EnDomeTriosis 2010
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ENDOMETRIOSIS
DR FELIX CAMPOS ALCALAUNH 2010
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DEFINICION
• Presencia de tejido endometrial funcionante (glándulas endometriales y estroma) fuera de su localización habitual
o
• Proliferación de endometrio en cualquier otro lugar que no sea la mucosa uterina
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INCIDENCIA EPIDEMIOLOGIA
• Enfermedad crónica, común en edad reproductiva, que interfiere en la calidad de vida.
• Incidencia desconocida: 1-5% de la población general, 30-50% en infértiles, 10 a 25% de la mujeres en edad fértil. Es la segunda enfermedad benigna ginecológica mas prevalente, tras el mioma en mujeres edad fértil
• No discrimina razas• Factor genético: frecuencia elevada entre
hermanas
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FACTORES INFLUYENTES
• Se asocia a: cambios estrógeno dependientes, nivel socio económico alto, herencia, inflamaciones y iatrogenia.
• Las pacientes mejoran con el embarazo(decidualizacion con reabsorción de focos endometriales), los anticonceptivos hormonales(atrofia endometrial) y la menopausia
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LOCALIZACION
• En cualquier sitio(trompas, tabique recto vaginal, ligamentos uterosacros, cérvix, intestinos, ombligo, pulmón, hígado, etc.)
• Órgano mas frecuentemente afectado es el útero(ADENOMIOSIS) seguido del ovario(endometriomas o quistes de chocolate)
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LOCALIZACIONES
• Pélvica– Útero– Extrauterina
• Extra pélvica– Umbilical– Cicatrices– Pulmón
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ENDOMETRIOSIS PÉLVICA
• Uterina = ADENOMIOSIS 50%• Extrauterina
– Ovárica 30%– Peritoneo pélvico– Trompas– Vagina – Vejiga y recto– Colón pélvico– Ligamentos
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ADENOMIOSIS. GRADOS VARIABLES DE ENGROSAMIENTO DE LA PARED. POSIBILIDAD
DE CONFUSIÓN CON LEIOMIOMAS
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HISTOGENESISA. ADENOMIOSIS O ENDOMETRIOSIS
INTERNA: penetración de la mucosa endometrial en el miometrio
B. ENDOMETRIOSIS EXTERNA:
1. Teoría implantativa(Sampson): reflujo endometrial por vía canalicular retrogrado durante la menstruación, implantación y crecimiento peritoneal
2. Teoría metaplasica: ante estimulo inflamatorio estrogénico se produciría tej endometrial a partir del epitelio celomico( localización ovárica, tubarica y cervical)(aumento de CA 125)
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3. Teoría vascular: presencia de tejido endometrial en el sistema venoso o linfático ( localización pulmonar y umbilical)
4. Teoría macrofagica: en su patogenia cada día se da mas importancia al factor inmunológico. El tejido endometrial penetra en la cavidad peritoneal por la menstruación retrograda y estimula la migración de los macrófagos. Los factores de crecimiento liberados por los macrófagos son capaces de estimular el crecimiento epitelial si las células endometriales expresan el receptor
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FISIOPATOGENIA • La alteración del peritoneo repercute en la relación
de células endometriósicas / respuesta inmune.• Las sustancias vasoactivas, las citoquinas
(interleuquinas y factores de crecimiento) y las hormonas sexuales alteran la proliferación y diferenciación celular
• Son resultados de lo anterior la inflamación y las respuestas inmunes, reparación, fibrosis y adherencias pélvicas, todo favorable a la endometriosis.
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FACTORES PREDISPONENTES
• (Hiper) Estimulación estrogénica– Metrorragia– Embarazo tardío, infertilidad– Tumores ováricos secretantes de
estrogenos• Estenosis cervical• Insuflación • Curetaje
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APARIENCIA MACROSCÓPICA
• Adenomiosis: no cápsula– Localizada
• Crecimiento asimetrico
• Consistencia firme
– Difusa (común)• El utero crece simetricamente
• Reblandecido
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Sagittal T2-weighted MR image shows diffuse, even thickening of the junctional zone (arrows), a finding consistent with diffuse adenomyosis
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Extensive involvement of diffuse adenomyosis in a 42-year-old woman. Sagittal T2-weighted MR image demonstrates diffuse areas of low signal intensity involving most of the uterus (straight arrows) and punctate high-signal-intensity foci (arrowhead). A few small nabothian cysts (curved arrows) are seen in the uterine cervix.
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APARIENCIA MACROSCÓPICA
• Endometriosis del ovario– El ovario es grande y quístico– Superficie – Tunica albuginea engrosada– Quistes chocolate
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DIAGNÓSTICO
• Si la sospecha no es alta, con frecuencia es maldiagnosticada conduciendo a demoras en el tratamiento por muchos añosConsecuencias:– Progresión de síntomas– Mayor probabilidad de infertilidad
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DIAGNÓSTICO
AdenomiosisAdenomiosis Endometriosis Endometriosis extrauterinaextrauterina
EdadEdad Cerca de los Cerca de los 40 años40 años
Cerca de los Cerca de los 30 años30 años
ParidadParidad MultiparaMultipara NuliparaNulipara
NSENSE BajoBajo AltoAlto
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SÍNTOMAS:VARIADOS E INESPECÍFICOS
• Asintomática• Dolor pélvico (especialmente a ½ ciclo)• Otros tipos de Dolor
– Dismenorrea secundaria(80%)– Dispareunia – Disquezia– Disuria
• Sindrome premenstrual• Infertilidad• Lumbalgia
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SÍNTOMAS • Sangrado
– Menorragia– Hematuria cíclica menstrual– Sangrado cíclico menstrual rectal– Menstruación vicariante
• Masa• Pirexia intermitente• Abdomen agudo• Sindrome de adherencia intestinal
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SIGNOS
• La mayoría de pacientes exhibe hallazgos mínimos o ninguno al examen físico
• El examen pélvico puede revelar– Hipersensibilidad pélvica– Utero fijo en retroversión– Nodularidad del fondo de saco y ligamentos
uterosacros– Ovarios agrandados y dolorosos, quistes
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• Peritonitis química(rotura de quiste endometriosico)
• Posible neumotórax catamenial
• Causa frecuente de esterilidad, la cual esta presente el 40% de las endometriosis independiente de la extensión de las lesiones
• Asintomática(20%) siendo hallazgo casual
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CLINICA
NO HAY CORRELACION ENTRE LA CLINICA Y EL GRADO DE
ENDOMETRIOSIS,EL CUAL DEPENDE MAS DEL GRADO DE ACTIVIDAD Y SU LOCALIZACION QUE DEL TAMAÑO DE
LAS LESIONES
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DIAGNOSTICOA. EXPLORACION: masa pélvica(endometrioma) e
irregularidad en uterosacros
B. LAPAROSCOPIA: diagnostico de certeza y permite clasificación de la enfermedad
C. ECOGRAFIA: tumoración anexial de ecogenicidad media, homogénea y paredes gruesas, compatible con Endometrioma(sensibilidad 80%),puede estar en fondo de saco de Douglas y pared posterior uterina. util para seguimiento no muestra valoración de adherencias y pequeños implantes
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LAPAROSCOPIA– Permite “ver y tratar” aunque su
efectividad dependerá de la naturaleza de la enfermedad y la destreza del cirujano.
– Apariencia • Implantes incoloros(mujeres jóvenes)• Puntos marrones, rojo cereza, azul
oscuro• Puntos negros• Puntos blancos o amarillentos(fibrosis)• Puntos claros (atípicos)
Mujeres > 30 años
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Quistes ováricos
• Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Tuberculosis peritoneal
• Metastasis de cáncer de ovario
• Miomatosis
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D. OTROS:
1.Cisto/rectoscopia para diagnostico y tratamiento(fulguración) de lesiones vesicales o rectales sintomáticas
• Determinación del CA 125,poco especifico, pero util para seguimiento si esta moderadamente elevado al diagnostico. Como tiene una sensibilidad inferior al 30% no debe ser empleado como diagnóstico de la endometriosis.
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GRADOS DE EXTENSION(según Acosta)
A. LEVE: Implantes superficiales aislados. El 40 a 50 % progresan a grados mas severos y un 35% regresión espontanea
B. MODERADA: Endometrioma menores de 2cm o múltiples implantes ováricos, adherencias mínimas, retracción
C. GRAVE: Endometriomas > de 2 cm, grandes adherencias, afectación del intestino o aparato urinario
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CLASIFICACIÓN - ESTADIAJE
• Varios esquemas propuestos• Sistema de la American Fertility Society: el
más usado• Fluctúa desde estadio I (mínimo) a estadio
IV (severo)• El estadio involucra localización y
profundidad de las lesiones y extensión de las adherencias
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![Page 43: EnDomeTriosis 2010](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022052506/5571f40c49795947648eee7b/html5/thumbnails/43.jpg)
Está de acuerdo a los siguientes parámetros establecidos por laparoscopia o laparotomía:
• Localización: peritoneal u ovárica; superficial o profunda.
• Tamaño: menor de 1 cm, de 1 a 3 cm, o mayor de 3 cm.
• Obliteración del fondo de saco de Douglas, parcial o total.
• Presencia de adherencias, ováricas o tubáricas, laminares o firmes, que comprometen las estructuras en 1/3, 2/3, ó más de 2/3 del área.
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ESTADIOS AFS
• Estadio I (mínimo) : 1-5
• Estadio II (leve) : 6-15
• Estadio III (moderado): 16-40
• Estadio IV (severo) : > 40
![Page 45: EnDomeTriosis 2010](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022052506/5571f40c49795947648eee7b/html5/thumbnails/45.jpg)
TRATAMIENTO
• Lo mas precoz y conservador posible
• Depende de la edad, del deseo gestacional, del cuadro clínico(sintomas) , estadio y de los tratamientos previos
• Expectante en casos mínimos o leves asintomáticas
• Tratamiento paliativo hasta llegar a la menopausia.
![Page 46: EnDomeTriosis 2010](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022052506/5571f40c49795947648eee7b/html5/thumbnails/46.jpg)
TRATAMIENTO (RAZONAMIENTO)
• Reconocimiento de objetivos– Manejo del dolor– Restauración/preservación de la fertilidad
• Discutir con el paciente– La enfermedad es crónica e incurable– Tratamiento óptimo no probado o no existente
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LINEAS DE TRATAMIENTO
• Expectante
• Médico
• Hormonal
• Quirúrgico
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MANEJO EXPECTANTE
• Paciente joven asintomática sin hijos con enfermedad leve
• Si el embarazo no se logra en 12 a 18 meses se indica tratamiento hormonal o quirúrgico
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TRATAMIENTO MÉDICO
• Pacientes sintomáticas con enfermedad minima o leve– Aines– Opiodes – Embarazo
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TRATAMIENTO HORMONAL
• Estrogenos
• Anticonceptivos orales combinados
• Progestinas
• Danazol
• Agonistas GnRH
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• Tratamiento hormonal pretende conseguir una pseudogestacion o pseudomenopausia. util en endometriosis leve o moderada. Este tratamiento solo produce atrofia de los focos activos no restaura la anatomía pélvica y es posible la reactivación pos tratamiento(35% en estadios I-II, 75% en los avanzados) a los 5 años
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INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO HORMONAL
• Lesiones endometriosicas pequeñas• Recurrencia después de cirugía
conservadora• Preoperatorio 6-12 semanas para disminuir
tamaño• Postoperatorio para lesiones residuales• Cuando la operación esta contraindicada o
es rehusada por la paciente
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL
• Pseudoembarazo– Aco : por 6-18 meses para inhibir ovulación
y menstruación e inducir decidualización de los implantes endometriosicos
– Progestagenos: para evitar los efectos colaterales de los estrógenos .se puede usar acetato de medroxiprogesterona 30 a 50 mg por día VO o 150 mg IM cada 1 o 3 meses
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• Pseudomenopausia– Danazol– Analogos de GnRH– Gestrinona– Gossipol
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL
![Page 55: EnDomeTriosis 2010](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022052506/5571f40c49795947648eee7b/html5/thumbnails/55.jpg)
• Es posible sumar al tratamiento medico a la cirugía, siendo sus indicaciones:
1.prequirugicos: endometriosis muy extensas o agresivas, previo al laser para disminuir el área a vaporizar
2.Postquirúrgica: resección no completa
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TRATAMIENTO HORMONAL
• Danazol– Andrógeno débil que interfiere con la secreción
pulsátil de gonadotropinas y bloquea receptores hormonales en el ovario.
– Suprime LH/FSH
– Causa regresión endometrial, atrofia
– Caro
– 400-800 mg/día vía oral por 6-9 meses
– Efectos colaterales(85%): ganancia de peso, masculinización, cambio en cuerda vocales
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TRATAMIENTO HORMONAL• Análogos GnRH (GNRH, LHRH):
– Inicialmente estimula la liberación de FSH/LH
– Regulación negativa de los receptores GnRH
– Éxito a largo plazo es variable
– Caro
– Uso limitado por efectos hipoestrogenicos
– Su uso continuo inhibe la síntesis y liberación de gonadotrofinas. Produce estado marcado de menopausia.se puede usar 2 a 3 meses antes y después cirugía para disminuir recidivas
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TRATAMIENTO HORMONAL• Gestrinona
– Esteroide sintético 19 noresteroide – Antiestrogeno, leve androgenico,
antigonadotropico– Produce atrofia endometrial, disminuye los
receptores hormonales en el endometrio, suprime el pico de LH, inhibe la esteroidogenesis ovárica y disminuye las proteínas transportadoras
– 2.5-5 mg 2 veces a la semana
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TRATAMIENTO HORMONAL
• Gossypol– Planta de algodón– Supresor de FSH/LH – Produce atrofia en 50% de mujeres en 3 meses– 20 mg/día por 2 meses luego 25 mg 2 veces por
semana– Efectos colaterales hipokalemia, alteración de
la función renal y hepático
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
• En formas moderadas/severas
• Puede ser CONSERVADORA( fulguración de implantes, quistectomia) o RADICAL si los deseos genésicos están cumplidos o ante recidiva( histerectomía con doble anexectomia)
• Tanto la cirugía como la fulguración pueden aliviar el dolor y aumentar la fertilidad a corto plazo
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Escisón SI, Fulguración NO• Resección de endometrioma• Lisis de adherencias, reconstrucción del fondo de
saco• Ablación del nervio uterosacro• Neurectomia presacra• Apendicectomia• Suspensión uterina?• Histerectomia
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CONFLICTOS
• Remoción de los ovarios
• Tratamiento adyudante postoperatorio
• Cirugía conservadora– Grandes masas anexiales– Falla del tratamiento hormonal y médico– Endometriosis severa
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