Enfermedad Celíaca

C. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

2015

Enfermedad Celiaca

Un poco de historia

• Areteo de Capadocia, siglo II. Estado celíaco (Koilia =vientre),en griego= “aquellos que sufren del intestino”

• Gee, 1888. Primera descripción clínica de la EC (“… especiede indigestión crónica, especialmente en niños de 1 a 5 años, con heces pálidas malformadas pero no líquidas,…”).

• Dicke, 1950. Trás la II Guerra Mundial mejoría clínica de estosniños por escasez de cereales en tiempo de guerra.

Influencia de los genotipos del HLA en la forma fenotipica de presentacion de la enfermedad celiaca ; Ignacio Ros Arnal; 2012, 4

• Anderson, 1952. Factor dañino de estos alimentos es la proteína gluten.

• Paulley, 1954. Atrofia de vellosidades intestinales,responsable del síndrome de malabsorción.

• ESPGAN, 1970 1º Definición

• Dietrich, 1997. Identificación Autoantígeno o transglutaminasa tisular

• Lu-Shan, 2002. Porción tóxica del gluten, 33 aminoácidos.

Definición EC

• La Enfermedad Celíaca es un trastorno sistémico Inmunomediado, desencadenado por el Gluten de la dieta en personas genéticamente susceptibles.

• El gluten es una proteína compleja que se encuentra en el trigo, el centeno y la cebada.

• Se caracteriza por una amplia gama de presentaciones clínicas, una respuesta específica de autoanticuerpos en suero, y daños variables a la Mucosa del Intestino Delgado.

Fasano A, Catassi C. N Engl J Med 2012;367:2419-2426

Epidemiologia

• Distribución universal.

• Afecta a todo tipo de razas.

• Afecta 0,6 – 1% de la población Mundial

• Relación Mujer/Hombre 2:1,5


ENS MINSAL 2010

Influencia de los genotipos del HLA en la forma fenotipica de presentacion de la enfermedad celiaca ; Ignacio Ros Arnal; 2012, 4

Predisposición genética

Predisposición genética

• Los familiares de primer grado tiene 20 veces más riesgo de padecer EC.

• HLA idénticos 30% más.

• Gemelos homocigóticos: concordancia de un 70%

Fisiopatología

ENFERMEDAD CELÍACA ESPECTRO CLÍNICO

SintomáticaOligosintomática

silente

latente

HLA DQ2-DQ8

Histologíapatológica

Histología Normal c/s Ac

18

•

Formas clínicas de la Enfermedad celíaca

1.- EC Sintomática:•Clásica: (40% )

Esteatorrea y síndrome de malabsorción.Esta forma es más frecuente en niños.

•Oligo y monosintomáticas - Con síntomas digestivos inespecíficos y/o extraintestinales. - Existe asimismo una notable expresión de atrofia vellositaria subtotal o total, pero de extensión limitada o parcelar, con frecuencia sólo localizada en áreas más proximales. - Esta forma es más frecuente en el adulto.

2. - Silente : ( 50% ) - Atrofia mucosa intestinal en las biopsias, pero en sujetos totalmente asintomáticos, que se encuentra ocasionalmente en el curso de la evaluación morfológica en pacientes que en el screening serológico han resultado positivos.

- Incluye con frecuencia a pacientes con enfermedades asociadas, como diabetes mellitus o hipotiroidismo, o a familiares de primer grado de celiacos.

Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2001;20(2):65-71

Formas clínicas de la Enfermedad celíaca

3. - Latente : ( 10 %)- Pacientes con marcadores serológicos positivos, que tienen una biopsia

intestinal normal estando con una dieta normal, pero en los que biopsias anteriores en la infancia, revelaron atrofia subtotal o total de las vellosidades intestinales, y se recuperaron al suprimir el gluten de la dieta, es decir, han tenido Enf. típica en algún momento de su vida.

4.- Potencial -Sólo se presentan cambios mínimos: la mucosa está bien conformada y estructurada, no hay atrofia vellositaria, pero hay aumento de los LIE, con incremento de la expresión de los receptores gamma/delta de las células T, y también de la permeabilidad intestinal.

- Anticuerpos antigliadina (AAG) tipo IgA y/o los antiendomisio (AAE) (+)

- No tienen manifestaciones digestivas o extradigestivas, pero si continúan con una dieta normal, con el tiempo pueden desarrollar atrofia mucosa y manifestaciones clínicas.

Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2001;20(2):65-71

Síntomas en el adulto

• Deposiciones blandas crónicas• Estreñimiento (30-50%)• Astenia: (82%)• Dolor abdominal, distensión abdominal:

(77%)• Síndrome intestino irritable(30%)• Dispepsia, meteorismo ( 73%)• Dolores óseos, Osteopenia, Osteoporosis.

Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, No 1: 34-44

• Infertilidad, abortos recurrentes, menopausia precoz

• Parestesias, tetania• Fibromialgia,Fatiga crónica• Ansiedad, depresión.• Epilepsia, ataxia• Estomatitis aftosa• Impotencia• Piel y cabello seco


Signos en el adulto

• Malnutrición con o sin pérdida de peso• Edemas periférico• Neuropatía periférica• Miopatía próximal• Aumento Transaminasas• Hipoesplenismo• Defectos Esmaltes Dental


• Alteraciones Hematológicas: Anemia ferropénica: Hb<12 g/dl

(63%) Leucopenia : ( < 4000) Trombocitopenia: (<100.000) Anemia Megaloblástica


Adivinanza

Anemiaferropénica

Trastornosdel esmalte

¡!Hinchazón y dolor abdominal

Disfunción tiroidea

Roturade uñas

Diarreacrónica

Las mil y una caras de la EC

Osteoporosis

¿Estreñimiento o Diarrea?

Piel secay áspera

¿Cuándo Sospechar Entonces?

• Deficiencia inexplicada de ácido fólico, hierro, Vitamina B12.

• Hipoalbuminemia• Aumento Transaminasas inexplicable.• Osteoporosis • Dolor abdominal recurrente o distensión abdominal.• Dermatitis Herpetiforme

Triada sintomática

• Afectación de Vías Respiratorias Altas: Rinitis, Faringitis, Sinusitis, Otitis, Bronquitis,Asma.

• Molestias Digestivas Recurrentes: Distensión fluctuante, dolor tipo cólico, alteración de hábito intestinal….

• Manifestaciones cutáneas recidivantes: Dermatitis herpetiforme….

LA ENFERMEDAD CELIACA EN EL ADULTO; Luis Rodrigo Saez. Servicio de Digestivo.Hospital Universitario Central de Asturias Oviedo

Dermatitis herpetiforme

• Erupción pruriginosa y Erupción pruriginosa y ampollosa, ampollosa, frecuentemente afecta frecuentemente afecta rodillas, espalda y rodillas, espalda y nalgas. nalgas.

• 2 -5 % de todos los 2 -5 % de todos los casos de EC, pero casos de EC, pero mayoría de casos de DH mayoría de casos de DH presenta cierto grado presenta cierto grado de enteropatía sensible de enteropatía sensible al gluten. al gluten.

• Confirmación incluye Bp Confirmación incluye Bp de piel con depósito de de piel con depósito de IgA granular en unión IgA granular en unión dermoepidérmica dermoepidérmica

Grupos de riesgo

• Familiares de primer grado : 10 -30%• Diabetes mellitus tipo I : 5-10 %• Síndrome de Down : 10-16 %• Déficit selectivo de Ig A : 8 %• Tiroiditis autoinmune : 14 %• Hipertransaminemia idiopática : 10-40 %• Anemia ferropénica : 5 %• Ferropenia crónica : 20 %• Cirrosis biliar primaria : 6 %• Síndrome de Sjögren : 14 %

Enfermedades asociadas• Dermatitis herpetiforme• Intolerancia a la lactosa• Déficit selectivo IgA• Enfermedades autoinmunes: · Diabetesmellitus tipo 1 · Tiroiditis autoinmunes · Nefropatía por IgA · Enfermedad Inflamatoria intestinal · Síndrome de Sjögren · Lupus eritematoso sistémico · Enfermedad de Addison · Artritis reumatoide• Psoriasis• Vitíligo, alopecia areata

Diagnóstico

Serologia

• Los anticuerpos séricos son de dos tipos: 1- Alimentarios:

- Dirigidos contra la GLIADINA (AGA IgA e IgG):- Barato- Fácil- No Recomendado

2.- Autoanticuerpos, - Dirigidos contra el tejido conectivo que

envuelve las fibras del MUSCULO LISO (EndomisioEMA IgA):

- IIF- Buena Especificidad y Sensibilidad- Caro, Subjetivo- Requiere Considerable Experiencia

• La determinación del anticuerpo transglutaminasa tisular (TGt IgA) (autoantígeno del endomisio) tiene muy buena correlación con la del EMA IgA y resulta un indicador excelente de la lesión intestinal

• No es Caro• Fácil Realización. • NUEVO Peptido de Gliadina Deamidados

– Excelente Especificidad y Sensibilidad

Histopatología

• Biopsias Múltiples de Duodeno:– 1 -2 Bulbo– Al menos 4 Bulbo Distal

Histología característica, pero no patognomónica: Histología característica, pero no patognomónica: ↑ ↑ de linfocitos T intraepiteliales con alt de su distribución fenotípica. de linfocitos T intraepiteliales con alt de su distribución fenotípica. hiperplasia de criptas e infiltración inflamatoria crónica de la submucosa, hiperplasia de criptas e infiltración inflamatoria crónica de la submucosa, atrofia de vellosidades, atrofia de vellosidades,

Rubio-Tapia A, et al. Am J Gastroenterol 2013; 108:656

Manual Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas,“Enfermedad Celíaca”JI. Arenas Miravé. A. Cosme Jiménez. 2006

>30%

Tratamiento

• Dieta sin gluten de por vida.

• Suplementos vitamínicos y minerales ( al principio): hierro, folatos, Vit. B12, Vit.K., suplementos de Calcio y Vit.D. y C.. (No Vit.A )

• Dieta pobre en fibra.• Vacuna antineumocócica ( por el hipoesplenismo)

• Terapia inmunosupresora (GC, AZA, Ciclosporina) (solo tiene un discreto papel en la EC refractaria)

• Solo tienen un discreto papel en la EC refractaria

NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS-Se está investigando la utilización de un inhibidor de la zonulina, llamado AT-1001 (Larazotide )

The safety, tolerance, pharmacokinetic and pharmacodynamic effects of single doses of AT-1001 in coeliac disease subjects: a proof of concept study. Paterson BM, Lammers KM, Arrieta MC, Fasano A, Meddings JB. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Sep 1;26(5):757-66.

NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

-La industria farmacéutica (California) desarrolló una enzima oral, ALV-003, que se encuentra en ensayo clínico y que rompe los péptidos del gluten que quedan sin digerir, frenando a ese nivel, la respuesta inmunológica.

Enzymatic detoxification of gluten by germinating wheat proteases: implications for new treatment of celiac disease. Stenman SM, Venäläinen JI, Lindfors K, Auriola S, Mauriala T, Kaukovirta-Norja A, Jantunen A, Laurila K, Qiao SW, Sollid LM, Männisto PT, Kaukinen K, Mäki M. . Pediatric Research Center, Medical School, University of Tampere, Finland. Ann Med. 2009;41(5):390-400.


-Investigadores de Leiden, Paises Bajos y Universidad de Stanford, evaluan la forma de inhibir la TG para que no modifique quimicamente los fragmentos del gluten que quedan sin digerir, uniendose irreversiblemente a los sitios activos de los residuos de cisteina y de esta manera impedir que se unan a las proteinas HLA-DQ2 y DQ8. (Thiomidaziolium) Potential of transglutaminase 2 as a therapeutic target . Caccamo D, Currò M, Ientile R. University of Messina, Policlinico Universitario, Department of Biochemical, Physiological and Nutritional Sciences, Italy. Expert Opin Ther Targets. 2010 Sep;14(9):989-1003

-Investigadores de Australia trabajan en una vacuna (Nexvax2) que expondría al organismo a pequeñas cantidades de gluten inmunogénico, para que la repetida exposición al mismo dé por resultado tolerancia al gluten.


-En California se desarrolla el CCX282-B o Traficet-EN que podría bloquear la migración de células T hacia la pared intestinal

Homing of immune cells: Role in homeostasis and intestinal inflammation. Hart AL, Ng SC, Mann E, Al-Hassi HO, Bernardo D, Knight SC. Inflamm Bowel Dis. 2010 Apr 23

GSK-1605786, a selective small-molecule antagonist of the CCR9 chemokine receptor for the treatment of Crohn's disease. Eksteen B, Adams DH. IDrugs. 2010 Jul;13(7):472-781


-Por Ingeniería Genética se estudian formas de trigo modificado así como el pretratado con proteasas provocando la detoxificación enzimática del gluten, pero aún la calidad de las masas obtenidas es muy diferente a las originales.

-Trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas

Seguimiento

Tras tratamiento: • Normalidad serológica en 6-12 meses• Recuperación de vellosidades: 12-18 meses.• Si no hay mejoría, hacer hincapié en el gluten

oculto y transgresiones dietéticas.

Complicaciones

• Atrofia esplénica• Osteoporosis• Crisis celíaca• Yeyunoileítis ulcerativa crónica• Esprue refractario• Linfomas intestinales, Linfomas no Hodgkin.

Complicaciones

• Carcinomas digestivos de: · Faringe · Esófago · Estómago · Recto• Sobrecrecimiento bacteriano• Colitis microscópica• Insuficiencia pancreática exocrina

C. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

2015

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