Enfermedad de Whipple
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CONTENIDO I: CASO CLÍNICO II: INTRODUCCIÓN E HISTORIA III: EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS IV: MANIFESTACIONES CLÍNICAS V: DIAGNÓSTICO Vi: TRATAMIENTO
I: CASO CLÍNICO (a)Ingreso Julio 2013 Exploración física: caquexia, crepitantes basales,
adenopatía laterocervical izq
Analítica: creatinina 1,41 mg/dL, urea 68mg/dL, hematíes 3,35 * 10^12/L, Hb 9,4 g/dL, Hco 28,6%, CHCM 32,9 g/dL VCM 85.6fL
Rx tórax
Sd. constitucional
Insuf. renalAnemia normocítica normocrómica
Serologías VIH, VHC, VHB (-)
Coprocultivo (FH) C. difficile Ag+Tox (-) Marcadores enf. celíaca (-) Marcadores tumorales (-)
Derrame pleural bilateral
I: CASO CLÍNICO (b) Colonoscopia Gastroscopia Eco-cardio Eco-abdominal Angio TAC
Dilatación derecha, HTP severa de 66 mmHg
Pólipos en colon, duodenopatía, atrofia vellositaria (BIOPSIAS)
Líquido perihepático y periesplénicoNo TEP, HTP
BIOPSIAS DUODENO: Histiocitos con estructuras bacilares PAS+, diastasa R
LIPODISTROFIA INTESTINAL = ENF. WHIPPLE
I CASO CLÍNICO (c) PCR T. whipplei:
Biopsia intestinal (+) Heces (+) LCR (+) Saliva (error en toma de muestra)
TRATAMIENTO: Ceftriaxona 14 días SXT 1 año
ALTA: Agosto 2013
II: INTRODUCCIÓN E HISTORIA Infección multisistémica –
Tropheryma whipplei
1907: G.H. Whipplei – lipodistrofia intestinal
1950: Black-Schaffer - tinción PAS 1961: microscopía electrónica 1990s: biología molecular 2000s: cultivo celular y secuenciación
III: EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS Se desconoce su incidencia real
Adquisición oral – predisposición genética (HLA B27?)
¿Parásito intracelular?
Vía oral Mucosa duodenal Cél. mononucleares Órganos diana
IV: MANIFESTACIONES CLÍNICAS (a) FRECUENTES (50-90%)
Artralgias migratorias * Poliartritis
Dolor y distensión abdominal * Diarrea y malabsorción
Fiebre de bajo grado (50%) Adenopatías (52%) Hiperpigmentación de la piel (50%)
Periodo prodrómico
Caquexia
IV: MANIFESTACIONES CLÍNICAS (b) SNC (20-30%) [91%*]
Deterioro cognitivo Demencia Nivel de conciencia alterado Oftalmoplejia supranuclear Miorritmia oculomasticatoria y oculofacial*
Más frecuentes en las recaídas (<33% en 5 años)Asociado a mal pronóstico (supervivencia <25% a los 4 años de diagnóstico)
Cardiovasculares (20-70%) Endocarditis con hemocultivos negativos Pericarditis Miocarditis
Pulmonares (30-40%) Tos crónica Derrame pleural (14%) Disnea y poliserositis
IV: MANIFESTACIONES CLÍNICAS (c) Oftalmológicas (5-15%)
Uveitis* Vitritis Queratitis Neuritis óptica Edema de papila
Manifestaciones inespecíficas: sarcoidosis, linfomas, enfermedades granulomatosas, FOD
V: DIAGNÓSTICO Estudio anatomopatológico +
microbiológico
Muestras: Biopsias (duo, adeno, vál) Líquidos estériles (LCR, sino, pl) Heces, saliva
Tinción histológica PAS PCR específica (hsp65, rpoß, 16S rRNA)
V: DIAGNÓSTICO MICRO Muestras
Conservación: 4ºC (3 días), -20 a -70ºC
Líquido articular y sangre en tubos EDTA
Muestras parafinadas o tratadas con formol
V: DIAGNÓSTICO MICRO Procesamiento
o Homogenización de las muestras
o Extracción y purificación ADN
o Amplificación ADN PCR convencional, seminested-PCR, nested-PCR PCR t real: sondas Taqman y FRET
o Detección ADN Secuenciación, hibridación con sondas en PCR t real,
southern-blot, PCR-RFLP
V: DIAGNÓSTICO MICRO Interpretación
FP Contaminación cruzada: C – Confirmación PCR t real Productos inespecíficos: hibridación con sondas,
secuenciación, RFLP FN
Inhibidores: C interno, β-globina humana, dilución
ANALIZAR 2 REGIONES DIFERENTES
V: DIAGNÓSTICO Otros métodos:
Cultivo celular – demora resultados
Serología – epidemiología
Microscopía electrónica – equipo y personal
Inmunohistoquímica - FISH
VI: TRATAMIENTO Doxiciclina 100mg /12h + hidroxicloroquina
200mg /8h 1 – 2 años (PCR – en LCR)
Ceftriaxona 2g /día iv, 2 semanas seguido de SXT (SMX 800mg/ 12h) 1 – 2 años
Afectación a SNC, endocarditis o recidiva: prolongar 4 semanas ceftriaxona y aumentar dosis SMX (1600 mg/8h) de la fase de mantenimiento en caso de afectación SNC
CONCLUSIONES Enfermedad multisistémica de sintomatología
inespecífica, lo cual dificulta su diagnóstico
Para su correcto diagnóstico se requieren técnicas anatomopatológicas y microbiológicas (BM)
Las recidivas son frecuentes, afectando principalmente el SNC. Por ello, se requieren fármacos que atraviesen fácilmente la barrera hematoencefálica administrados durante largos periodos de tiempo.
BIBLIOGRAFÍA 1. Dutly F, Altwegg M. Whipple's disease and "Tropheryma whippelii". Clin Microbiol Rev
2001; 14:561-583. 2. Fenollar F, Puechal X, Raoult D. Whipple's disease. N Engl J Med 2007; 356:55-66. 3. Fenollar F, Raoult D. Molecular techniques in Whipple's disease. Expert Rev Mol Diagn
2001; 1:299-309. 4. La Scola B, Fenollar F, Fournier PE, et al. Description of Tropheryma whipplei gen.
nov., sp. nov., the Whipple's disease bacillus. Int J Syst Evol Microbiol 2001; 51(Pt 4):1471-1479.
5. Marth. T. Whipple's disease. En “Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases”. 2005. 6th ed. pp 1306-1310. Elsevier Churchill Livingstone.
6. Raoult D, Birg ML, La Scola B, et al. Cultivation of the bacillus of Whipple's disease. N Engl J Med 2000; 342:620-625.
7. Relman DA, Schmidt TM, MacDermott RP, et al. Identification of the uncultured bacillus of Whipple's disease. N Engl J Med 1992; 327:293-301.
8. Whipple GH. A hitherto underscribed disease characterized anatomically by deposits of far and fatty acid in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues. Bull Johns Hopkins Hospital 1907;18:382- 39
9. Brithis Journal of Medicine: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/467/diagnosis/step-by-step.html
10. http://www.whipplesdisease.info/