ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Sheila Vanessa Covelly

A nivel mundial:la diarrea es la segunda causa de muerte en la infanciaperiodo: > 1 mes de vida y < 5 años

EPIDEMIOLOGIA

La OMS sospecha que hay >700 millones de episodios de diarrea/añoen niños <5años, en países en desarrollo.

Representan el 16-18% de las muertes en infancia:1,8 millones de muertes /año globalmente.

Aunque la mortalidad global va en descenso,

la incidencia global sigue sin cambios (aprox. 3,2 episodios por niño/ año)

En Estados Unidos: 1,5 millones de consultas ambulatorias.

200.000 hospitalizaciones300 muertes al año.

A menor edad del niño, mayor susceptibilidad de presentar diarrea.

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA – EDA.

• Eliminación de tres o más deposiciones inusualmente líquidas o semilíquidas en un periodo de 24 horas. Pudiendo acompañarse de fiebre o vomito.

• Su duraciones por lo general < 7 días y, por definición, nunca mas de 14 días

• Lo más importante es la consistencia de las heces, más que el número de deposiciones.

Tratado de Pediatría. American Academy of pediatrics. Tomo 2. 1era Edición. 2010

CLASIFICACION DE DIARREA SEGÚN LA DURACION

• La enfermedad diarreica aguda: es aquella diarrea de menos de catorce (14) días de evolución.

• La enfermedad diarreica persistente: es la diarrea de catorce (14) días o mas de duración. El principal peligro es la desnutrición y las infecciones extra-intestinales severas, también puede ocurrir la deshidratación

• La enfermedad diarreica crónica: es la diarrea de más de treinta (30) días de evolución.

Tipos clínicos de enfermedades diarreicas

Diarrea aguda acuosa • dura de varias horas a varios días. El

principal peligro es la deshidratación. También ocurre pérdida de peso si no se continúa la alimentación en forma adecuada.

Diarrea Osmótica• El aumento de sustancia osmóticamente en

la luz intestinal. Aumento del gradiente osmótico. Se atrae agua a luz intestinal

Diarrea Secretora• Por alteraciones del sistema de regulación

de electrolitos. Ej.: cólera, diarrea por Rotavirus, S. Aureus y pseudomonas. Ácidos biliares y grasas de cadena larga mal absorbidos.

Diarrea invasiva con sangre o disentería• lesión directa del germen sobre la mucosa

del intestino, inflamación y ulceración de dicha mucosa. Ej.: Campylobacter, Salmonella, E. Coli enteroinvasiva, E. Coli Enterohemorragica, Yersinia, Shiguella..

Diarrea en niños con desnutrición severa (marasmo o kwashiorkor): • Disminución de proteínas sanguíneas,

disminución de presión osmótica y aumento de liquido extracelular

• Agua inadecuada o con contaminación fecal.

• Falta de facilidades sanitarias.• Mala higiene personal y doméstica.• Inadecuada preparación y

conservación de los alimentos.• Ignorancia o patrones culturales

adversos con malas prácticas del destete y tardía búsqueda de atención médica.

AMBIENTALES

• Desnutrición.• Deficiencias inmunológicas. • Factores genéticos.• Ausencia de la lactancia materna.

HUESPED

Factores Predisponentes

Mientras más bajos son los niveles de saneamiento e higiene

personal de una población, mayor es la importancia

relativa de las bacterias en la etiología de la diarrea en

comparación con los virus

Etiología

AGENTE INCIDENCIA COMENTARIOS

VIRUS

Rotavirus •15 a 25% de diarreas en niños de 6 a 24 meses

•Distribución mundial

•Transmisión vía fecal-oral

•Mayor incidencia temporadas frías y secas

•Causa diarrea liquida, vomito y fiebre baja

•Produce eritema en región perianal

•Varia entre asintomático a diarrea con deshidratación.

BACTERIAS

E. coli •Causa la cuarta parte de todas las diarreas en países en desarrollo

•Transmisión alimentos y agua contaminados

•5 grupos de E. Coli1. Entero-toxigenica2. De adherencia localizada3. De adherencia difusa4. Enteroinvasiva5. Entero-hemorragica

E. coli (ETCE)enterotoxigenica

•Mayor causa de diarrea aguda acuosa en niños y adultos •Causa mas común de diarrea de los viajeros

•autolimitada

AGENTE INCIDENCIA COMENTARIOS

E. coli de adherencia localizada Hasta el 30% de las diarreas agudas del lactanteMuchas son adquiridas en el hospital

Usualmente autolimitadaPuede ser grave o causar diarrea persistente especialmente en < de 6 meses alimentados con formula láctea

E. coli con aderencia difusa •Ampliamente diseminada, parece causar un pequeño numero de diarreas en lactantes

E. Coli enteroinvasiva •Causa brotes en niños y adultos por contaminación de alimentos

E. coli enterohemorragica •Europa y América, brotes causados por comer carne mal cocida

•Comienzo agudo de cólicos; fiebre baja o ausente; diarrea liquida que puede volverse sanguinolenta

Shiguella •10-15% de diarreas agudas en < 5años causa mas común de diarrea con sangre en niños•Contagio producido por contacto persona-persona o trasmitida por agua o alimentos contaminados

•Puede causar fiebre y diarrea acuosa o disentería con fiebre, cólicos y tenesmo, con deposiciones en poca cantidad y frecuentes •Grave en niños desnutridos que no han sido amamantados.

AGENTE INCIDENCIA COMENTARIOS

Campylobacterjejuni

5-15% de diarreas en lactantes; la mayoría de los niños adquiere inmunidad en el 1 año de vida, se encuentra comúnmente en heces de niños mayores sanos, se disemina a través de la ingesta de pollos y otros animales

Diarrea que puede ser acuosa; en un tercio de los casos después de uno o dos días aparecen heces disentéricasVomito no común, fiebre baja

Vibrio cholerae01 y 0139

•Endémico en países de África Asia y América latina•Afecta a niños de 2 a 9 años muchos casos son graves•Transmisión agua, alimentos contaminados

PROTOZOARIOS

Giardia duodenalis •Distribución mundial•Niños entre 1 a 5 años mas afectados

•Diarrea aguda o persistente, algunas veces malabsorcion con esteatorrea, dolor abdominal y sensación de saciedad.•La gran mayoría son asintomáticas

Entamoeba hystolitica •Distribución mundial•La incidencia aumenta con la edad es mayor en hombres adultos

•Al menos 90% son asintomáticas•Causa poco frecuente de disentería en niños.•Puede producir desde diarrea persistente moderada hasta disentería fulminante o absceso hepático

Los enteropatogenos que son infecciosos en un pequeño inóculo, pueden ser transmitidos persona a persona.

Ejemplo: Shigella,

norovirus,

giardia lamblia,

Escherichia coli,

rotavirus,

cryptosporidium parvum

En cambio otros como el cólera son generalmente consecuencia de la contaminación del alimento o del abastecimiento de agua.

•

(ej.: Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxigénica)Citotoxinas inhibición de síntesis de proteínas (ej.: ECEI, ECEH);

2. Factores de adherencia:3. Factores de colonización:4. Invasión de la mucosa y proliferación intracelular, clínicamente puede

observarse como sangre en las deposiciones (ej.: Shigella y ECEI).

Virus:

Especialmente el rotavirus, producen una lesión parcelar de lascélulas absortivas de las vellosidades del intestino delgado.

Parásitos:

a) adhesión a los enterocitos: b) citolisis de células epiteliales del colon y fagocitos

MECANISMOS PATOGÉNICOS

Bacterias:

1. Liberación de toxinas:• Enterotoxinas : estimulan la secreción de Cl-, Na+2 y H2o

ABSORCIÓN

De agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio .

SECRECIÓN

De agua y electrolitos por las criptas.

En Intestino delgado existe un flujo bidireccional simultáneo

El resultado neto es absorción del 90% de los fluidos que llegan alintestino delgado.Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso,

Sólo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces enlactantes sanos

La causa para cualquier diarrea es el trastorno del transporte desolutos a través de la pared intestinal.

Flujo bidireccional

Diarrea aguda líquidaa) secretora

b) osmótica

Es la mas frecuente, etiología no inflamatoria, causada por acciónde enterotoxinas.

Deposiciones de consistencia líquida, frecuencia aumentada seasocia a fiebre, CEG y vomito.

Agentes más comunes son Rotavirus y ECET

Diarrea con sangre Etiologia inflamatoria por invasión de la mucosa colónica por

bacterias, parásitos y/o acción de citotoxinas.

Principalmente producida por Shigella, E. Histolytica, ECEH, entreotras.

Diagnóstico• Duración de la enfermedad

• Características de las deposiciones: consistencia (líquida y disgregada)

• Presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos)

• Frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas

• Presencia y frecuencia de: vómitos, fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y líquidos; normalidad o no de la diuresis

¿Cómo evaluar a un niño con diarrea?

Llenado capilar : Stock

Curso Clínico - Atención integrada las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI).

DEFINICIÓN LEVE MODERADA GRAVE

Pérdida de agua corporal Menos de 50 ml/kg peso o

< 5% del peso 50 a 100 ml/kg peso ó entre

5 - 10% del peso 100 ml/kg peso o >10% del

peso

Condición general Bien, alerta Inquieto ó Irritable Letárgico o inconsciente

Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos

Lágrimas Presentes Escasas Ausentes

Mucosas orales Húmedas Secas Muy secas

Sed Bebe normalmente Sediento

Bebe con avidezBebe mal o no es capaz de

hacerlo

Pliegue cutáneo NormalDesaparece lentamente

< 3 seg. Desaparece muy

lentamente > 3 seg.

Fontanela Normal Hundida Muy hundida

Pulso Normal Rápido Débil ó ausente

Llenado capilar 2 segundos 3 - 5 Segundos > 5 Segundos

Gasto Urinario Normal Disminuido Ausente

DECISION No tiene signos de

deshidratación Deshidratación clínica

moderada Deshidratación

grave

TRATAMIENTO PLAN A PLAN B PLAN C - URGENTE

GRADOS DE DESHIDRATACION Y PLANES DE HIDRATACION

CLASIFICACION DE LA DIARREA

SEGÚN EL GRADO DE

DESHIDRATACION

Curso Clínico - Atención integrada las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI).

LABORATORIOS• Hemograma completo + VSG

• Ionograma

• Glicemia

• Coprológico– Azucares reductores

– Sangre en heces

– PH de materia fecal: Alcalino sugiere etiología toxígena, bacteriana o invasiva y el PH ácido sugiere daño de la vellosidad intestinal por rotavirus, E. Coli EP, Giardia o en términos generales intolerancia a disacáridos.

OTROSLABORATORIOS

• Rotavirus: látex para rotavirus o Elisa.

• Campylobacter: Agar-peptona, Agar-sangre, Agar-ss, Agar-desoxicolico, Agar-MacConkey

Bases del Tratamiento Integral

Evaluación correcta del paciente

Terapia de rehidratación oral

Hidratación EV en casos de deshidratación grave

Continuar alimentación durante la enfermedad

Empleo de antibióticos solo en casos indicados

Administración de zinc a todo niño con diarrea

Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar

Recomendaciones sobre las practicas de la alimentación y de higiene para la prevención de diarrea

Prevenir la deshidratación.

Tratar la deshidratación.

Prevenir el daño

nutricional.

Reducir duración,

gravedad y aparición de

episodios futuros de

diarrea.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

TRATAR A LOS NIÑOS NO DESHIDRATADOS :

Suministrar líquidos y sales superior a lo

normal, para reemplazar la perdida de agua y

electrolitos.

PLAN A

Signos de Deshidratación.

REGLAS

.

.

1

Líquidos caseros no es adecuada para tratar la deshidratación

Líquidos adecuados en volumen suficiente

Adecuados:se preparan con alimentos fuentes de almidón cocido, pueden ser mas prácticos y casi tan eficaces como las SRO para prevenir la deshidratación

Dar al niño mas liquido de lo habitual para prevenir la deshidratación

PLAN A

REQUISITOS

Seguros: evitar bebidas con alto contenido de azúcar

diarrea osmótica

hipernatremia

Fáciles de preparar

Aceptables

Eficaces

con contenido de carbohidratos, proteínas y sal

QUE LIQUIDOS DAR

Solución de SRO

Agua

Líquidos que contiene un alimento

Otra posibilidad

Solución de azúcar y sal: NO se

recomiendan

CUANTO LIQUIDO DAR:

Dar al niño cuanto liquido desee hasta que la

diarrea desaparezca.

Como guía dar después de cada deposición:

• Menores de 2 años: 50 a 100ml

• 2 a 10 años: 100 a 200ml

• Niños mayores o adultos: tanto como

deseen.

REGLAS 2SEGUIR DANDO ALIMENTOS AL NIÑO PARA PREVENIR LA

DESNUTRICIÓN

PLAN A

Nunca deberá retirarse la alimentación y no deben diluirse los alimentos que el niño toma

normalmente

Se debe continuar la lactancia materna

Dar tantos alimentos ricos en nutrientes como el niño acepte.

La alimentación constante también acelera la recuperación de la función intestinal

normal

Qué alimentos hay que dar La edad Las preferencias

El tipo de alimentaciónLos hábitos culturales

Al menos cada tres horas, si fuera posible en taza

Tan a menudo como deseen

A medida que el niño se recupera y aumenta el suministro de leche materna, deben reducirse los otros alimentos

5-1OML ACEITE

VEGETAL

Qué cantidad de alimentos y con qué frecuencia

Cada tres o cuatro horas (seis veces al día).

Las tomas pequeñas y frecuentes se toleran mejor que la toma grande y más espaciada

Detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energía + una comida más de lo

acostumbrado cada día durante al menos dos semanas

REGLAS 3 PLAN A

ADMINISTRAR ZINC 10 A 20MG DURANTE 14 DIAS:

reduce duración y gravedad del episodio, y riesgo de

deshidratación

Si se continúan administrando los suplementos de zinc durante 14 días, se recupera el zinc perdido durante la diarrea y el riesgo de que el niño sufra

nuevos episodios en los 2 o 3 meses siguientes

< Seis meses recibir 10 mg de zinc >Seis meses 20 mg.

REGLAS 4SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR DE INMEDIATO

PLAN A

Deposiciones liquidas muy frecuentes, más de 10 en 24 horas

Vomita repetidamente

Tiene mucha sed

No come ni bebe normalmente

Tiene fiebre

Hay sangre en las heces

El niño no experimenta mejoría al tercer día

La madre debe llevar a su hijo si

REGLAS 5ENSEÑAR MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS

PLAN A

Lactancia materna

Mejores practicas de alimentación

Abastecimiento de agua

Lavado de manos

Inocuidad de los alimentos

Uso de letrinas y eliminación de heces higiénicas

PLAN B NIÑOS CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN

CANTIDAD APROXIMADA DE SOLUCION DE SRO EN LAS PRIMERAS 4 HORAS

EDAD MENORES DE 4 MESES

4 – 11 MESES

12 – 23 MESES

2 – 4 ANOS

5 – 14 ANOS

15 ANOS O MAS

PESO MENOS DE 5 KG

5 – 7.9 KG

8 – 10.9 KG

11– 15 KG

16-29.9 KG 30 KG O MAS

ML 200 -400 400-600 600-800 800-1200

1200-2200 2200-4000

PLAN

BPESO X 75ML

Sobre Hidratación Parpados Edematizados

COMO ADMINISTRAR LA SOLUCIÓN SRO

R.NBoca, pequeñas

cantidades

Lactante

< 2 años Cada 1-2 min

> 2 años Sorbos directamente taza

2 primeras horas: Bebe demasiado rápidoEspera 5-10 min dar mas lento c/2-3 min

Examinar al Niño cada hora durante el proceso de rehidratacion para

comprobar que toma bien la solucion de SRO y que los signos de

deshidratacion no empeoran.

si

Plan C

NOEvaluación completa 4 horas y Volver a clasificar y decidir Tto

Tto Endovenoso

No hay sg deshidratación

Enseñar a la madre como tratarlo PLAN A

LA REHIDRATACION SE INTERRUMPE

Enseñar a la madre Tto en casa:

Suficientes sobres SRO 4 horas + 2 días

FRACASO REHIDRATACION

Sonda Nasogástrica

Tto Intravenoso

Distención abdominal. Íleo paralitico

Mala absorción glucosa

TRATAR AL NIÑO CLASIFICADO

COMO CON DESHIDRATACIÓN

GRAVE

PLAN C

Directrices para rehidratación IV

El Tratamiento que se prefiere para deshidratación que es grave IV, plan C cuando sea posible debe ser

hospitalizado.

A los niños que puedan beber aunque sea con dificultad se les debe administrar la solución SRO por V.O hasta que es instalada la venoclisis. Todos los niños deben empezar a tomar la solución SRO

( apx 5 ml/kg/h) desde el momento que pueda beber que será después de 3 a 4 hrs para los

lactantes y de 1 a 2 hrs para px mayores porque proporciona mayor bases y potasio, que no son

suplidos en cantidad suficiente LEV.

Seguimiento durante la rehidratación intravenosa Se debe reevaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos hasta encontrar un pulso radial fuerte. Posteriormente, se deben reevaluar por lo menos cada hora para confirmar que está mejorando la hidratación. En caso contrario, se administrarán los líquidos más rápidamente. Cuando se ha infundido la cantidad programada de líquido intravenoso, se hará una evaluación completa del estado de hidratación del niño.

Qué hacer si no se dispone de tratamiento intravenoso Si el establecimiento no dispone de los medios para el tratamiento por vía intravenosa pero puede encontrarse otro cerca (es decir a 30 minutos), enviar al niño de inmediato para administrarle el tratamiento intravenoso. Si el niño puede beber, darle a la madre la solución de SRO y enseñarle cómo administrarla durante el viaje. Si tampoco se encuentra en un centro para el tratamiento intravenoso cerca, puede administrar la solución de SRO con una sonda nasogástrica, a razón de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total 120 ml/kg de peso corporal). Si el abdomen se distiende, dar la solución de SRO más lentamente hasta que la distensión disminuya. Si el tratamiento con sonda nasogástrica no es posible pero el niño puede beber, dar la solución de SRO por vía oral a razón de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total 120 ml/kg de peso corporal).

MANEJO ANTIBIOTICO • Sólo es fiable en niños con diarrea sanguinolenta o disentería (shigelosis probable), sospecha de cólera con deshidratación intensa e

infecciones extra intestinales graves como la neumonía.

• La vía de administración depende de la tolerancia a la ingesta y del estado general del paciente.

• Intravenoso: La duración del tratamiento iv puede ser 72 horas y luego pasar a oral según evolución del paciente y tolerancia

• Ampicilina 150 mg/kg/día • Ampicilina/sulbactam 150 mg/kg/día • Ceftriaxone 50- 100 mg/kg/día cada12h

• Oral: • Acido nalidixico (elección) 55mg/kg/día cada 8 horas x 5 días • Trimetropin/ sulfa 8 mg x kg x día cada 12 horas x 5 días.

• En caso de diarrea parasitaria se usara:

• Metronidazol 30- 50mg/kg/dia cada 8 horas x 5-7 días VO• Tinidazol 50-60 mg x kg dosis única día VO durante 2-3 días

Guía de manejo de enfermedad diarreica aguda. Dirección General de Promoción y Prevención. Ministerio de salud y seguridad social

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

• Menor de 2 meses de edad• Fracaso del tratamiento con SRO • Vomito persistentes o biliares • Deshidratación grave( > 10 % del peso corporal) • Alteraciones neurológicas (letargo, crisis convulsivas, etc.) • Choque • Los cuidadores no pueden prestar unos cuidados adecuados en

el domicilio hay problemas sociales o logísticos.

Guía de manejo de enfermedad diarreica aguda. Dirección General de Promoción y Prevención. Ministerio de salud y seguridad social

GRACIAS