbalmente la conducta correcta manteniendo un tono emocional neutro), como para los niños (cómo utilizar expresiones verbales de excusa para abandonar una determinada actividad social y pedir ir al lavabo sin sentirse incómodos). Por otro lado, el procedimiento mixto elaborado por Wright

(1975) es muy similar al protocolo de Levine, excepto que el primero entiende el reforzamiento positivo como un componente esencial para el éxito y en el de Levine se le otorga un papel secundario. Para finalizar, se pude decir que la combinación más repetida en el tratamiento conductual es el reforzamiento positivo, el castigo, junto con el control de estímulos. Además de todas las técnicas comentadas hasta el momento, también es preciso prestar atención a otras variables implicadas en el proceso de intervención como por ejemplo: seleccionar cuidadosamente la persona que se hará cargo del entrenamiento en casa, asegurarse de que se ha realizado una exploración médica previa, explicar cada parte del tratamiento, procurar que las partes involucradas en el proceso comprendan la lógica del procedimiento y aumentar la confianza que depositen en él, dar importancia al registro de las conductas objetivo, potenciar el refuerzo positivo y minimizar el castigo y supervisar el tratamiento. Bibliografía • Van de Plas, R.N. et al. (1996). Randomised trial of biofeedback training for

encopresis. Archives of Disease in Childhood. 75, 367-374.

• American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders ( 4ª ed.). Washington, D. C.; edición española,

Barcelona: Masson, 1995.

• Anthony, E. J (1957). An experimental approach to the psychopathology of

childhood encopresis. British Journal of Medical Psychology, 30, 146-175.

• Becker, J. H. R (1994). An approach to the treatment of encopresis. Surg.

Annu., 26, 49-66.

• Bragado, C., (1990). Evaluación y tratamiento de un caso de encopresis

secundaria. En F. J. Méndez y D. MAcià (eds.), Modificación de conducta

con niños y adolescentes. Libro de casos. Madrid: Pirámide, pg. 254-278.

• Doleys, D. M. (1988). Encopresis. Chile Behavior Therapy Case Book. NY:

Plenum Press, pg. 359-371.

• Lara, M. J. (1993) Técnicas de evaluación y tratamiento de la incontinencia

fecal. Psicología de la Salud. Madrid: Pirámide, pg. 253-268.

• Levine, M. D (1982). Encopresis: Its potentation, evaluation and alleviation.

Pediatric Clinics of North America, 29 (2), 315-329.

• Wright, L. y Walker, C. E. (1978). A simple behavioural treatment progam for

psychogenic encopresis. Behavior Research and Therapy, 16, 209-212.