Composites directos y elprincipio de DAHL.

Endodoncia de molarescon variaciones anatómicas.

Uso de Felipresina comovasoconstrictor en anestesia local.

Tan mimética como lo natural

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Más que una restauración... es su reputación

Composites directos y el principio de DAHL(resumen)

Vicente Faus MatosesProfesor Asociado

Director del diplomado en Odontologia Restauradora y EsteticaUniversidad de Valencia

Introducción

Los desgastes son un proceso Odonto-destructivo no bacteriano muy común en nuestros días. Puede deberse a diversas causas, tales como: bruxismo, erosión química, cepillado anormal, maloclusión o incluso por la presencia de varias de estas causas de manera concomitante. Su tratamiento debe basarse en la eliminación de la causa y la restauración de los desgastes producidos. Hoy en día la visión del clínico debe enfocarse a la restauración de la manera menos invasiva y más duradera posible. Para cumplir este objetivo se respetarán los tejidos remanentes sanos, tanto en los dientes a tratar como en los dientes no tratados pero que, tras el tratamiento, vayan a relacionarse con aquéllos que sí lo han sido (antagonistas).

Paciente varón, de 27 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que se presenta a consulta refiriendo molestia a la masticación en los dientes anteriores, Además nota un escalón en la parte palatina, también en los dientes anterosuperiores cuando se toca con la lengua.

En la exploración se observa:En arcada superior:-Desgastes en las caras palatinas de los dientes anterosuperiores con exposición dentinaria y sin fracturas de los bordes incisales.-Ausencia de desgastes en los dientes posteriores.-Ausencia de resalte.-Muestra incisal correcta.-Índice de Bolton anterior negativo y presencia de diastemas en los incisivos anterosuperiores.

-Sobremordida mayor de 2/3.-Retroinclinación de incisivos superiores.

En arcada inferior:

-Desgaste de los dientes antero- inferiores con un patrón compatible con sobremordida.-Extrusión compensatoria de los incisivos inferiores.-Ausencia de desgastes de los dientes posteriores.

Se proponen varios objetivos de tratamiento:-Eliminación de la hipersensibilidad del paciente, evitar la progresión de los desgastes anteriores, creación de una guía anterior eficiente, mantenimiento de la muestra incisal inicial y mejora de la estética del frente anterior.

Tratamiento planteadoTratamiento interdisciplinar orto-restaurador con un enfoque mínimamente invasivo que mantuviese la muestra incisal intacta.

En un primer paso se restauraron las caras palatinas de los dientes antero superiores con composites directos. La restauración, se hace más gruesa de lo que originalmente sería la cara palatina del diente intacto, de esta manera se crea una interferencia oclusal en los dientes anteriores (Principio de Dahl), que mantendría sin contactos los dientes posteriores. Conseguiríamos así el primer objetivo del tratamiento, que es la eliminación de la hipersensibilidad dentinaria, y al mismo tiempo la consecución de espacio interoclusal posterior, que nos servirá para poder extruir con la ayuda del ortodoncista, los dientes posteriores, superiores e inferiores.

En un segundo paso el ortodoncista ayudaría a la extrusión de los dientes posteriores mediante la colocación de un arco australiano tipo Burstone confeccionado en acero. Este procedimiento mantendría al paciente en anoclusión posterior durante 7 semanas antes de que los dientes volviesen a contactar, momento en el que el ortodoncista buscaría no sólo el contacto de ambas arcadas dentarias, sino también el engranaje de éstas.

En un tercer paso y ya con la oclusión estable, se restaurarían los bordes incisales de los dientes 42, 41 y 31 intentado mimetizarlos con el 31, para ello aprovecharíamos el exceso de espesor de los composites palatinos directos anterosuperiores, reduciéndolo, y por lo tanto, creando el espacio necesario (junto con la intrusión producida durante el tratamiento de ortodoncia de los dientes anteroinferiores) para la restauración de esos incisivos inferiores.

En un cuarto paso y tras la restauración de los bordes incisales de los incisivos inferiores, se cerrarían los diastemas de interincisales superiores, mediante restauraciones de composite directo.

A través de la colaboración clínica interdisciplinar, se han conseguido cumplir los objetivos de tratamiento planteados por el paciente y por los clínicos, durante la consulta y la planificación del tratamiento.-Se ha tratado y eliminado la hipersensibilidad dentinaria, se ha eliminado la causa de esa hipersensibilidad, que era la aparición de desgastes por maloclusión a través de la restauración mínimamente invasiva con composites directos palatinos en los dientes anterosuperiores, se ha mantenido la muestra incisal inicial, que era correcta y se ha mejorado la estética inicial con el cierre de los diastemas anterosuperiores mediante restauraciones de composite directo.

ENDODONCIA DE MOLARES CON VARIACIONES ANATÓMICAS: SOLUCIÓN CLÍNICA CON SISTEMA PROTAPER NEXTDra. Carola Antini JaraCirujano Dentista. Especialista en EndodonciaDocente de EndodonciaPontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción:Los dientes multirradiculados son un desafío permanente para quienes hacemos Endodoncia, ya que su anatomía es compleja y variable. Existe conocimiento de las características anatómicas promedio de cada diente, pero con cierta frecuencia nos encontramos con casos que salen de la norma y nos dificultan los procedimientos, entonces es fundamental contar con todas las herramientas que nos ayuden y faciliten la terapia endodóntica. Es la situación de los casos clínicos que se presentarán a continuación utilizando magnificación, ultrasonido y estudio previo con CBCT donde al observar variaciones anatómicas se determinó que la instrumentación sería realizada con Protaper Next® por sus características de diseño favorables como son: aleación de níquel-titanio M-Wire (que recibe un tratamiento térmico con lo que incrementa su flexibilidad y la resistencia a la fatiga cíclica), sección rectangular asimétrica, superficie ligeramente asimétrica lo que ocasiona un movimiento serpenteante del segmento cortante, mientras que la punta sigue un eje longitudinal, conicidad variable (aumenta en zona media), punta inactiva, mejor centrado (dejando más espacio para retirar residuos), preparación del canal más conservadora y mango corto de 11mm. (2mm. menos que el convencional), lo que mejora la accesibilidad a los canales en los dientes posteriores.

Caso 1:Paciente sexo femenino, 70 años, derivada para evaluación y tratamiento endodóntico diente 46 que presenta extensa restauración de oro MOD con diagnóstico de síndrome de diente fisurado. En la Rx previa se observa canal distal de calibre normal y canales mesiales finos (fig. 1), se realiza un CBCT preoperatorio para planificar la estrategia del tratamiento endodóntico. Se observan al corte transversal a nivel de piso cameral 5 canales, 2 distales y 3 mesiales (fig. 2). La presencia de este canal según el estudio de Vertucci (1984) es del 1% y en la revisión bibliográfica realizada por Valencia de Pablo (2010) se observó que la presencia de 5 canales es de un 1% también.

Se decide realizar la PQM con el sistema Protaper Next, por las características y ventajas antes mencionadas y por ser un sistema de pocas limas que hacen más rápida la preparación, pensando en que son un número de canales mayor al habitual.

Se retira la incrustación de oro, se realiza reconstrucción con resina compuesta, cavidad de acceso y se ubica tercer canal mesial con microscopio y puntas de ultrasonido en la zona observada en el corte del CBCT. Se inicia instrumentación de manera manual con limas K 10, luego limas Pathfile y posteriormente las limas Protaper Next según la secuencia del fabricante (fig. 9), en los canales mesiales se llega a X2, canal medio mesial o mesial central se instrumenta con X1 y manual hasta L25 por riesgo de stripping. Canales distales hasta X3.

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

Se realiza protocolo final de irrigación para cemento sellador en base a resina, activando con puntas ultrasónicas y se procede a la obturación del caso con conos de taper aumentado y técnica de compactación lateral (fig. 3-4). Se controla a la semana siguiente observándose totalmente asintomático, por lo que se devuelve al derivador para su pronta rehabilitación.

Caso 2:Paciente sexo masculino, 40 años, llega con diente 26 con diagnóstico de terapia previamente iniciada (diente trepanado de urgencia hace 4 días). A la Rx previa se observan canales muy finos (fig. 5) por lo que se realiza un CBCT para la planificación de la estrategia de preparación químico mecánica de la pieza.

En los diferentes cortes se observan 2 canales muy finos en raíz mesial y raíz distal fusionada con palatino, con presencia de 2 canales distales y uno palatino (fig. 6). Al presentar 5 canales, cuatro de los cuales son finos, se decide realizar la preparación con el sistema Protaper Next (fig.9 ), debido a sus características de flexibilidad y secuencia corta. Se logra abordaje de los canales con microscopio operatorio y se realiza preparación de todos los canales en una sesión, llegando a X2 en los mesiales y distales y X3 en el canal palatino, se realiza protocolo final de irrigación para cemento sellador en base a resina y activación por ultrasonido (fig. 7-8). La obturación se realiza con técnica de compactación lateral y posteriormente queda con doble sellado cavitario.

Conclusión:La presencia de canales “extras” son infrecuentes, el primer caso según los estudios antes mencionados puede presentarse en alrededor del 1%, y el segundo caso según el estudio realizado por Cleghorn y cols. (2006) podría encontrarse en un 1,7% de los molares superiores. La preparación químico mecánica generalmente es difícil de realizar porque son finos y curvos, por lo que su abordaje e instrumentación toma tiempo. Por esto es conveniente planificar una estrategia de tratamiento antes de comenzar y determinar la localización de la entrada de los canales, para posteriormente hacer la preparación químico mecánica con instrumentos que sean de alta flexibilidad, resistentes a la fractura, taper adecuado y una serie corta que permita no alargarse tanto durante el procedimiento, pero que a la vez permita seleccionar según el calibre del canal la lima final apropiada. En ambos casos Protaper Next fue un excelente sistema de limas para trabajar y resolver las dificultades anatómicas de los canales, logrando un buen resultado final.

Fig. 8Fig. 7

La aleación M-WIRE otorga a la lima mayor flexibilidad mientras se mantiene la eficacia de corte, además de mayor resistencia a la fatiga cíclica, causa principal de la fractura de las limas.

Menos instrumentos en la secuencia clínica, mayor velocidad y simplicidad; sólo 2 limas en la mayoría de los casos.

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La evolución de la preparación del conducto radicular.

Indicaciones de uso de Felipresina (Octapresin)como vasoconstrictor en la anestesia local.Glenan Singi, Mauro de Mello Caram, Vinicius E. Teixeira, Luciene Alves Moreira.

Desde que Braun demostró que los efectos de los anestésicos locales son influenciados por los vasoconstrictores, los cuales aumentan su duración, la intensidad y la hemostasia, reduciendo al mismo tiempo la toxicidad sistemática de los mismos; la asociación de vasoconstrictores a las soluciones anestésicas pasó a ser una necesidad.

Las primeras drogas vasoconstrictoras utilizadas en asociación con los anestésicos locales fueron las aminas simpaticomiméticas, como la adrenalina y la noradrenalina. Por otro lado, una vez que se sabía que estas sustancias podían, eventualmente, por la inyección de volúmenes excesivos de anestésicos en áreas densamente irrigadas, o por la inyección intravascular accidenta, provocar elevaciones de presión arterial y agravar de esta forma patológicas cardiacas, se ha procurado el tratar de asociar a los anestésicos locales, con un vasoconstrictor de menos riesgos. De esta forma surgió la felipresina.

Esta sustancia también es conocida como Octapresin, la cual es un derivado sintético, obtenido primeramente por Boisonnas & Guttman, a partir de la arginina-vasopresina.

Actualmente, sus efectos sobre el sistema vascular están bien documentados. Se sabe que la Felipresina actúa en las paredes de los vasos, pero no a nivel de los receptores adrenérgicos, provocando vasoconstricción menos intensa, pero más duradera que la que se provoca por la acción de la adrenalina. Sus acciones se dan del lado venoso de la microcirculación, en las vénulas, extendiéndose la reducción del flujo indirectamente también para el lado arterial.

Debido a su acción mas localizada que difusa, la felipresina no altera significativamente la presión arterial y no produce otros accidentes de naturaleza vascular, siendo por eso, altamente aceptada como una sustancia vasoconstrictora en la anestesia local.

Como los anestésicos locales con felipresina han sido largamente utilizados en la clínica médica y odontológica, el presente estudio fue realizado para tratar de obtener mayores conocimientos de los efectos sobre el corazón, y de esa forma contribuir para su utilización con mayor conocimiento y seguridad.

Material y métodos.Para la realización de esta investigación, se empleó la técnica de perfusión de corazón aislado por método de Langerdorff. Como animales de experimentación, fueron utilizados cobayos, de ambos sexos, pesando entre 350-450g. Los animales fueron heparinizados (2500 U), intraperitonealmente siguiendo método de Flynn, media hora antes de sacrificarlos, fueron desnucados, luego se exsanguinaron por los vasos del cuello. Se abrió el tórax en “V”por la cara anterior, en sentido cefalocaudal, y el corazón fue retirado en bloque, siendo inmediatamente colocado en una caja de Petri, al cual contenía solución de Locke a 38º C de temperatura, donde eran removidos todos los

tejidos adyacentes. En seguida, se canulaba el corazón, por medio de una cánula conectada a la aorta, que media 1cm. de diámetro, según el procedimiento de Singi. Su nutrición o la perfusión era hecha con una solución de Locke a temperatura de 38ºC, y una presión de perfusión de 77cmH2O oxigenada mediante un burbujero constante de O2. Los parámetros analizados fueron: a) fuerza de contracción (inotropismo), medida de milímetros de contracción obtenida a través de un transductor isométrico y registrado por un fisiógrafo de canal, b) frecuencia cardiaca (cronotropismo), c) morfología de las ondas de EGG (electrocardiograma). En los dos últimos parámetros mencionados se utilizó para registrarlos, un electrocardiógrafo, teniendo que colocar dos electrodos con puntas de algodón, uno sobre la vena cava superior y otro sobre el tercio inferior del ventrículo izquierdo, registrando el trazo correspondiente al D1 del electrocardiograma humano.

Como los anestésicos locales con felipresina han sido largamente utilizados en la clínica médica y odontológica, el presente estudio fue realizado para tratar de obtener mayores conocimientos de los efectos sobre el corazón, y de esa forma contribuir para su utilización con mayor conocimiento y seguridad.

Material y métodos.Para la realización de esta investigación, se empleó la técnica de perfusión de corazón aislado por método de Langerdorff. Como animales de experimentación, fueron utilizados cobayos, de ambos sexos, pesando entre 350-450g. Los animales fueron heparinizados (2500 U), intraperitonealmente siguiendo método de Flynn, media hora antes de sacrificarlos, fueron desnucados, luego se exsanguinaron por los vasos del cuello. Se abrió el tórax en “V”por la cara anterior, en sentido cefalocaudal, y el corazón fue retirado en bloque, siendo inmediatamente colocado en una caja de Petri, al cual contenía solución de Locke a 38º C de temperatura, donde eran removidos todos los

tejidos adyacentes. En seguida, se canulaba el corazón, por medio de una cánula conectada a la aorta, que media 1cm. de diámetro, según el procedimiento de Singi. Su nutrición o la perfusión era hecha con una solución de Locke a temperatura de 38ºC, y una presión de perfusión de 77cmH2O oxigenada mediante un burbujero constante de O2. Los parámetros analizados fueron: a) fuerza de contracción (inotropismo), medida de milímetros de contracción obtenida a través de un transductor isométrico y registrado por un fisiógrafo de canal, b) frecuencia cardiaca (cronotropismo), c) morfología de las ondas de EGG (electrocardiograma). En los dos últimos parámetros mencionados se utilizó para registrarlos, un electrocardiógrafo, teniendo que colocar dos electrodos con puntas de algodón, uno sobre la vena cava superior y otro sobre el tercio inferior del ventrículo izquierdo, registrando el trazo correspondiente al D1 del electrocardiograma humano.

Fueron utilizadas soluciones de Felipresina en las siguientes concentraciones 3 µg/ml, 6 µg/ml, 12µg/ml, 18 µg/ml y una solución de L-adrenalina en una concentración de 4 µg/ml. Todas las soluciones fueron administradas en volúmenes de 0.5ml con jeringa de 1.0ml conectada a una llave de 3 vías que se encontraba comunicada con la solución de perfusión a través de una cánula de vidrio conectada a un tubo de polietileno P-20.

Antes de perfundir los corazones con estas soluciones, se diluyeron con 5ml de solución de Locke, correspondientes a los volúmenes de la cánula de perfusión. Inmediatamente después de aplicadas cada una de las sustancias, se procedió a la administración de 0.5ml de solución de Locke, a fin de que no hubiese residuos del fármaco en la cánula. Los 2µg de adrenalina fueron inyectados al final de cada uno de los experimentos para verificar si los corazones estaban en condiciones de responder a la acción de la Felipresina.

En la evaluación estadística, a los residuos obtenidos se les aplicó la prueba de t de Student, para evaluar las muestras pareadas, y se tomó como valor significativo P menor de 0.01.

ResultadosUna vez obtenido el trazo electrofisiográfico (electrofisiológico) de dosis de Felipresina aplicadas (1.5µg, 3.0µg, 6.0µg, y 9.0µg) y la adrenalina (2.0µg), la fuerza de contracción (inotropismo) de los corazones aislados de los cobayos (N=6), fue medida antes y después de la aplicación de las sustancias.

Los resultados mostraron que los registros posteriores a las aplicaciones de Felipresina no diferían de aquellos vistos en los controles, en ninguna de las dosis inyectadas. Por otra parte, los 2µg de adrenalina determinaban un aumento medio significativo (P mayor de 0.01) en la fuerza de contracción en un orden de aumento de 129%.

La frecuencia (cronotropismo) fue determinada a través del EGG, cuyos registros fueron hechos simultáneamente con aquellos de la fuerza de contracción. No hubo alteraciones en la frecuencia cardiaca en relación con los controles, y las dosis de Felipresina inyectada.

Contrariamente la administración de adrenalina determino aumento medio significativo (P menor de 0.01) de 28.98% en la frecuencia cardiaca. El electrocardiograma (EGG) fue interpretado, tomándose como parámetro la morfología de las ondas y segmentos, P,T, Pri, qRs, st y Qt. Los trazos obtenidos con las inyecciones de Felipresina fueron comparados con aquellos de los controles, no se encontró ninguna modificación morfológica electrocardiográfica; la adrenalina produjo discretas variaciones en la morfología del electrocardiograma, como un aumento en la amplitud de las ondas P y T. En algunos casos se observo inversión de la onda T y desniveles del segmento st.

DiscusiónSe escogió el método de Langendorff de perfusión de corazones aislados, como modelo experimental en el presente trabajo, en vista de que se trata de un sistema en el cual el corazón responde directamente a la acción de los fármacos. Las concentraciones de Felipresina utilizadas fueron determinadas después de experimentos o estudios preliminares con dosis mas bajas. Las cuales no producían ningún efecto, permitiéndonos admitir que si hubiese alguno, éste tendría que ser con dosis mas elevadas.

Las consecuencias de las respuestas cardiacas a los vasoconstrictores de los anestésicos locales, en caso de absorción rápida o de inyección directa al torrentes circulatorio, dependen finalmente de su concentración, después de diluirse en la sangre. Un cartucho de anestésico local (prilocaina – felipresina) contiene 1.8ml, de acuerdo con la información de los fabricantes, tiene 0.03 UI o 0.97µg de Felipresina. En esta concentración en caso de ser inmediatamente absorbida o inyectada al paciente, no deberá producir prácticamente ningún efecto sobre el corazón, tomando en cuenta la gran dilución que se produce en la sangre. Pero aún así, debemos tener precauciones cuando utilizamos este u otros vasoconstrictores en combinación con los anestésicos locales.

En nuestros experimentos, la Felipresina, a concentraciones de 1.5µg, 3µg, 6µg y 9µg fueron administrados directamente en el corazón aislado del cobayo, siendo éstos perfundidos mediante una cánula y diluidos únicamente con 5ml de solución de Locke.

Tomándose en cuenta el hecho de la gran desproporción existente entre el tamaño de un corazón humano y de un cobayo, podemos afirmar que las concentraciones de Felipresina utilizadas por nosotros, fueron mucho más potentes que las que comúnmente se utilizan para anestesiar al humano, a pesar de ello no tuvimos respuestas cardiacas con ninguna de las dosis de Felipresina aplicada. Este hecho evidencia una total “indiferencia” del corazón a la Felipresina, pudiendo con ello probar que no hay receptores para esta sustancia, como si los hay, en el caso de otras sustancias como la adrenalina y la noradrenalina.

ConclusionesA partir de este estudio se concluye que la Felipresina que se utiliza junto con los anestésicos locales parece no provocar efectos colaterales sobre el corazón, estando también indicada para procedimientos quirúrgicos en pacientes cardiacos, también se recomienda, para ser utilizada en pacientes hipertensos.

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