EndometriosisY

Adenomiosis

Concepto

• La endometriosis es una enfermedad ginecológica benigna frecuente que se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de su ubicación normal. (Von Rokitansky, 1860) Se observa principalmente en peritoneo pélvico, aunque también se puede encontrar en los ovarios, tabique rectovaginal, uréteres y rara vez en la vejiga, pericardio y pleura. La endometriosis es una enfermedad que depende de las hormonas y, como tal, predomina en mujeres en edad fértil.

Fisiopatología

• Causa:

– Menstruación retrograda

– Diseminación linfática o vascular

– Metaplasma celómica

– Teoría de la inducción

Fisiopatología:Menstruación

retrograda• La teoría mas antigua y aceptada es la

que menciona a la menstruación retrograda a través de las trompas de Falopio con la diseminación ulterior del tejido endometrial hacia la cavidad peritoneal (Sampson 1927)

Fisiopatología: Diseminación linfática o

vascular

Se ha demostrado que la endometriosis es producto de la diseminación linfática o vascular aberrante del tejido endometrial (Ueki, 1991). Esta teoría se basa en la presencia de endometriosis en sitios raros como periné o la región inguinal. Debido a que la región retroperitoneal posee una circulación linfática abundante, cuando no se identifican implantes peritoneales sino únicamente algunas lesiones retroperitoneales, se supone que la diseminación es linfática.

Fisiopatología: Metaplasma celómica

Esta sugiere que el peritoneo parietal es un tejido pluripotencial que puede sufrir transformación metaplásica hasta convertirse en un tejido que es idéntico al endometrio normal desde el punto de vista histológico. Tanto el ovario como el antecesor del endometrio, los conductos de Müller, se derivan del epitelio celómico, de manera que la metaplásica explicaría la endometriosis ovárica.

Fisiopatología: Teoría de la inducción

Propone que ciertos factores hormonales o biológicos inducen la diferenciación de determinadas células para generar mas tejido endometrial, esos factores pueden ser exógenos o bien se liberan directamente del endometrio. Estudios in vitro han demostrados el potencial que poseen el epitelio ovárico, en repuesta a los estrógenos para transformarse en lesiones endometriósicas.

Fisiopatología: Aspecto hormonal

• La sintomatología aumenta en el momento de la ovulación o durante la menstruación y sufren atrofia después de la menopausia o con tratamiento de supresión ovárica.

• La mayoría de los implantes parecen depender de esteroides ováricos para su crecimiento y mantenimiento.

• Los ovarios son los más afectados.

Fisiopatología: Aspecto inmunitario

• Disminución en el reconocimiento y en la intensidad de la respuesta inmune contra los antígenos endometriales autólogos en pacientes con endometriosis.

• Los monocitos estimulan el crecimiento en vivo del endometrio.

• Las células NK tienen disminución en la función.

Fisiopatología: Aspecto inmunitario

• Resistencia a la destrucción celular mediadas por células citotóxicas en pacientes con endometriosis.

• Se implanta como quiste microscópico, que pueden ser intramesotelial o submesotelial.

• Con la liberación hormonal aumenta la vascularidad, la actividad glandular y la descamación lo que incrementa el tamaño del quiste.

Endometriosis: Factores de riesgo

• Predisposición familiar• Mutaciones genéticas y polimorfismos- Cromosoma 10q26y 20p13- EMX2: evidente en mujeres con endometriosis- PTEN: supresor de tumor transformador maligno de la endometriosis

ovárica– Defectos anatómicos

• Cuello uterino no comunicante• Himen imperforado• Tabique vaginal transversal

• Toxinas ambientales– TCDD (2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina)

Endometriosis:Clasificación y ubicación

American Society of Reproductive Medicine (Sociedad Americana de Medicina Reproductiva)

(ASRM, 1997)• 4 tipos principalmente:

– Mínima (1-5 datos)– Leve (6-15)– Moderada (16-40)– Grave (>40)

Endometriosis:Síntomas

• Dolor– Dismenorrea– Disparunia o coitalgia – Disuria– Dolor durante la defecación– Dolor pélvico no cíclico

• Esterilidad– Endometriosis mínima o leve

• Índice mensual de fecundidad de 6% y un índice acumulado a 12 meses de embarazo de 47%

– Endometriosis moderada o severa• Índice mensual de fecundidad de 3.2%

– Otros factores• Inflamación y la activación de las citoquinas• macrófagos

Endometriosis:Síntomas

• Obstrucción intestinal

Endometriosis:Diagnostico diferencial

• Ginecológicas– Enfermedad pélvica inflamatoria

• Absceso tuboovárico• Salpingitis• endometritis

– Quiste ovárico hemorrágico– Torsión ovárica– Dismenorrea primaria– Leiomioma en degeneración

• No ginecológicas– Cistitis intersticial– Infección urinaria crónica– Cálculos renales– Enfermedad inflamatoria intestinal– Síndrome de colon irritable– Divertículos– Linfadenitis mesentérica– Trastornos musculoesqueléticos

Endometriosis:Diagnostico

• Exploración física– Inspección– Exploración con espejo vaginal– Exploración bimanual

• Pruebas de laboratorio– Biometría hemática completa, examen de orina y urocultivo,

cultivo vaginales y cervicouterino.– CA125 sérico y otro CA19-9

• Diagnostico por imágenes– Ecografía– Resonancia magnética

• Laparoscopia diagnostica– Lesiones endometriósicas– Endometriomas

• Estudio histopatológico– Macrófagos lleno de hemosiderina y metaplasia

fibromuscular

Endometriosis:Tratamiento

• Tratamiento médico del dolor

– Antiinflamatorios no esteroideos– Anticonceptivos orales combinados– Progestágenos– Moduladores selectivos de los receptores de progesterona– Andrógenos– Agonistas de GnRH (DANAZOL)

Endometriosis:Tratamiento

• Tratamiento quirúrgico del dolor

– Eliminación de las lesiones y de las adherencias– Resección de los Endometriomas– Neurectomía presacra– Vía abdominal o laparoscópica– Histerectomía con ooforectomía bilateral– Sustitución hormonal posoperatoria– Tratamiento de la esterilidad por endometriosis

Adenomiosis

Concepto

• La adenomiosis se caracteriza por hipertrofia uterina por la presencia de restos ectópicos de endometrio en la parte profunda del miometrio. Estos restos se encuentra diseminados en el miometrio (adenomiosis difusa) o bien forman acumulaciones focales nodulares y circunscritas con una seudocapsula (adenomiosis focal).

Adenomiosis:Fisiopatología• Anatomía. Útero de crecimiento generalizado simula un embarazo

<12sem, con focos ectópicos de glándulas y estroma situados en miometrio con adenomiosis.

• Patogenia. Invaginación en sentido inferior de la capa basal endometrial dentro del miometrio careciente de submucosa, que incluso en un útero sano el endometrio suele invadir al miometrio en su porción superficial.

Adenomiosis:Factores de riesgo• Paridad• Edad

Casi 90% de los casos se observan en mujeres que han tenido hijos y alrededor de 80% en mujeres de 40 a 50 años de edad.

Adenomiosis:Sintomas• Asintomática 33%• Menorrea y dismenorrea.