Endocarditis Infecciosa
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Infección bacteriana o fúngica de las válvulas o de la superficie endocárdica del corazón.
La presentación clínica depende del organismo infeccioso y de la válvula o válvulas afectadas.
ENDOCARDITIS AGUDA: Enfermedad febril que lesiona rápidamente las estructuras cardíacas, se extiende hasta otros puntos extracardíacos vía hematógena y es letal en unas cuantas semanas.
ENDOCARDITIS SUBAGUDA: Evolución insidiosa, rara vez se disemina, avanza de manera gradual a menos que se complique
EPIDEMIOLOGÍA
Países desarrollados: 2.6-7 casos por 100,000 habitantes por año.
Mas frecuente en ancianos.
Factores predisponentes:
Cardiopatías congénitas.
Consumo de droga s intravenosas.
Valvulopatía degenerativa.
D i s p o s i t i v o s intracardiacos.
Card iopat í a reumát ica c rón ica en pa í ses subdesarrollados.
16-30% de endocarditis se localizan en prótesis valvulares (riesgo mayor en primeros 6-12 meses después de la sustitución valvular).
FISIOPATOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La evolución de la enfermedad depende del microorganismo causal:
S. aureus, Estreptococo beta hemolítico, neumococo y Staphylococcus lugdunensis se manifiestan de forma repentina.
Stretococcus viridans, enterococo, microorganismos del grupo HACEK (Haemophi lus sp , Agrregat inobacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikinella corrodens y Kingella kingae) se manifiestan de manera subaguda.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas generales: Inespecíficos.
Fiebre
Escalofríos
Pérdida de peso
Mialgias o artralgias.
MANIFESTACIONES CARDÍACAS
Soplo (85% en endocarditis de válvula nativa).
ICC secundaria a disfunción valvular (30-40%)
Abscesos perivalvulares que causan fístulas intracardíacas y pericarditis. Algunos erosionan el tabique interventricular e interrumpen el sistema de conducción.
MANIFESTACIONES NO CARDIACAS
Embolias arteriales (50%). Aumenta riesgo con infección por S. aureus, vegetaciones >10 mm de diámetro y en infección de válvula mitral.
15-30% embolias cerebrovasculares
Meningitis aséptica o purulenta
Hemorragia intracraneal por ruptura de aneurisma micótico, convulsiones, microabscesos.
Diseminación hematógena focal: piel, bazo, riñones, huesos y meninges.
Glomerulonefritis y disfunción renal por depósito de complejos inmunes..
Endocarditis subaguda: Lesiones de Janeway, machas de Roth.
MANCHAS DE ROTH
ENDOCARDITIS EN USUARIOS DE DROGAS IV.
Fiebre, soplo leve o ausente, tos, pleuritis, infiltrados pulmonares nodulares.
ENDOCARDITIS NOSOCOMIAL.
Asociada a marcapasos o desfibrilador implantado. Fiebre, soplo leve, síntomas pulmonares por embolias sépticas
ENDOCARDITIS DE VÁLVULA PROSTÉSICA.
60 d ía s después de c i r ug ía , sop lo por insuficiencia valvular, ICC, alteración del sistema de conducción.
LABORATORIOS
Anemia (70-90%), trombocitopenia (5-15%), leucocitosis.
VSG y PCR elevada (no específicas).
Proteinuria (50-65%)
Hematuria microscópica (30-60%)
CRITERIOS DE DUKE
DIAGNÓSTICO
Ecocardiografía transtorácica (ECOTT):
No detecta vegetaciones > de 2 mm.
No excluye endocarditis, pero puede confirmar la sospecha clínica.
No adecuada para valorar prótesis valvulares o detectar complicaciones intracardíacas
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA.
Detecta vegetaciones (<90%).
El el mejor método para valorar las prótesis valvulares y detectar abscesos, perforación valvular o fístulas intracardíacas.
Si es probable la endocarditis, el ECO TE no excluye el diagnóstico. Debe repetirse 7-10 días después.
TRATAMIENTO
METAS.
Resolver signos y síntomas
Disminuir morbimortalidad
Lograr una ráp ida y completa e l iminac ión de l microorganismo causal.
Prevención de recurrencia en poblaciones de alto riesgo.
TRATAMIENTO EMPÍRICO
Debe incluir agentes activos contra estafiloco, estreptococo y enterococo.
Vancomicina 1 gr IV cada 12 hrs + ceftriaxona 2 grs IV cada 24 hrs proveen cobertura adecuada hasta tener resultado de hemocultivo.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO
Debe ser bactericida y prolongado.
La mayoría mejora en 5-7 días.
Hemocultivos se repiten hasta que sean estériles, los resultados se verifican si la fiebre recrudece y entre 4-6 semanas después del tratamiento para comprobar la curación
Si el paciente permanece febril por 7 días a pesar de los ant imicrob ianos , buscar absceso para va lvu la r o extracardíaco.
PRONÓSTICO
Sobrevida 85-90% en endocarditis de válvula nativa por S. viridans, HACEK o enterococos
55-70% en endocarditis de válvula nativa por S. aureus en paciene no usuarios de drogas intravenosas.
Mortalidad 40-50% en endocarditis de válvula protésica cuando se presenta en los primeros 2 meses después de la cirugía. (10-15% si se presenta de forma más tardía).