Introducción

Los trasplantes de órganos son un símbolo extraordinario delos desafíos de la medicina contemporánea frente a las leyesde la naturaleza, pues transgreden un doble tabú: el del res-peto por la intimidad corporal, marcado por la prohibiciónsecular de la disección de cadáveres, y el del respeto por lasformas espontáneas de la vida, marcado por la prohibiciónde fabricar quimeras biológicas [4].Desde los primeros trasplantes de córnea en 1906, luego deriñón, en 1958, el pronóstico vital y la calidad de vida de lospacientes fueron mejorando de manera considerable duran-te los últimos veinte años, gracias a las innovaciones quirúr-gicas y médicas.Perder un órgano para reemplazarlo por el de otra persona,extirpado de un cuerpo con muerte cerebral o de un donan-te vivo, induce sin embargo reacciones emocionales en extre-mo complejas. Esta decisión terapéutica se propone a pacien-tes que padecen una afección crónica en fase terminal, o apacientes que enfrentan una falla aguda de un órgano. El

paciente y su entorno suelen vivir diversas crisis emociona-les durante el proceso de trasplante. Son varias las interven-ciones psicológicas y psiquiátricas que se integran hoy díaen el examen preoperatorio, así como en el seguimiento pos-toperatorio.La escasez de donantes, que limita el número de las inter-venciones, sigue siendo el principal factor problemáticomientras se esperan los últimos avances en xenotrasplantesy nuevos tratamientos inmunosupresores.En este trabajo se abordará esencialmente el problema de lostrasplantes de órganos vitales (riñón, riñón-páncreas, cora-zón, pulmón, hígado, médula ósea), describiendo en primerlugar su problemática común y luego algunos de sus aspec-tos específicos.

Reacciones psíquicas durante el proceso de trasplante

ANUNCIO DEL TRASPLANTE

La propuesta de trasplante contiene siempre un doble men-saje, donde se superponen a la vez el estrés ligado a la fuer-te amenaza del pronóstico vital y la esperanza de hallar una«nueva vida».El anuncio del trasplante conlleva una sentencia de muerte ode sobrevida condicionada, que depende ya sea de undonante vivo en materia de trasplante renal, hepático, pul-monar o de médula ósea, ya de la muerte del otro en caso de

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Trastornos psíquicos asociados a los trasplantes de órganos

JM TriffauxJL MauretteJP DozotJ Bertrand Resumen. – El paciente trasplantado debe enfrentar desafíos extraordinarios en su vivencia psí-

quica y su vida social. A la herida narcisista causada por la enfermedad, se añade el cuestio-namiento de la integridad de la imagen corporal, lo que genera distintas crisis emocionalesdurante el proceso de trasplante. La vulnerabilidad psíquica, así como los mecanismos de defen-sa del paciente, se fragilizan profundamente en cuanto se anuncia el trasplante, y sólo mástarde se logra integrar la dimensión reparadora del mismo. La mayoría de los estudios retros-pectivos y prospectivos ponen de manifiesto un alto predominio de trastornos psicopatológicos,aunque la calidad de vida y el pronóstico a largo plazo mejoren de manera considerable des-pués de la operación. Según el tipo de órgano trasplantado, se pueden proponer varias inter-venciones psicológicas y/o psiquiátricas específicas para los pacientes y su entorno, a fin de faci-litar sus estrategias de adaptación frente al aspecto traumático del trasplante.

Palabras clave: trasplante, psicopatología, psicoterapia, psicofármacos, calidad de vida.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Jean-Marc Triffaux : Chef de clinique associé, service de psychiatrie et de psychologie médicale(Professeur M Ansseau), CHU de Sart Tilman, médecin directeur de l´hôpital de jour universitaireLa Clé.Jean-Louis Maurette : Psychiatre.Jean-Pol Dozot : Assistant en psychiatrie.Jean Bertrand : Maître de conférences, département de médecine psychosomatique, médecindirecteur honoraire de l´hôpital du jour universitaire La Clé.Hôpital de jour La Clé, université de Liège, 153, boulevard de la Constitution, 4020 Liège, Bel-gique.

trasplante cardíaco, pulmonar, hepático, pero también renal.Esta realidad traumatizante genera inevitablemente un esta-do de shock y de pánico emocional (cuadro I). La angustia demuerte se reactiva con gran intensidad, se quiebra la integri-dad del esquema corporal, las cargas narcisistas y el lugar enla familia pasan a ser cuestionados. Con frecuencia se obser-va una ausencia de palabras y un vacío de representación,como si el trasplante no fuera «mentalizable» [4], y el enfermosuele hallarse en la imposibilidad de hablar del trasplantepropiamente dicho. La implicación del paciente en el pro-grama terapéutico es primordial para continuar con un tra-tamiento, sobre todo porque es excepcional que el pacientese niegue al trasplante. Si bien la mayoría de los pacientesevocan de forma racional «que no tienen elección», lo que loslleva a aceptar la intervención sin dudas aparentes, lesqueda por hacer aún todo un trabajo psíquico sobre la ambi-valencia.Los trabajos de Kuhn [32, 33] destacaron la importancia de eva-luar esta noción de ambivalencia y de permitir al pacienteexpresar sus sentimientos contradictorios frente a la inter-vención.

PERÍODO DE ESPERA

Para la mayoría de los pacientes, esta fase es un período deangustia durante el cual debe esperar pasivamente el llama-do del hospital. La situación genera vivencias de impotenciay de dependencia total, que pueden inducir la aparición dedistintos fantasmas de muerte, inconscientes o conscientes.Algunos enfermos, por ejemplo, pueden desear que hayamás accidentes de tránsito para que aumenten así las opor-tunidades de ser trasplantados.Durante el período de espera, que puede prolongarse de algu-nas semanas a varios meses, el paciente se ve confrontado a lavez a un triple duelo: el duelo de su propio órgano, el duelodel donante y el duelo de aquel que él mismo fue [51]. Losmecanismos de defensa que suelen ponerse en marcha son larepresión, la negación, el aislamiento, la evasión mediante laacción. Estas reacciones adaptativas funcionan en realidadcomo las últimas «válvulas de seguridad» que protegen alpaciente de un riesgo potencial de implosión psíquica [4].En cambio, cuando la angustia de muerte se vuelve invasivahasta el punto de romper esas barreras protectoras, puedeaparecer un estado psicótico, ya sea de modo persecutorio,ya con complicaciones somáticas graves. Por otro lado, losantecedentes de episodios delirantes preoperatorios repre-sentan un factor de riesgo de estado delirante recurrente,que a su vez aumentan la morbilidad y la mortalidad posto-peratorias [73].

PERÍODO PERIOPERATORIO

Las primeras horas postoperatorias corresponden en generala un período de sideración de la vida psíquica antes del des-pertar en sentido estricto. Uno de los motivos que requiere laintervención urgente del psiquiatra lo constituye el deliriopostoperatorio. Su prevalencia varía del 3 al 30 % según lasseries. Los factores de predisposición, esencialmente de ori-gen orgánico, pueden hallarse en el pre, peri o postoperato-rio. Willner observó un índice de mortalidad a lo largo de 5años del 63 % en los pacientes que presentaron un estadoconfusional, mientras que sólo sería del 11 % en los demáspacientes [73]. Sin embargo, esta sintomatología puede mejo-rar en la unidad de terapia intensiva según la calidad de laatención: presencia de una enfermera diplomada por pacien-te, frecuente reorientación espaciotemporal, contacto físico,iluminación suave, voces cálidas, incitación a la verbaliza-ción de la vivencia postoperatoria [48].Durante los primeros días luego de la cirugía, la toma de con-ciencia del éxito operatorio, el clima de seguridad intrahospi-

talaria, suelen llevar al paciente a vivir un período de euforia,incluso de hipomanía, en el momento en que se concretan pre-cisamente sus viejas esperanzas y ciertos fantasmas preopera-torios (fantasmas de omnipotencia y de inmortalidad).Suele ser un período de gratitud y de divinización de la«madre-cirugía» que le permite al paciente formular nuevosproyectos y volver a investirse en el plano narcisista.La negación del trasplante y/o del donante aparece en gene-ral como un mecanismo de adaptación que hay que respetar,incluso favorecer. En cambio, cualquier posibilidad o infor-mación que permita una identificación real (ya no imagina-ria) con el donante suele obstaculizar, si no impedir, los pro-cesos de internalización.La confrontación en lo real con ciertos elementos de identifi-cación del donante parecen obstaculizar de forma manifiestael trasplante fantasmático de ciertos pacientes. Sin pretenderestablecer una causalidad «psicosomática», en ciertos pacien-tes se ha observado, paralelamente al fracaso de la internali-zación psíquica del órgano trasplantado, un estado de recha-zo histológico severo que impone un nuevo trasplante.La negación, en tanto que rechazo por conocer la realidad deuna percepción traumática, puede representar una defensaparticularmente eficaz y protectora ya desde el momento enque se anuncia el trasplante.Levine, desarrollando su propia escala de negaciones, eva-luó la importancia de este mecanismo de defensa en pacien-tes cardíacos internados en terapia intensiva [37]. El autorcomprobó que los «grandes negadores» permanecían inter-nados menos tiempo en terapia intensiva y presentabanmenos problemas cardíacos que los «pequeños negadores».A largo plazo, los grandes negadores resultaban menos cum-plidores y necesitaban más días de rehospitalización.Mai [42] confirmó estas observaciones en los pacientes tras-plantados cardíacos, comprobando que una negación totaldel implante resultaba ser en un principio un mecanismo deprotección. Por el contrario, si esta negación persistía duran-te un período demasiado prolongado, terminaba por fragili-zar el equilibrio psicológico del paciente.Por otra parte, los trabajos de Kuhn [33] hallaron más trastor-nos psicopatológicos en la mayoría de los pacientes quenegaron completamente toda emoción respecto de la pérdi-da de su antiguo corazón.Durante el período postoperatorio, tarde o temprano la mayo-ría de los trasplantados cardíacos se sienten en deuda con eldonante o su familia. La denominación «donación de un órga-no» es muy movilizadora, pues esa donación puede ser perci-bida como un «regalo envenenado por el que se deberápagar» [13]. Estas reacciones emocionales, difíciles de verbali-zar, se traducen clínicamente por sentimientos de culpabili-dad ligados al aspecto no retribuible de la donación y a losdeseos de muerte que pudieron concretarse en el momento dela intervención. El paciente no suele tener otra solución que lade desplazar la deuda hacia el cirujano y su equipo, quienes sípermanecieron junto al paciente vivo [63].La regla de respetar el anonimato del donante se aplica en lamayoría de los centros de trasplante, alejando así las com-

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Cuadro I. – Reacciones emocionales del paciente durante el procesode trasplante.

• Anuncio del trasplante → Shock emocional, estado de pánico• Admisión en el programa → Ansiedad, alivio• Fase de espera del órgano → Aprehensión, depresión• Período perioperatorio → Bienestar, euforia• Primer rechazo o primeras → Reactivación ansiosodepresiva

complicaciones• Convalecencia → Tristeza• Alta hospitalaria → Inquietud• Readaptación → Necesidad de apoyo

plicaciones que pueden sobrevenir por la identificacióndonante-receptor. En muy pocas situaciones, el vacío queabre el anonimato puede dar lugar a mecanismos proyecti-vos delirantes con tema de persecución, pues la causa de lascomplicaciones postoperatorias se les atribuye a los «malosdonantes». El anonimato de la donación también puede acti-var en el receptor múltiples fantasmas sobre el color de pieldel donante, su religión, su manera de vivir, su herencia o susexo. El trasplante psíquico, a la inversa del trasplante ana-tómico, requiere un complejo trabajo de mentalización, queen primer lugar pasa por mecanismos de incorporacióndonde el objeto se impone al Yo sin elaboración. Después, deforma progresiva y en el mejor de los casos, puede interve-nir y funcionar el mecanismo de introyección donde el Yodomina y admite al objeto para hacerlo suyo consciente-mente [8].Las representaciones mentales del paciente parecen evolu-cionar de un cuerpo amputado a un cuerpo híbrido que, enfunción del trabajo de elaboración, favorecen la apropiacióncompleta del implante y recomponen, más tarde, una ho-meostasis corporal estable. Esta fase del trabajo de elabora-ción se caracteriza por un trabajo de asimilación psíquica delacontecimiento traumático en presencia de intervencionespsicoterapéuticas que por momentos se cuidan de no trai-cionar lo no-dicho del paciente, al tiempo que en otras oca-siones ponen en palabras las emociones y vivencias fantas-máticas demasiado angustiantes [13]. Según Crombez y Le-febvre [15], el proceso de internalización del órgano nuevo sedesarrolla de manera discontinua desde el anuncio del tras-plante, y no coincide con el momento de la intervención.Estos autores crearon el concepto de «acorporación» paradestacar el carácter específico de semejante apropiación, querequiere a la vez una integración al ser y una renuncia alotro; el receptor debe asimilar el órgano, dejando «fuera» lascaracterísticas del donante [14].Al cabo de cierto tiempo, en general más de un año despuésdel trasplante, parece haberse logrado la operación psíquicacuando el paciente, tras haber liberado al implante de supeso de fantasmas, deja de evocar espontáneamente lasnociones de donación y de donante y habla del órgano comode su propio cuerpo.

situaciones son poco frecuentes, pero requieren un trata-miento rápido, en especial con neurolépticos incisivos.Al final de la hospitalización, los pacientes deben adaptarse aun nuevo modo de vida y a medidas preventivas contra losfenómenos infecciosos, lo que trae aparejada una recrudes-cencia pasajera de los trastornos ansiosos. Durante este perío-do, el entorno familiar del paciente suele acusar un contragol-pe, y se vuelve más demandante en cuanto al apoyo psicoló-gico. La implicación del cónyuge en este proceso de readapta-ción es capital y, según Consoli [10], resulta un factor predictivopara una mejor sobrevida después del trasplante cardíaco.

Complicaciones psiquiátricas ligadas al trasplante

Hoy en día existe una literatura abundante sobre las compli-caciones psiquiátricas ligadas a los trasplantes de órganos.Las complicaciones aparecen después de la mayoría de lostrasplantes de órganos sólidos [17]. La mayoría de los trastor-nos suelen describirse como trastornos de adaptación conhumor depresivo y/o ansiedad. Las reacciones psicóticasson raras, pero requieren imperiosamente una intervención.También es posible que se produzca una descompensaciónde una afección psiquiátrica anterior.

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Integración psíquica del órgano trasplantado— 1. Duelo del órgano que no funciona— 2. Estadio inicial: «cuerpo extraño», representacionesimaginarias más o menos específicas— 3. Incorporación parcial: fase de intrusiones, trabajo de elaboración— 4. Incorporación completa: aceptación, ausencia de conciencia espontánea del órgano trasplantado

DESPUÉS DEL TRASPLANTE

Durante la hospitalización en una habitación semi esteriliza-da, el paciente es sometido primero a un control médicoextremo: control hemodinámico regular, puesta a punto deltratamiento inmunosupresor, biopsia del implante, preven-ción de las complicaciones infecciosas. Suelen aparecer tras-tornos ansiosos y/o depresivos si la hospitalización se pro-longa o si surgen complicaciones (rechazo, infección). Losefectos secundarios de ciertos inmunosupresores (ciclospori-na, glucocorticoides) también pueden originar trastornos delcomportamiento, del humor, incluso reacciones psicóticas [28].Así es como en nuestra experiencia clínica, un paciente pre-sentó el temor delirante de que su corazón trasplantado lehabía contagiado una enfermedad, al punto de llegar a abrir-se la cicatriz del pecho para librarse de él. Por fortuna, estas

Problemas frecuentes de los receptores— Síndromes cerebrales orgánicos— Problemas médicos (rechazo, infecciones, etc.)— Efectos secundarios de los medicamentos— Modificación de la imagen corporal— Depresión y ansiedad— Trastornos de adaptación postoperatoria— Dificultades sexuales— Conflictos conyugales y familiares— Problemas laborales y económicos

TRASTORNOS ANSIOSOS Y DEPRESIVOS

La frecuencia de los principales trastornos psiquiátricosobservados en los receptores después del trasplante varía deun estudio a otro, sobre todo por no haber uniformidad enlos criterios diagnósticos [24, 32, 40, 41, 43].Los trastornos ansiosos y depresivos son los que se observancon más frecuencia. Aparecen esencialmente como trastornosde adaptación reaccionales ante la gravedad de la realidadsomática preoperatoria, así como ante las complicacionespostoperatorias (rechazo, infecciones, pero también mayorriesgo de neoplasia, diabetes, hipertensión arterial como con-secuencia de los tratamientos inmunosupresores). Tambiénaumentan en función de la duración del período de espera, yen función de las complicaciones postoperatorias [18, 75].La prevalencia de los trastornos depresivos es mayor en lospacientes que han presentado una afección cardíaca, renal ohepática terminal, mientras que los trastornos ansiosos seobservan más en caso de insuficiencia respiratoria [17].Según [76] Zipfel, la depresión, sobre todo en el período post-operatorio, debe considerarse como un factor de riesgo inde-pendiente, que afecta más a la sobrevida de los trasplanta-dos cardíacos con una cardiopatía isquémica, que a los quepadecen otros tipos de insuficiencia cardíaca.Shapiro [59] evaluó a 73 pacientes trasplantados cardíacos demanera longitudinal, con ayuda de entrevistas estructuradasy semiestructuradas. Observó así el 5 % de estados deliran-tes postoperatorios. El predominio de trastornos del humorse estimó en el 50 %, de los cuales el 25 % sería inducido por

los tratamientos con corticoides. Los trastornos ansiososaparecen en el 26 % de estos pacientes; el 50 % de ellos sequeja también de problemas sexuales.

TRASTORNOS SEXUALES

Con frecuencia se describen trastornos como impotencia,trastornos en la eyaculación, disminución de la libido y evi-tación de las relaciones sexuales luego de un trasplante car-díaco [29, 40, 41, 59, 62]. Junto a la comorbilidad de los síntomasansiosodepresivos, hay otros aspectos ligados a estos tras-tornos: el temor de morir durante el coito, los efectos secun-darios de la medicación, las modificaciones corporales, lasdudas sobre el sexo del donante, la alteración de los rolesconyugales y familiares. Wallword y Caine [72] informaron del36 % de problemas sexuales tres meses después de la opera-ción. Esta cifra baja al 21 % después de un año. Sin embargo,cabe mencionar que en estos estudios la función sexual nofue evaluada antes de la intervención, lo cual no permiteestablecer una comparación significativa entre la actividadsexual antes y después del trasplante.

PROBLEMAS DE NO OBSERVANCIA

La falta de observancia en los tratamientos inmunosupreso-res, así como en las consignas higiénicas y dietéticas es siem-pre una complicación mayor. La mortalidad asociada a unamala observancia después del trasplante cardíaco se estimaen el 21 % [58]. La no observancia parece tener un origen mul-tifactorial: depresión, suicidio pasivo, incomprensión res-pecto del tratamiento, efectos secundarios, problemas rela-cionales con la familia y/o el equipo médico. Didlake [19]

encontró una incidencia del 4,7 % de rechazo del implantepor no observancia después del trasplante renal. En los ado-lescentes trasplantados renales, se estimó un índice de noobservancia del 64 % [53]. En el plano clínico, la aparición deuna decepción respecto de la idealización preoperatoria deltrasplante suele provocar un estado depresivo, que se expre-sa más particularmente en el adolescente mediante un ata-que, más o menos directo, a su cuerpo, que se traduce en noconcurrir a las consultas médicas, en tomar los medicamen-tos de manera irregular y en una manipulación fantasiosa delos autoestudios (recolección de orina) [44].

TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS O DELIRIOPOSTOPERATORIO

Se trata de síndromes confusionales asociados o no a mani-festaciones delirantes, ligados en general a los siguientes fac-tores: hipoperfusión cerebral, anestesia prolongada, hiperes-timulación en terapia intensiva.Este síndrome debe ser detectado de forma sistemática, puesla ausencia de tratamiento sintomático puede comprometerel futuro del trasplante [9].

EPISODIOS PSICÓTICOS AGUDOS

Los episodios pueden aparecer de 2 a 4 semanas después dela intervención. Los temas del delirio son variables: delirio depersecución, negación de la intervención o negación de laafección de origen. También influyen el origen orgánico y lascondiciones ambientales en la génesis de los trastornos. Lasmedidas preventivas que favorecen los contactos personali-zados médico-enfermo, que disminuyen los trastornos delsueño y la implementación de objetos que provengan del uni-verso familiar del paciente resultan particularmente útiles.

DESCOMPENSACIÓN DE UNA AFECCIÓN PSIQUIÁTRICA ANTERIOR

Los pacientes que poseen antecedentes psiquiátricos puedenpresentar una recurrencia de sus trastornos durante el pro-ceso de trasplante, en razón de la intensidad de la prueba

emocional que deben enfrentar. La anamnesis efectuadadurante el examen pretrasplante permite obtener datosindispensables para el seguimiento postoperatorio. Los ante-cedentes de episodios depresivos mayores, de psicosismaniacodepresiva o de estado delirante requieren una aten-ción específica ya durante el período perioperatorio.Brennan [7] observó que los pacientes que presentan un tras-torno de la personalidad durante la evaluación preoperato-ria suelen ser pacientes menos cumplidores, sin que estoafecte de manera significativa su sobrevida.Las complicaciones psíquicas deben preverse (y prevenirsegracias a un acompañamiento cuando se plantea la indicación)en cualquier paciente donde se observe una falla en los proce-sos que, en general, desembocan en la creación de una identi-dad (soy alguien) y de una identificación sexuada (soy alguien,un hombre, una mujer). En presencia de un trastorno de la per-sonalidad (neurótico, borderline, psicótico), tarde o tempranoaparecen reacciones específicas dado el aspecto traumático deltrasplante que reactiva la angustia básica de estos pacientes.

Aspectos específicos ligados al tipode órganos trasplantados

Los trasplantes de órganos llevan al extremo el cuestiona-miento sobre el ser humano como tal, planteando las proble-máticas fundamentales del Sí mismo/No-Sí mismo, del Símismo/Otro, de la vida y de la muerte, de la donación y de ladeuda, del sentimiento de identidad, del proceso de filiación,así como la de la transgresión de las prohibiciones. Ademásde los aspectos comunes a los distintos trasplantes, las reac-ciones psíquicas pueden variar en función de las representa-ciones asociadas al órgano trasplantado, del tipo de donación(cadáver, donante vivo miembro de la familia, donante anó-nimo), así como en función del eventual tratamiento alterna-tivo en caso de fracaso (trasplante renal/diálisis).

TRASPLANTE RENAL

La causa más frecuente de insuficiencia renal terminal es lanefropatía diabética, seguida por la nefroangioesclerosishipertensiva y distintas glomerulopatías primarias y secun-darias. La sobrevida, un año después del trasplante, a partirde un donante vivo de la familia, es del 95 %. Este índice eslevemente inferior si el órgano trasplantado proviene de uncadáver. Entre los 3 y 5 años, el índice de sobrevida es del 70-90 %. El trasplante renal, contrariamente a los demás tiposde trasplante, puede diferirse recurriendo a la hemodiálisis.Esta alternativa terapéutica es igualmente posible en caso derechazo agudo, de manera que el pronóstico vital se vemenos amenazado que en los trasplantes cardíacos, pulmo-nares y hepáticos. No obstante, las complicaciones ansiosasy depresivas son frecuentes [56]. Ciertos progresos recientes ennefrectomía laparoscópica permiten a los donantes vivossufrir una cirugía menos invasiva y reducir la morbilidadpostoperatoria [74]. El trasplante a partir de un donante fami-liar, en general el padre o la madre, suele verse sostenido porla culpabilidad inconsciente de los padres y por el profundodeseo de restauración narcisista frente a la enfermedad delhijo, por quien se sienten responsables [6]. La problemática dela donación y de la deuda puede adquirir una importanciaconsiderable entre el donante y el receptor durante las com-plicaciones postoperatorias [3]. En el adolescente, esta opera-ción refuerza la problemática específica del proceso del finde la adolescencia, es decir, hallar un equilibrio entre auto-nomía personal y dependencia [2].

TRASPLANTE RIÑÓN-PÁNCREAS

La intervención se halla indicada cuando las complicacionesde la diabetes de tipo I (nefropatía, retinopatía, neuropatía)

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se agravan bajo tratamientos médicos extremos. La normali-zación de la glucemia, que se obtiene en el 40 al 80 % de loscasos, podría prevenir el desarrollo de las complicacionesdegenerativas de la diabetes y, de este modo, permitiría a lospacientes diabéticos curar su afección por medio de un tra-tamiento inmunosupresor. Los trasplantes de islotes deLangerhans permanecen por el momento en un estadioexperimental, pero recientemente han permitido a variospacientes recuperar valores glucémicos estables, sin insuli-na, un año después del trasplante [57].

TRASPLANTE PULMONAR

El trasplante de pulmón es reciente y se halla indicado en lasafecciones difusas del parénquima pulmonar (enfisema,mucoviscidosis, fibrosis pulmonar, hipertensión arterial pul-monar, sarcoidosis). El índice de sobrevida un año despuéses superior al 70 %. Se realizaron distintas intervenciones:trasplante mono o bipulmonar, trasplante corazón-pulmón,o también trasplante a partir de donantes vivos lobotomiza-dos. El reemplazo parcial o total de la «respiración» provocamás trastornos ansiosos que en los otros trasplantes [39]. Eltrasplante cardiopulmonar puede proponerse a pacientesmucoviscidósicos cuya esperanza de vida es inferior a unaño. Aparecen muchas dificultades emocionales por el temoral rechazo, por la incertidumbre respecto del futuro, por lasrestricciones médicas postoperatorias, así como por la frus-tración del deseo de autonomía en un contexto familiar quea menudo resulta sobreprotector. La calidad de vida de estospacientes, «liberados» de su enfermedad infantil, presentóuna correlación positiva con la calidad de los vínculos queexisten entre el paciente, sus padres y el equipo médico [21].

TRASPLANTE HEPÁTICO

Desde la Antigüedad el hígado es considerado un órganonoble que secreta la bilis, responsable del humor y órgano devida (liver en inglés). Se trata del único órgano sólido queposee el poder de regenerarse. Los trasplantes hepáticos sue-len darse en el contexto de una patología aguda (hepatitis ful-minante): el período de espera transcurre en un clima deansiedad extrema [44]. Entre los trasplantes, esta cirugía siguesiendo una de las más complejas y de las más sangrientas,pero por otro lado, plantea pocos problemas de compatibili-dad, pues ésta queda reducida al sistema ABO.Recientemente se realizaron con gran éxito trasplantes delóbulos hepáticos derechos a partir de donantes vivos [45], locual parece augurar un futuro mejor para este tipo de inter-vención. Para esta clase de trasplante, un estudio japonés hapuesto de manifiesto un gran predominio (34 %) de trastor-nos psiquiátricos «paradójicos» que se producen durante lostres primeros meses postoperatorios. Se trata de trastornosansiosodepresivos, trastornos somatomorfos, así como deuna culpabilidad mórbida del receptor respecto de los riesgoscorridos por el donante, a pesar del éxito operatorio y de laausencia de complicaciones mayores del donante familiar [25].

TRASPLANTE DE MÉDULA

Los trasplantes de médula ósea se hallan indicados en el tra-tamiento de ciertas afecciones malignas hematológicas ogenéticas, sobre todo en los niños. Representan la últimaesperanza de cura para pacientes con un pronóstico vitalextremadamente comprometido. El donante potencial, dadala necesidad de una identidad de tejidos human leukocyteantigen (HLA) lo más completa posible con el receptor, sueleser un miembro de la fratría. El trasplante conlleva un ries-go mortal importante cuando aparece una reacción delimplante contra el receptor (graft versus host disease [GVHD]).Esta técnica médica que atañe a los «lazos de sangre», tieneun impacto muy específico en las relaciones entre hermanosy en la relación padres/hijos. Las vivencias psíquicas del

donante «elegido» por la medicina y las de los demás her-manos o hermanas «excluidos» resultan ser mucho más con-flictivas de lo que parecen. La introducción de médula sanaen la intimidad corporal del paciente suele reactivar miedosarcaicos (fantasmas de vampirismo, temores de «quimeris-mo», exacerbación de la rivalidad entre hermanos), con elriesgo de sacudir las bases del sentimiento de identidad per-sonal. En los adolescentes, esta intervención los lleva tam-bién a entrar inconscientemente en una relación incestuosahomo o heterosexual [12]. La actitud de los padres, su capaci-dad para considerar el trastocamiento de su dinámica fami-liar y para relativizar la donación, es determinante en la evo-lución del equilibrio psíquico del donante y del receptor.

TRASPLANTE CARDÍACO

Se propone a los pacientes que presentan una falla cardíacaterminal en el nivel intravenoso, bajo tratamiento médicomáximo, y para quienes no existe ninguna alternativa tera-péutica. El pronóstico vital suele ser inferior a 6 meses. Elíndice de sobrevida es del 80 % a 1 año y del 75 % a 3 años.Esta operación representa, desde el punto de vista psíquico,una intervención única que da lugar a múltiples reaccionesemocionales, dada la carga fantasmática de este órgano y lanecesidad de la muerte de un donante anónimo. El corazón,además de su conocido papel mecánico de «bomba» y de«motor», sigue siendo en nuestra civilización occidental elcentro de la vida afectiva y del impulso vital [64]. La detecciónde los trastornos psíquicos pre y postoperatorios, así como lamanifestación de factores predictivos de morbilidad y decalidad de vida postoperatoria siguen siendo objeto denumerosos trabajos [17, 66, 69].

Rol del psiquiatra

El lugar de la intervención psiquiátrica ha sido detallado enel trabajo de Leon, Baudin y Consoli [34].

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Objetivos útiles de la evaluación psiquiátrica— Detección de contraindicaciones mayores— Evaluación de la personalidad del paciente— Evaluación del apoyo sociofamiliar— Orientación hacia un tratamiento psicoterapéutico— Roles preventivo y predictivo

Contraindicaciones psiquiátricas mayores— Psicosis no estabilizada— Personalidad antisocial— Depresión mayor recurrente con alto riesgo de suicidio— Toxicomanía crónica (alcohol/drogas)— Déficit intelectual severo

DETECCIÓN DE CONTRAINDICACIONES

El objetivo de esta evaluación es descubrir afecciones psi-quiátricas que podrían comprometer la evolución pre y post-operatoria.La mayoría de los equipos de trasplante considera a lassiguientes afecciones como contraindicaciones psiquiátricasabsolutas.

En cuanto al alcoholismo, todavía deben definirse criteriosde selección estandardizados de los candidatos, así como lasmodalidades de la investigación en este sector.

La mayoría de los centros de trasplante hepático someten alos pacientes con cirrosis alcohólica a condiciones previas,que son, en orden de prioridad:— un período continuo de abstinencia (arbitrariamente fija-do en 6 meses);— la garantía de una red social positiva;— la reorganización de una vida sin alcohol (mantenimien-to de una relación de ayuda estable, desarrollo de activida-des agradables y que le dan sentido a la existencia, etc.).La Alcoholism Prognosis Scale (APS) fue la primera escala deevaluación propuesta para caracterizar el perfil psicosocialde los alcohólicos y su valor pronóstico. Se trata de unaherramienta de investigación más que de un instrumentoclínico para seleccionar candidatos [5].Otros estudios demostraron que la duración de la abstinenciaantes del trasplante constituía un factor predictivo débil encuanto a la recaída alcohólica después de la intervención [23, 68],así como en cuanto a la sobrevida a largo plazo [20, 68].En contraste con el reclutamiento de los candidatos para eltrasplante hepático, los equipos de trasplante cardíaco seatienen a criterios más complejos, y también más restricti-vos, poniendo más el acento en una mala higiene de vida, asícomo en factores conductuales o psicosociales desfavorablescuando se trata de definir las contraindicaciones absolutaspara el trasplante [35].Freeman et al [24], después de haber seguido a 70 pacientes demanera longitudinal, comunicaron las siguientes observa-ciones:— con frecuencia surgieron complicaciones psiquiátricas(34 %) después del trasplante cardíaco;— las complicaciones más frecuentes fueron el delirio post-operatorio inmediato (24 %), seguido por trastornos ansio-sodepresivos que aparecen más tarde (16 %);— ciertos rasgos de la personalidad (personalidad antiso-cial, dependiente, narcisista, histriónica), las toxicomaníasalcohólicas y ligadas a drogas ilícitas, los trastornos afectivosanteriores o actuales y los antecedentes de no observanciaterapéutica anterior, aumentarían el riesgo de morbilidad yde mortalidad perioperatorias;— las complicaciones psiquiátricas postoperatorias fueronmás frecuentes en los pacientes con un diagnóstico psiquiá-trico preoperatorio;— los parámetros psicológicos o psicosociales evaluadosantes del trasplante mejoraron constantemente en los mesesy los años posteriores a la intervención.Sin embargo, estos autores aportaron un matiz suplementa-rio en la evaluación preoperatoria empleando una posiciónintermedia entre la indicación y la contraindicación parapasar a la intervención. Utilizaron la noción de reserva encuanto a la aptitud del paciente para ser trasplantado.Por el contrario, otros autores señalan que el trasplante esposible a pesar de los siguientes diagnósticos psiquiátricos:psicosis equilibrada, psicosis maniacodepresiva, trastornosde la personalidad. En estas situaciones, el rol del psiquiatraconsiste más en la prevención mediante apoyo psicológico ytratamiento psiquiátrico adaptado que en la exclusión deesos pacientes.

EVALUACIÓN PSÍQUICA DEL FUTURO TRASPLANTADO

Varios equipos elaboraron protocolos de evaluación emplean-do en forma sistemática una serie de autocuestionarios desti-nados a evaluar el nivel de ansiedad, de depresión, de nega-ción, de observancia y de apoyo social [36, 67]. Si bien estos datosaportaron información útil sobre el funcionamiento psíquicodel paciente, el valor predictivo de esas variables sobre la evo-lución postoperatoria sigue sujeto a controversia [46]. En losúltimos tiempos se desarrollaron dos instrumentos específi-

cos: el Psychosocial Assessment of Candidates for Transplant(PACT) [50] y el Transplant Evaluation Rating Scale (TERS) [70].Estos trabajos mostraron un aspecto predictivo del PACTsobre la mortalidad de los trasplantados de médula, asícomo sobre el tiempo de hospitalización de los trasplantadoshepáticos. Una subescala del PACT (risk for psychopathology)resultaría predictiva para los trastornos psíquicos postope-ratorios que requieren un tratamiento psiquiátrico despuésdel trasplante cardíaco, hepático y medular.Paralelamente a esta autoevaluación, se programan una odos entrevistas semidirigidas que se centran en los siguien-tes aspectos de la personalidad del paciente y del cónyuge:— capacidad para comprender la información médica;— capacidad para enfrentar el acontecimiento somático;— deseo de mejorar el estado de salud;— capacidad para formular proyectos;— capacidad para mantener una estabilidad emocional;— calidad de los mecanismos de defensa en situación deestrés agudo anterior y actual;— presencia o ausencia de una actividad fantasmática;— capacidad para establecer relaciones familiares y socialesestables;— nivel de integración socioprofesional.Por otro lado, los trastornos cognitivos observados en nume-rosas afecciones de órganos vitales poseen una etiologíamultifactorial. La evaluación neuropsicológica de las eficien-cias cognitivas (lenguaje, memoria, rendimientos visuales,de la atención, auditivos, fenómenos sensitivos) permitedetectar un trastorno neurológico subyacente, describirlo ycuantificar su severidad.La evaluación de los trastornos cognitivos antes del tras-plante forma parte de la evaluación general de las conse-cuencias del trastorno somático. No existen datos que per-mitan plantear aquí criterios para excluir pacientes de losprotocolos. Parecería que el trasplante, al detener la degra-dación cognitiva de la enfermedad, al permitir el restableci-miento de un funcionamiento sistémico global, restituye, almenos en parte, los rendimientos cognitivos.Determinar el nivel de funcionamiento cognitivo de unpaciente procura una información útil para guiar el trabajomédico y optimizar la rehabilitación psicosocial.En cuanto a la evaluación psicosocial, algunos centros en losEE.UU. excluyen a los pacientes socialmente aislados [49]. Estaproporción de pacientes excluidos del programa de trasplan-te varía entre el 0 y el 37 %, con un promedio del 5,6 % en losprogramas norteamericanos y del 2,5 % en los programas nonorteamericanos.Por su parte, Consoli [10] logró poner de manifiesto variablespredictivas de mortalidad durante los 2 primeros años des-pués de un trasplante cardíaco. Después de un análisis mul-tivariado, el autor demostró que el grado de urgencia de laindicación de trasplante, la calidad del impulso vital, la esta-bilidad de las relaciones objetales y la represión de la angus-tia de muerte constituyen, cada uno por su lado, factorespredictivos en cuanto a la sobrevida después del trasplante.

Tratamientos psicológicos y psiquiátricos

Las intervenciones psicoterapéuticas efectuadas por el psi-quiatra en el hospital general se distinguen del enfoque psi-coterapéutico ambulatorio por los siguientes aspectos [77]:— el paciente no suele pedir la intervención del psiquiatra,que proviene, en un principio, del cirujano, en un contextode escasez de órganos. El procedimiento inicial del psiquia-tra consiste, en un primer momento, en convencer al pacien-

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te de la utilidad de la entrevista psicológica, permitiéndolecontrolar sus reacciones emocionales;— el tratamiento es breve: después de una entrevista deexploración, se le propone al paciente que consulte al psi-quiatra según lo requiera, ya sea puntualmente, ya de mane-ra más sistemática en función de las reacciones emocionalesligadas a la enfermedad;— el marco se adapta a la situación médica: la cantidad deencuentros, el lugar de las sesiones (consultorio, hospital),así como la duración de las mismas suelen determinarse enfunción del estado somático del paciente.Dada la brevedad de estas intervenciones psicoterapéuticas,la acción esencial del psiquiatra consiste en favorecer lasreacciones adaptativas adecuadas y reparadoras en el sujetoenfermo, así como a nivel del equipo médico [65].

CONSEJO PSICOLÓGICO

Esta intervención suele tener lugar ya en la admisión, favore-ciendo el encuentro en un clima acogedor y agradable. El pri-mer contacto con el equipo de trasplante les permite a lospacientes obtener las explicaciones relativas a los problemasespecíficos del período de espera, de los estudios preoperato-rios y de los medios de comunicación en caso de necesidad.

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL DE INSPIRACIÓN ANALÍTICA

Desde el principio es crucial poder analizar lo que se juegainconscientemente en el trasplante en relación con el conjun-to de la personalidad. La primera entrevista es de unaimportancia fundamental, en razón de la aparición de ele-mentos pretransferenciales y precontratransferenciales quesurgen entre el paciente y el terapeuta [27].Estas primeras interacciones aportan datos sobre la organi-zación de la personalidad y sobre la relación presente/pasa-do en la historia del paciente, que permiten formular hipóte-sis en cuanto a la capacidad del paciente para soportar laprueba de realidad, así como su dimensión emocional, afec-tiva y fantasmática. Contrariamente al trabajo psicoterapéu-tico habitual donde se favorece la asociación libre y la emer-gencia de los afectos, la actitud del psicoterapeuta en el hos-pital general requiere una organización sutil de la actitudinterpretativa, lo que De Muzan denomina la «interpreta-ción-explicación» [16]. Si bien por momentos esta actitud correel riesgo de cerrar el proceso de elaboración, es esta protec-ción la que el psicoterapeuta trata de asegurar permitiendo«volver a cerrar» la herida provocada en una situación tanextrema como el trasplante [52].De esta manera, el terapeuta debe acompañar el trabajo dementalización del paciente confrontado a la enfermedad cró-nica o aguda, a la impotencia inducida por su estado desalud, a la dependencia en la que se encuentra, al duelo, a lasheridas narcisistas y a la angustia de muerte.La psicoterapia se apoya en el rol estructurante de la palabra(simbolización mediante el lenguaje) para prevenir una des-compensación tímica y/o preocupaciones hipocondríacas, abrindar una pantalla protectora (para-excitación) frente a laviolencia del Otro (implante y/o donante), a posibilitar lasrepresentaciones y a permitir el establecimiento de vínculospsíquicos. Asimismo, contribuye a responsabilizar al pacien-te respecto de su vivencia corporal y su tratamiento, a invi-tarlo a reapropiarse de su historia (pasando de una posiciónobjetal completamente indefensa a una posición subjetivaque recupera el hilo conductor de su vida).

ENFOQUE COGNITIVO

Este enfoque se basa en la hipótesis teórica según la cualciertos síntomas, o sus consecuencias, guardan estrecha rela-

ción con las representaciones mentales y los esquemas depensamiento que pueden causar o mantener un desamparopsicológico. Así pues, la terapia consiste en enseñar alpaciente a identificar sus representaciones mentales, a con-trolar mejor sus pensamientos automáticos negativos, hacer-le comprender el impacto en el desarrollo de sus síntomas yayudarlo a modificar sus esquemas de pensamiento median-te la implementación de nuevas estrategias de adaptación.Estas intervenciones responden a la necesidad que expresanmuchos enfermos. Algunos atribuyen, equivocadamente(abuso de sentido), la aparición de su enfermedad a ciertoscomportamientos o reacciones emocionales anteriores.Ahora bien, si las enfermedades graves suelen ser el terrenoprivilegiado para excederse en la atribución de sentido, estossignificados excesivos (falsas creencias) a veces se constru-yen como otra enfermedad. El papel principal del terapeutaes ayudar al paciente hospitalizado a hallar estrategias adap-tativas que le permitan atravesar las etapas evolutivas espe-cíficas del programa de trasplante. Estas estrategias (coping)influyen en forma evidente en la relación médico-enfermo yprovocan contra-actitudes del equipo médico [54]. Los médi-cos deben enfrentar de manera sucesiva el sentimiento inten-so de dependencia que el enfermo experimenta frente aellos, y en otras ocasiones, las reacciones agresivas o deses-peradas del paciente. El rol fundamental del psiquiatra es elde ayudar a tener paciencia, a pensar y a enfrentar la enfer-medad. Esta acción se aplica también al entorno familiar delpaciente y a los equipos médicos [11].

TRATAMIENTOS PSICOFÁRMACOS

El uso de medicamentos psicofármacos en pacientes tras-plantados o en lista de espera para un trasplante requiere uncontrol particular. La farmacocinética puede verse influidaconsiderablemente por las medicaciones concomitantes, asícomo por la importancia y la cantidad de funciones orgáni-cas afectadas. La mayoría de los tratamientos psicofármacos,fuera del litio, se metabolizan en el hígado.

� Tratamientos antidepresivos

— Tricíclicos. Se utilizan poco en razón de su cardiotoxici-dad y de sus numerosos efectos secundarios. Son metaboli-zados en el hígado y ciertos metabolitos son excretados porlos riñones. En caso de insuficiencia renal, los niveles plas-máticos altos pueden acarrear consecuencias peligrosas.— Otros antidepresivos. Los inhibidores de la recaptura de laserotonina (SSRI) son mejor tolerados pues no causan nin-gún efecto anticolinérgico, ninguna cardiotoxicidad ni hipo-tensión ortostática. Asimismo, son menos peligrosos en casode sobredosis. Se informaron casos raros de bradicardia y dehiponatremia y/o de secreción inapropiada de hormonadiurética. Esta clase de antidepresivos inhibe en forma par-cial las isoenzimas del citocromo P450 hepático que partici-pa en la biotransformación de muchos medicamentos, locual debe tenerse en cuenta en el monitoring de las medica-ciones asociadas (nivel plasmático de ciclosporina).Según Dew, se recomienda el uso de antidepresivos que nopresenten interacciones significativas con los tratamientosinmunosupresores (sertralina, paroxetina, venlafaxina, tricí-clicos). Por el contrario, deben evitarse los antidepresivosconocidos por interferir demasiado con la vía enzimática delcitocromo P450 [17].

� Tratamientos neurolépticos

Los neurolépticos pueden emplearse para tratar los síntomaspsicóticos, el delirio y los estados maníacos. Atenúan eficaz-mente los trastornos cognitivos, los trastornos del comporta-miento, la inestabilidad emocional, la agitación, así como lasreacciones maníacas inducidas por los corticoides [28]. Los

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antipsicóticos se hallan muy ligados a las proteínas plasmáti-cas (90-95 %). Después de una metabolización hepática, sueliminación es esencialmente renal. En caso de insuficienciahepática, el metabolismo de los neurolépticos se ve dismi-nuido, pudiendo aumentarse la cantidad de drogas farmaco-lógicamente activas no ligadas a las proteínas. Asimismo, encaso de insuficiencia renal, una acumulación de metabolitospuede resultar tóxica. Ciertas modificaciones del electrocar-diograma (ECG) se atribuyeron a los neurolépticos en razónde su efecto quinidina-like. En algunos casos se observa unaprolongación del intervalo QT y ciertas modificaciones de laonda T con posologías importantes. Estos cambios suelen serreversibles y no afectan la función cardíaca de manera signi-ficativa. No debe emplearse clorpromazina, en virtud de sucardiotoxicidad y del mayor riesgo de muerte súbita.El haloperidol sigue siendo el neuroléptico de elección en lospacientes trasplantados. No se le atribuye ninguna depre-sión respiratoria ni toxicidad cardíaca, hepática o medular.Su acción alfabloqueante adrenérgica, responsable de hipo-tensión, es menos importante que la de los otros neurolépti-cos incisivos.

� Tratamientos ansiolíticos

Las benzodiazepinas se utilizan con frecuencia para tratarlos trastornos ansiosos y del sueño. Estas drogas no planteanningún problema particular en los pacientes trasplantados,fuera de las consideraciones conocidas en los planos meta-bólico, respiratorio y cognitivo. Se prefieren las moléculas devida media corta (alprazolam, lorazepam), sobre todo encaso de insuficiencia hepática, pues no provocan múltiplestransformaciones metabólicas y no producen metabolitosactivos. Es preciso mantener un atento control con las molé-culas de acción rápida (alprazolam) en el momento de lainterrupción del tratamiento.

Calidad de vida postoperatoria

«La calidad de vida es una evaluación subjetiva de la satis-facción respecto de la vida» [30]. Esta definición traduce lacomplejidad del concepto y la dificultad que plantea su eva-luación. Tanto desde el punto de vista semántico, comodesde el operacional, es difícil distinguir la evaluación sub-jetiva de la calidad de vida, de ciertas nociones emparenta-das como bienestar psicológico, felicidad (dimensión afecti-va) y la satisfacción respecto de la vida (dimensión cogniti-va) [22]. Se trata de un concepto de una dimensión multifacto-rial, que abarca a la vez a los componentes ligados a losrecursos psicológicos propios del sujeto (rasgos de persona-lidad, experiencias emocionales viejas y recientes), y a ladimensión del entorno (calidad de las relaciones objetales,estilos de vida, problemas existenciales). En la literatura con-temporánea se estudiaron más de un centenar de compo-nentes para definir la calidad de vida [1].En cuanto a la calidad de la evolución psíquica después deltrasplante cardíaco, en general se analizan los siguientescriterios:— reintegración familiar y profesional;— adaptación a los cambios corporales;— gestión de la ansiedad ligada a los rechazos y a las infec-ciones;— tolerancia a los efectos secundarios de los medicamentosinmunosupresores;— adaptación a la invalidez y a los problemas financieros.Una investigación reciente, donde se incluyen 144 estudios,realizada en 19 países entre 1977 y 1995, analizó la calidad devida en 10 595 receptores [36]. Se incluían los seis tipos de tras-plante mejor documentados: trasplantes renales, cardíacos,

hepáticos, pancreáticos, corazón-pulmón y médula ósea. Lacalidad de vida se exploró según cuatro componentes: el esta-do físico, el estado mental-cognitivo, la adaptación social y lapercepción global. Las conclusiones fueron las siguientes:— el componente estado físico mejora de manera significa-tiva después del trasplante;— los componentes mentales-cognitivos y sociales mejoranen forma menos evidente;— las variaciones entre los distintos tipos de trasplantedesaparecen cuando los receptores son interrogados sobre lapercepción global de su calidad de vida.En el plano sexual, la calidad de vida difiere de manera nota-ble en los receptores de médula, en virtud de la esterilidadque suele originarse con la irradiación pretrasplante. Por elcontrario, para los tres tipos de trasplante más estudiados(riñón, corazón, hígado), la percepción global de la calidadde vida se acerca, e incluso supera, la de los sujetos sanos.Esta mejoría se mantiene estable del primero al séptimo año.Kuhn [33] observó que el primer aniversario del trasplante erael punto que representaba el momento significativo en laevaluación de la evolución postoperatoria, dado que lamayor parte de los trastornos de adaptación aparecen entreel 3º y el 12º mes.Según Lough [40], en un estudio realizado en Standford con100 sujetos trasplantados cardíacos, el 89 % de los sujetosdeclaró tener una calidad de vida de buena a excelente.El 82 % de los trasplantados se declaraba satisfecho con suvida cotidiana.Lim [38] propuso una escala de evaluación interesante, com-puesta por 25 preguntas con siete posibilidades de respues-ta. Esta escala, empleada con pacientes que presentaron uninfarto, permite evaluar de manera simple y rápida su cali-dad de vida.Sin embargo, se dedicaron pocos estudios a la calidad devida de la familia. Regularmente se describen estados dedesamparo psicológico en la esposa y los hijos del receptor,a causa de los problemas ansiosos, domésticos y financierosligados al trasplante [36].

Aspectos ligados a los donantesvivos

La motivación del donante tiene que ver con factores intrín-secos (principios morales, convicciones filosóficas y religio-sas) y extrínsecos (presión familiar y social) que puedenactuar simultáneamente en el sentido de la motivación y ensentido contrario.Además, el donante se halla en una posición incómoda, eincluso de riesgo, que varía en función del órgano. La dona-ción de médula presenta sólo riesgos menores y hay unaregeneración de lo que se da. Las donaciones de riñón, híga-do o pulmón imponen una intervención quirúrgica mayorsobre un órgano que no se regenera (salvo una parte delhígado). Los donantes preocupados por estos riesgos suelenexpresar un acuerdo ambivalente. No obstante, esta ambiva-lencia parece ser subestimada por los médicos frente adonantes que tienden a ocultar sus dudas, esencialmente porsumisión a presiones sociales explícitas o implícitas.De estas motivaciones surge la vivencia que el donante tienede su donación. La ambivalencia y las fuentes externas demotivación tales como la presión social constituyen los prin-cipales factores de aparición de reacciones negativas [60, 61].Los donantes pueden sentir que la donación deterioró susalud o que su sacrificio altruista no ha sido reconocido ensu justo valor, o también se sienten en parte responsables porel fracaso de un trasplante, en particular en caso de rechazodel implante.

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La mayoría de los donantes no sufren consecuencias físicaso psicosociales persistentes y suelen obtener beneficios psí-quicos por haber ayudado a otra persona, incluso si la exten-sión y la facilitación de la donación disminuye el aspectoheroico de la misma.Así y todo, los buenos resultados psicológicos deben ser con-siderados con prudencia, en razón de la necesidad que expe-rimentan los donantes de mantener un sentimiento positivorespecto de su elección [55].La perturbación de los puntos de referencia de la identifica-ción y la aparición de distintos conflictos emocionales recep-tor-donante, cuando éstos son familiares, fueron objeto deun profundo estudio realizado por Danion-Grillat sobre lostrasplantes de médula [12].Un mejor conocimiento de los factores de la motivación per-mite un reclutamiento más eficaz, una mejor educación téc-nica de los donantes y, finalmente, una mejor evolución psi-cológica.

Aspectos éticos

La cantidad de trasplantes no deja de aumentar dado elaumento de la cantidad de indicaciones. Esta progresiónpodría incluso llegar al doble o al triple si no existiera el obs-táculo de la falta de órganos, o si los xenotrasplantes fueranposibles. Esta evolución enfrenta a los equipos de interven-ción y a los psiquiatras con muchas problemáticas indivi-duales y colectivas, que a veces tienen intereses divergentes.Además, la escasez de órganos, incluso el aumento de recha-zos de extracción de órganos por parte de las familias, nodeja de abrir numerosos interrogantes éticos.Esta situación se traduce en la realidad por un mayor númerode hospitalizaciones urgentes de pacientes que fallecen pocodespués en el hospital, por no haber recibido un trasplante.Desde el punto de vista jurídico, la legislación de muchospaíses (Austria, Bélgica, Francia, Portugal, Finlandia yNoruega) se basa en el supuesto consentimiento del donan-te. También insiste en el carácter gratuito y anónimo de ladonación. Este tipo de ley corresponde a un ideal ético, quelegisla entre libertad individual y solidaridad colectiva.En la práctica, la extracción post mortem sólo puede tenerlugar después de verificar la ausencia de oposición escritadel difunto en un registro nacional. No obstante, la familiadel fallecido puede oponerse a la extracción, aunque no hayauna oposición escrita.Lo que se verifica en las familias que se niegan a la extrac-ción (alrededor de una familia de cada tres), es que, a lanegación por razones filosóficas o religiosas, se agreganahora temores ligados a los «mercados negros de órganos»,así como cierto temor de que el órgano trasplantado seaenviado al extranjero.Pero tal como lo señala Gil [26], ¿a quién pertenece el cuerpodel difunto? Si las legislaciones sobre el presunto consenti-miento del donante tenían como objetivo favorecer lasextracciones de órganos, en la práctica, el resultado es másbien lo contrario. Además de la diferencia entre el aumentode indicaciones y la cantidad de órganos disponibles, tam-bién existe una disociación entre el interés de la colectividadde apropiarse de los órganos del difunto y el deseo de lasfamilias de seguir siendo las depositarias de los mismos.Otra dificultad fundamental para la donación también estáligada al miedo del individuo de que se le extraigan órganoscuando aún está con vida, lo que evidencia una dificultadpara aceptar el concepto de «muerte rosa» (mort rose) duran-te la cual el individuo es declarado muerto mientras queciertas partes de su cuerpo aún se hallan vivas.

Perspectivas futuras

Si bien el trasplante sigue siendo el tratamiento de elecciónpara la mayoría de las afecciones graves de numerosos órga-nos, la escasez de donantes ha estimulado nuevas innova-ciones quirúrgicas y médicas. Durante la última década sehan visto proliferar nuevos agentes inmunosupresores: eltacrolimus (FK506), el micofenolato mofetil (RS-61443), larapamicina (RPM) y el brequinar sódico (BQR) [47]. Desde eldescubrimiento del quimerismo leucocitario en 1992, nuevastécnicas que utilizan la médula ósea y ciertos factores deri-vados de células madre del donante podrían inducir unamayor tolerancia inmunitaria después del trasplante, lo quepermitiría aumentar la tolerancia al implante y tal vez llegara un estado donde ya no se requieran los inmunosupresores.De esta manera el sistema inmunitario del receptor seríareeducado para ver al donante como una parte del self, pre-servando siempre su inmunocompetencia.Durante los años 2000-2001, el área de los trasplantes deórganos se desarrolló sobre todo en materia de trasplanteshepáticos con donantes vivos, de trasplantes de islotes pan-creáticos como tratamiento de la diabetes de tipo 1 y de tras-plantes renales, recurriendo más ampliamente a las técnicaslaparoscópicas. Estos primeros resultados parecen abrir nue-vas perspectivas interesantes, tanto para el receptor comopara el donante [31].El trasplante xenogénico también conoce un nuevo impulsoen virtud de la escasez de órganos. Hasta el momento losresultados de los xenotrasplantes no han sido buenos enrazón del rechazo rápido y agudo que suelen suscitar. Estetipo de trasplante interespecies también plantea otrasinquietudes, por el riesgo de transmisión de infeccionesincontrolables entre la especie animal y el hombre. La barre-ra inmunológica interespecies no parece estar lista aún paraser franqueada, si bien algunos trabajos, a partir de muta-ciones transgénicas, apuntan a «prehumanizar» órganos ani-males a fin de reducir los fenómenos de rechazo.

Conclusión

El paciente trasplantado debe confrontar extraordinarios desa-fíos en su vivencia psíquica y su vida social. Al anunciarse eltrasplante, la vulnerabilidad somática y psíquica llegan a suparoxismo, ya sea que el paciente «haya tenido tiempo de acos-tumbrarse» a su enfermedad o que se vea enfrentado de maneraabrupta a la sentencia de muerte. Con el fin de favorecer al máxi-mo la evolución del trasplante psíquico, es importante ayudar alsujeto a implicarse activamente en el proyecto terapéutico.El sentimiento de cohesión del Yo se ve cuestionado por elaspecto singular de esta intervención que provoca una fracturade la envoltura corporal «eyectando» de manera irreversibleuno de sus órganos. Ante semejante encrucijada, el receptorpasa por un estado de disociación frente a sí mismo y frente aldonante, para poder elaborar el duelo de una parte vital de suorganismo y luego la incorporación del órgano del otro [71], puessi bien el discurso medicolegal cosifica al órgano, perder el cora-zón no se limita al duelo de un «órgano-cosa», sino que se tra-duce clínicamente en la elaboración del duelo de un «órganoobjeto parcial» del Yo. El «quimerismo» corporal le imponeluego al paciente una compleja travesía por los meandros de suvida psíquica, que a veces lo lleva a los límites de lo pensable yde lo figurable. El paciente suele evolucionar a través de variasfases y crisis emocionales que traducen su lucha interna, cons-ciente o inconsciente. El carácter anónimo y gratuito de ladonación favorece la disociación entre el órgano y el donante, loque le permite al paciente elaborar progresivamente un tras-plante imaginario en su intimidad psíquica. Un imaginario

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dinámico parece ser condición indispensable para superar laprueba del trasplante y volver a hallar un sentimiento unitariode sí mismo. El enfoque psicoterapéutico puede ayudar alpaciente, en un contexto transferencial, a redinamizar su vidafantasmática, permitiéndole así integrar un nuevo órgano en suestructuración psicocorporal. En general, de uno a dos añosdespués de la operación, el trasplante psíquico parece haberselogrado cuando la pareja imaginaria receptor-donante llega aformar después una «pareja estable».

El tratamiento psicológico brinda al paciente un espacio indis-pensable de reflexión, así como una escucha de contención, puesel psicoterapeuta desempeña el papel de auxiliar del sistema depara-excitación del futuro receptor.Además de sus aspectos preventivos, las intervenciones psico-lógicas y psiquiátricas, realizadas por equipos especializados,no pueden sino mejorar la experiencia del proceso del trasplan-te, tanto a nivel del paciente y de su entorno cuanto en el senodel equipo médico.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Triffaux JM, Maurette JL, Dozot JP et Bertrand J. Troubles psychiques liés aux greffes d´organes. Encycl Méd Chir(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Psychiatrie, 37-670-A-60, 2002, 10 p.