Enfermedad de parkinson ok

1. Enfermedad de Parkinson Clsicamente definida como una enfermedad neurodegenerativa, de curso progresivo, de etiologa desconocida (multifactorial). Caracterizada por un sndrome clnico (bradicinesia , temblor, rigidez y cambios posturales). La patofisiologa depende de una prdida neuronal dopaminrgica con denervacin nigroestriatal, deficit de dopamina y patologa caracterizada por prdida neuronal regional especfica y presencia de cuerpos de inclusin citoplasmticos (cuerpos de Lewy), con respuesta teraputica caracterstica (agonismo dopaminrgico) New England Journal of Medicine 2001;339:1044-53

2. Enfermedad de Parkinson y Cuerpos de Lewy Fritz Lewy describe por primera vez en 1910 los cuerpos de inclusin que llevan su nombre La presencia de estos cuerpos de inclusin forma parte de los criterios neuropatolgicos establecidos en EP New England Journal of Medicine 2001;339:1044-53

3. Sustancia negra Prdida de neuronas DA Normal PARKINSON

4. Enfermedad de Parkinson Prevalencia Vara dependiendo la composicin de la poblacin y que aumenta con la edad. Incidencia Aumenta entre los 60 y 69 aos de edad. Es infrecuente en menores de 40 aos (menor de un 5% de los casos). New England Journal of Medicine 2001;339:1044-53

5. Epidemiologa de la EP Frecuencia La prevalencia de los signos Parkinsonianos. 65 - 74 aos (14. 9%) 75 - 84 aos (29.5%) 85 y ms aos (52.4%) En todo el mundo 44 por 100,000 personas de ms de 50 aos Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

6. Enfermedad de Parkinson Prevalencia segn OMS 0,13 0,02 0,16 0,03 c/100 h >65 aos 0,7 http://www.hwo.ch

7. Factores de riesgo demogrficos Edad avanzada Factor ms importante para padecer la EP Prevalencia de la EP en individuos menores de 40 aos es inferior a 5 por 100,000 Mayores de 70 aos alrededor de 700 por 100,000 Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

8. No hay diferencia entre ambos sexos Raza Un tercio menor de la personas de raza negra que en la de raza blanca Mxima en Europa y Estados Unidos Mnima en Asia y frica Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591 Factores de riesgo demogrficos

9. Factores de riesgo ambientales Contacto con la neurotoxina 1- metil, 4-fenil, 1,2,3,6- teterahidropiridina(MPTP) Metales pesados Agua de los pozos Plaguicidas Poblacin de las zona rurales comparada con la de las ciudades Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

10. No Tabaquista: tiene una relacin ms constante con la EP No se conoce la explicacin de esta asociacin entre el consumo de tabaco y el menor riesgo de padecer la EP El riesgo de EP disminuye conforme aumenta la cantidad de caf consumido Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591 Factores de riesgo ambientales

11. Gentica Gen parkin en el brazo largo del cromosoma 6 en varias familias Mutacin del gen parkin en el 49% de varias familias Se encontraron asociaciones significativas con cuatro genes posibles responsables: NAT 2, MAO-B, GSTT 1 y tRNA Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

12. Harrison, principios de medicina interna 16a edicin. Cap. 351 pg. 2648-2655

13. Enfermedad de Parkinson El grueso de la patologa se centra en el compromiso degenerativo o funcional de la va dopaminrgica. Dicha afectacin condiciona un desequilibrio de otros neurotransmisores (GABA, Acido Glutmico) y pptidos. Compromiso adicional de neurotransmisores: acetilcolina, serotonina y noradrenalina. Vinculado con aspectos no motores (depresin, lentificacin de los procesos cognitivos, trastornos autonmicos.) New England Journal of Medicine 2001;339:1044-53

15. Enfermedad de Parkinson Diagnstico No existen marcadores biolgicos o de imgenes que permitan su diagnstico definitivo ante-mortem El diagnstico clnico se basa en criterios estrictos desarrollados a tal efecto New England Journal of Medicine 2001;339:1044-53

16. MANIFESTACIONES CLINICAS SINTOMAS MOTORES Temblor de reposo Ms evidente Se acenta cuando el paciente esta sentado y relajado. Frecuencia de estas oscilaciones suele ser de 3.5 a 5 Hz. Bradicinesia (lentitud y pobreza de movimientos) Rigidez Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

17. Sntomas motores Rigidez Es la resistencia que opone un segmento corporal al ser desplazado. Resistencia a los movimientos pasivos que aparecen en los msculos flexores y extensores en toda la extensin de cada movimiento. Bradicinesia La tercera manifestacin de la EP Dificultad para moverse rpidamente o para alternar rpidamente 2 movimientos. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

18. Sntomas motores Disartria Trastornos de la marcha Marcha caracterstica de la EP viene marcada por el arrastre de los pies, una postura encorvada y una disminucin del braseo. Puede sufrir cadas hacia delante (Propulsin) y hacia atrs (Retropulsin) cuando actan sobre ellos un impulso o fuerza externa. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

19. Sntomas motores Estado 1: Afectacin unilateral, cara sin expresin, brazo afectado en semiflexin, con temblor, el paciente se inclina al lado sano Estado 2: Afectacin bilateral, con cambios en las posturas iniciales, marcha con disminucin de movimientos de las piernas Estado 3: Alteraciones severas de la marcha y moderada incapacidad generalizada, inestabilidad postural con tendencia a caer New England Journal of Medicine 2001;339:1044-53

20. Sntomas no Motores Adormecimientos, dolores, hormigueo, mialgias (40%) Estreimiento, hipotensin ortosttica, trastornos sexuales, incontinencia urinaria, sudoracin excesiva, trastorno del sueo, sndrome de la pierna inquietas (74- 98%) Alteraciones neuropsiquiatras, demencia (20 y 30%) Rara en los pacientes menores de 60 aos, pero a los 85 aos, un 65% Depresin (30-60%) Disforia y pesimismo Irritabilidad y tristeza Culpabilidad, autoinculpacin, y sentimiento de fracaso Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

21. Valor diagnstico de las manifestaciones clnicas En un estudio de Hoehn y Yarhr Sntoma precoz: temblor (70.5%) Trastornos de la marcha Lentitud de los movimientos Rigidez Dolores musculares Prdida de destreza Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

22. Criterios necesarios para diagnosticar la EP Ward y Gibb 1- Trastorno progresivo 2- Existencia de, al menos, dos de los tres signos cardinales de la EP 3- Presencia como mnimo de los dos siguientes hallazgos: mejora muy notable con la Levodopa, asimetra de los signos clnicos, signos asimtrico al comienzo del proceso, temblor evidente como signo inicial. 4- Falta de manifestaciones clnicas de otras enfermedades. 5- Existencia de otro proceso conocido capaz de aplicar las mismas. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

23. Complicaciones motoras Las discinesia y los fenmenos de oscilacin DISCINESIAS Movimientos involuntarios de tipo coreoatetosico o distonico Gesticulaciones faciales, giros de la cabeza, y movimientos balsticos de los miembros y del tronco. Se considera que esta discidencia est relacionada con la administracin prolongada de Levodopa. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

24. FLUCTUACIONES MOTORAS Complicacin ms incapacitante de las discinesias. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591 Complicaciones motoras

28. ENFERMEDAD DE PARKINSON: TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRUGICO

31. Toxicidad de la Levodopa Levodopa Agente ms potente para tratar los trastornos motores Pueda favorecer una neurodegeneracin progresiva La dopamina se oxida enzimticamente en el encfalo por la accin de la monoaminooxidasa (MAO) Y tambin tiene tendencia espontnea a autooxidarse Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

32. Toxicidad de la Levodopa Puede generar radicales de oxgeno (txico para las neuronas) El estrs oxdativo ocurre en la sustancia negra dopaminergcas Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

33. Aumento sustancial de la longevidad de los pacientes tratados con este frmaco Aspectos microscpicos post mortem del encfalo y la sustancia negra en especial no se ha modificado con la introduccin del tratamiento con Levodopa Pacientes que tenan EP antes de que existiera la Levodopa y que tomaron este frmaco despus no mejoraron ms que los pacientes que tomaron Levodopa al empezar su enfermedad Acuerdo unnime en contra de la citada toxicidad de la Levodopa. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

34. Acuerdo unnime en contra de la citada toxicidad de la Levodopa. Rapidez del empeoramiento clnico fue parecida en un paciente con EP tratado durante un ao con Levodopa y en los trastornos con bromocriptina (que carece de poder de oxidacin) Administracin de Levodopa en dosis enormes, durante un plazo de hasta 18 meses no produjo ningn indicio microscpico de lesin txica en la sustancia negra, ni en otras regiones del encfalo. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

35. MEDICAMENTOS QUE RETRASAN EL EMPEORAMIENTO DE LA EP nicos agentes que se han estudiado por sus efectos neuroprotectores Antioxidante alfa-tocoferol (vit. E) Selegilina (Inhibidor de la MAO) Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

36. TRATAMIENTO PRECOZ: LA LEVODOPA FRENTE A OTROS FARMACOS. La Levodopa es el frmaco mas eficaz para combatir los trastornos motores de la EP Disminucin de la dosis de Levodopa Dosis bastante baja durante los primeros aos del tratamiento reduce la frecuencia de las complicaciones motoras Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

37. Agonistas de la dopamina El tratamiento exclusivo con un agonista de la dopamina tiene pocas probabilidades de inducir discinesias o fluctuaciones motoras Los agonista de la dopamina: Bromocriptina Pergolida Pramipexol Ropinirol Ninguno de ellos tienen la eficacia clnica de la Levodopa. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

38. Tratamiento combinado (Levodopa ms agnicas) precoz Con el fin de disminuir la aparicin ulterior de las complicaciones motoras Ensayos prospectivos Comparacin del tratamiento combinado y la monoterapia con Levodopa han dado resultados variables La menor frecuencia de discinesias y de oscilaciones motoras ulteriores Menor frecuencia de disinecias pero no de fluctuaciones motoras Mismas frecuencias de ambas complicaciones Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

39. Normas prcticas para el tratamiento precoz Utilizar la Levodopa como tratamiento inicial porque es el frmaco ms eficaz Conviene emplear una agonista de la dopamina desde el principio (aunque no hay ventaja clara a largo plazo con esta estrategia) Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

40. TRATAMIENTO MEDICO DE LOS PROBLEMAS MOTORES TARDIOS: Fluctuaciones motoras y discinesias. 1- Fluctuacin motoras Dos frmacos coadyuvantes que son especialmente tiles para tratar las fluctuaciones motoras Las agonistas de la dopamina. los inhibidores de la catecol - O - metiltrasferasa (COMT) La amantadina,los agentes anticolinrgicos, y los inhibidores de la MAO como la selegilina tambin se ha usado en estos casos, pero son mucho menos eficaces Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

41. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

42. 2- Discinesias La Corea por la Coreodistonia inducida por la Levodopa (generalmente debido a unas dosis mximas) desaparece reduciendo las dosis. No hay espacio intermedio entre la dosis de la Levodopa que corrige los sntomas Parkinsonianos y la que provoca disinecias. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

43. Frmacos Coadyuvantes para tratar las Discinesias inducida por la Levodopa Puede aliviarse tambin aadiendo un agonista de la dopamina al tratamiento con Levodopa. Amantadina 100 - 300 mg. cada da. El propanolol en dosis bajas (10-20 mg tres veces al da) Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

44. TRATAMIENTO QUIRURGICO Se utilizan tres procedimientos bsicos: 1. Exresis 2. Estimulacin de los centros enceflicos profundos (EEP) 3. Los trasplantes Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

45. Exresis Quirrgica Talamotoma Palidotoma Nucleotoma Subtlamica Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

46. Ventajas de la EEP La nimiedad del traumatismo cerebral y la reversibilidad de la mayora de los efectos secundarios. Posibilidad de corregir los resultado modificando los parmetros de la estimulacin Posibilidad de lograr una aplicacin bilateral que permita combatir los trastornos motores en ambos lados Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

47. Inconvenientes Eventual funcionamiento anmalo de algn elemento elctrico Necesidad de sustituir la batera a intervalos de tres a cinco aos Necesidad de programar los estmulos Infecciones alrededor de la estructura objeto de implante o erosiones en la piel Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

48. Complicaciones Hemorragia Infartos Convulsiones Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

49. La Ciruga del Trasplante Pretende sustituir el tejido neuronal destruido por el proceso neurodegenerativo subyacente Trasplantar y reponer el tejido dopaminrgico Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

50. Transplantes Cerebrales Ofrece la posibilidad de reestablecerlos los circuitos neuronales degenerados Mal resultado como una morbilidad sustancial hizo que esta tcnica se abandonara como alternativa quirrgica al tratamiento El mesencfalo fetal (rico neuronal dopaminrgicas) tiene posiblemente mayor viabilidad que la mdula suprarrenal. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

51. Resumen El tratamiento mdico sigue siendo la forma habitual de combatir la EP La Levodopa se ha consolidado como el agente farmacolgico primordial y ms eficaz El papel de la monoterapia con los primeros agonistas de la dopamina sigue siendo objeto de debate. Se ha demostrado que los agonista de la dopamina, los mismos que los inhibidores de COMT, son eficaces como agentes coadyuvantes para contrarrestar las complicaciones motoras inducidas por la Levodopa. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

52. Resumen Algunos pacientes seleccionados pueden mejorar con la intervencin quirrgica cuando el temblor, las discinesias, o las oscilaciones motoras son rebeldes a otros tratamientos. Tratamiento de la EP mediante el trasplante, a pesar de ser prometedor, se encuentra todava en fase experimental. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591

53. GRACIAS .

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