UNIVERSIDAD DE LOS ANDESFACULTAD DE CIENCIAS JURDICAS Y POLTICASESCUELA DE DERECHOSERVICIO COMUNITARIO

ENCUESTA SOCIO-ECONMICA

Edad______ Sexo____ Ao que cursa_____ Seale con una (X) las siguientes preguntas, de ser afirmativas:

1. Vive con el padre ( ); Madre ( ); Ambos ( ); Otros ( ), especifique_________________.

2. Grado de instruccin: Padre Madre Universitario ( ) ( ) Tcnico Superior Universitario ( ) ( ) Bachiller ( ) ( ) Primaria ( ) ( ) Ninguna ( ) ( )

3. Profesin u oficio Padre Madre Universitario, tcnico superior universitario, gerencial, alto comerciante ( ) ( ) Tcnico inferior, pequeo comerciante, empleado ( ) ( ) Obrero especializado (aquellos que tienen un curso en el rea laboral) ( ) ( ) Obrero no especializado (oficios del hogar, trabajadores independientes) ( ) ( )

4. Fuente de ingresos de la familia Fortuna: heredada o adquirida ( ) Salario quincenal ( ) Beneficios, honorarios profesionales ( ) Salario semanal ( ) Sueldo mensual fijo ( ) Salario eventual ( ), especifique ___________________. Sueldo por comisiones ( ), especifique _________________.

5. Indique en cuanto oscila el ingreso econmico mensual Menos de 650 Bs. ( ) Entre 2.601 a 3.900 Bs. ( ) Entre 651 a 1.300 Bs. ( ) Ms de 3.900 Bs ( ) Entre 1.300 a 2.600 Bs. ( )

6. El aporte de los ingresos proviene de: Padre ( ); Madre ( ); Ambos ( ); Otros ( ), especifique _____________________.

7. Condiciones de la vivienda Pent-house con ambiente de lujo ( ) Quinta o apartamento espacioso con ambiente sin lujo ( ) Casa o apartamento con buenas condiciones sanitarias, en espacio reducido ( ) Vivienda con dficit de algunas condiciones sanitarias ( ) Rancho, casa de vecindad con malas condiciones sanitarias ( )

8. En qu rea vive Rural ( ); Urbana ( )

9. Miembros que habitan la vivienda: Madre ( ); Abuelos(as) ( ), N ____; Padre ( ); Otros ( ) ________________________, N ____. Hermanos ( ), N _____;

10. Estado de la vivienda Propia ( ); Alquilada ( ); Prestada ( ).

11. El sector que habita cuenta con los siguientes servicios pblicos? Luz ( ) Transporte Pblico ( ) Agua ( ) Aseo urbano ( ) Red de Cloacas ( ) Gas ( ) Seguridad ( )

12. La vivienda se encuentra en una zona de alto riesgo? Si ( ) No ( ), especifique __________________.

13. Medio de transporte que utiliza para el acceso a la institucin Transporte pblico ( ) Vehculo propio ( ) Auto familiar ( ) Ninguno ( ), especifique _________________.

14. Tiempo de traslado a la institucin hora o menos ( ) 1 hora y media pero menos de dos horas ( ) hora o mas pero menos de una hora ( ) 2 horas o ms ( ) 1 hora o ms pero menos de una hora y media ( )

15. Sufre de alguna enfermedad? Si ( ) No ( ), cuales: Compromiso visual ( ) Compromiso auditivo ( ) Diabetes ( ) Asma ( ) Tiroides ( ) Estreimiento ( ) Migraa ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Otras enfermedades ( ), especifique____________________.

16. Padece o ha padecido de alguna de las siguientes enfermedades eventuales? Lechina ( ) Caries ( ) Sarampin ( ) Fiebre amarilla ( ) Parotiditis ( ) Conjuntivitis ( ) Hepatitis ( ) Gripe ( ) Gripe AH1N1 ( ) Dengue ( ) VPH ( ) VIH ( ) Clera ( )

17. Posee algn impedimento fsico? Si ( ) No ( ), especifique _______________.

18. Practica algn deporte? Si ( ) No ( ), especifique ________________.

19. Cerca de su vivienda hay servicios mdicos? Si ( ) No ( )

20. Cuenta con servicio mdico? Si ( ) No ( ), cules usa: Pblico: Hospital ( ); CDI ( ); Ambulatorios ( ); Seguro social ( ); Ipasme ( ) Privado: Clnica ( ); Empresa de servicios mdicos ( ) Ninguno ( )

21. Con qu frecuencia acude a los servicios mdicos ya sealados? Mensual ( ); Cada 6 meses ( ); Cada ao ( ); Cuando es requerido ( ); Nunca ( )

22. En caso de no acudir a los servicios mdicos ya sealados, se aplica: Automedicacin ( ) Tratamientos naturales ( ) Medicina sistmica ( ) Ninguno ( )

23. En alguna oportunidad ha asistido a terapias mdico-psicolgicas? Si ( ) No ( )

24. En alguna oportunidad ha asistido a terapias mdico-psiquitricas? Si ( ) No ( )

25. Actualmente hace uso de: Lentes ( ) Brakers ( ) Aparatos auditivos ( ) Muletas ( ) Prtesis ( ) Mtodos anticonceptivos ( ) Ninguno ( )

26. No hace uso de lo antes mencionado, pero lo requiere: Si ( ) No ( ), especifique el tipo ______________________.

27. Con qu frecuencia asiste a los servicios mdico-odontolgicos? Cada mes ( ) Cada 6 meses ( ) Cada ao ( ) Cuando lo requiere ( ) Nunca ( )

28. Actualmente padece o ha padecido de alguna de las siguientes enfermedades bucales? Caries ( ) Bolsa peridiontal ( ) Enfermedad peridiontal ( ) Fluorosis dental ( ) Gingivitis ( ) Halitosis ( ) Mucocele ( ) Placa dental ( ) Sensibilidad dental ( )

29. Actualmente est sometido a algn tratamiento odontolgico? Si ( ), especifique _________________. No ( ).