Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la que participan muchas células y elementos...

Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la que participan muchas células y elementos celulares, en particular células cebadas, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. En personas susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en especial en las noches y en las primeras horas de la mañana. Estos episodios están usualmente asociados con obstrucción difusa y variable del flujo aéreo, que suele ser reversible, ya sea en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también produce un aumento de la hiperreactividad bronquial existente a diversos estímulos.

GINA 2002

ASMAASMA

Inflamación crónica de tráquea y bronquios

ASMAASMA

células cebadaseosinófilos

linfocitos Tmacrófagosneutrófilos

células epiteliales

MULTIPLES MEDIADORES QUIMICOS

ASMAASMA

Episodios recurrentes de síntomas

sibilancias

disnea

opresión torácica

tos

MAS DURANTE: madrugada ejercicio catarro estrésO AL INHALAR: polvo casero caspa animal humo de cigarro

ASMAASMA

Obstrucción bronquial difusa

variable reversible

Flu

jo

Broncodilatador

Minutos u horas DIA NOCHE DIA NOCHE

Flu

jo

ASMAASMA

Hiperreactividad bronquial

ESTIMULOS:

MetacolinaHistamina

LeucotrienoProstaglandina

BradicininaOtros

ASMA

SANO

ESTIMULOS:

AlergenosEjercicioFríoCircadianoEmocionesOtros

ASMAASMA

Desaparecen espontáneamente o con medicamentos

Son desencadenados por diversos estímulos

Características de los síntomas

ASMAASMA

Características de los síntomas

Los síntomas respiratorios suelen despertar al paciente en la madrugada o estar presentes en las primeras horas de la mañana

ASMAASMA

Sibilancias - Tos - Disnea

Intensidad variable

Síntomas nocturnos o por ejercicio

Períodos de remisiones y exacerbaciones

Resolución espontánea o por tratamiento

ASMAASMA

Prevalencia

5 - 10%5 - 10%

de la poblaciónde la población

mundialmundial

Prevalencia mundial del asmaPrevalencia mundial del asma

Perú Perú 13.013.0Costa RicaCosta Rica 11.911.9BrasilBrasil 11.411.4USAUSA 10.910.9InglaterraInglaterra 15.315.3

ColombiaColombia 7.47.4ArgentinaArgentina 5.55.5ChileChile 5.15.1MéxicoMéxico 3.3

Global Burden of Asthma, 2004

% población% población% población% población

10 - 110 - 110 - 110 - 17.6 - 107.6 - 107.6 - 107.6 - 105.1 – 7.55.1 – 7.55.1 – 7.55.1 – 7.5

0 – 2.50 – 2.50 – 2.50 – 2.52.5 - 52.5 - 52.5 - 52.5 - 5

No hay datos disponiblesNo hay datos disponiblesNo hay datos disponiblesNo hay datos disponibles

ASMAASMA

¿A quiénes afecta?

Cualquier edad Cualquier sexo Cualquier condición económica Cualquier sitio de residencia

ASMAASMA

¿A quiénes afecta más?

En la infancia, a los varones En los adultos, a las mujeres

¿En qué sitios afecta más?En regiones húmedasEn lugares con mala higiene

México 5.8 %

Isaac IIsaac IPrevalencia de asma, rinitis y eczema en escolares de la ciudad de Cuernavaca, México.Salud Pública Mex 1997;39:497-506

ASMAASMA

Atenciones por asma en el INER

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

19

85

19

87

19

89

19

91

19

93

19

95

19

97

Urgencias Consulta Externa Hospitalización

ASMAASMA

Atenciones por asma, IMSS, 1993T

AS

A (

x10,

000

dere

choh

abie

nte

s)T

AS

A (

x10,

000

dere

choh

abie

nte

s)

ALTITUD (msnm)ALTITUD (msnm)00 10001000 20002000 30003000

00

100100

200200

300300

400400

500500

> 250195 - 250135 - 194< 135

ASMAASMA

Hospitalizaciones por asma en el IMSS

En

e

Feb

Mar

Ab

r

May

Jun

Jul

Ago Sep

Oct

Nov Dic

25

20

15

10

5

0

Por

cen

taje

= cada estado de la República Mexicana= cada estado de la República Mexicana

19931993

Gac

. Méd

. Méx

132

:255

-265

, 199

6G

ac. M

éd. M

éx 1

32:2

55-2

65, 1

996

INFLAMACION

SENSIBILIZACION

REMODELACION

PatogeniaPatogeniaGENETICA

MEDIO AMBIENTE

GENETICAMEDIO

AMBIENTE

ASMAeosinófilos

BRONQUITISCRONICA

ENFISEMA

OBSTRUCCIONREVERSIBLE

OBSTRUCCIONREVERSIBLE

E.P.O.C.neutrófilosE.P.O.C.neutrófilos

OBSTRUCCIONIRREVERSIBLEOBSTRUCCIONIRREVERSIBLE

INFLAMACIÓN REMODELACION

Asma: enfermedad de dos componentesAsma: enfermedad de dos componentes

Disfunción Disfunción deldel

Músculo lisoMúsculo lisoInflamaciónInflamación

Síntomas / exacerbacionesSíntomas / exacerbaciones

Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

• Infiltración/activación Infiltración/activación células inflamatoriascélulas inflamatorias

• Edema de MucosaEdema de Mucosa• Proliferación celularProliferación celular• Daño epitelialDaño epitelial• Engrosamiento de la Engrosamiento de la

membrana basalmembrana basal

• BroncoconstricciónBroncoconstricción• Hiperreactividad Hiperreactividad

bronquialbronquial• HiperplasiaHiperplasia• Liberación de Liberación de

mediadores mediadores InflamaciónInflamación

Sintomas\exacerbacionesSintomas\exacerbaciones


músculo lisomúsculo lisoInflamaciónInflamación


Asma: enfermedad de 2 componentesAsma: enfermedad de 2 componentes

Fisiopatología del asmaFisiopatología del asma


BroncodilatadorBroncodilatador de de LargaLarga AcciónAcción

Salmeterol, FormoterolSalmeterol, Formoterol

Disfunción delDisfunción del Músculo lisoMúsculo liso

InflamaciónInflamación


Fisiopatología del asmaFisiopatología del asma


Esteroide InhaladoEsteroide InhaladoTriamcinolona, Triamcinolona, Beclometasona, Beclometasona, Budsonida, Budsonida, Fluticasona,Fluticasona,MometasonaMometasona

Disfunción del Disfunción del músculo lisomúsculo liso

Inflamación Inflamación


Efectos complementarios de la combinación: ß2-agonistas/corticosteroides

Asma: enfermedad de 2 componentesAsma: enfermedad de 2 componentes

• Infiltración/activación Infiltración/activación células inflamatoriascélulas inflamatorias

• Edema de MucosaEdema de Mucosa• Proliferación celularProliferación celular• Daño epitelialDaño epitelial• Engrosamiento de la Engrosamiento de la

membrana basalmembrana basal

• BroncoconstricciónBroncoconstricción• Hiperreactividad Hiperreactividad

bronquialbronquial• HiperplasiaHiperplasia• Liberación de mediadores Liberación de mediadores


Sintomas\exacerbacionesSintomas\exacerbaciones

BALA CEI


músculo lisomúsculo liso

inflamación/inflamación/remodelaciónremodelación


ASMAASMA

AlteraciónAlteraciónepitelialepitelial

RespuestaRespuestainmunológicinmunológic

aa

AlteraciónAlteraciónneurológicaneurológica


Alteración del músculo lisoAlteración del músculo liso

Mayor grosor y rigidez de la paredMayor grosor y rigidez de la paredFAC

TOR

ESPR

EDIS

PON

ENTE

S

FAC

TOR

ESD

ESEN

CA

DEN

AN

TES

DE

CR

ISIS

FAC

TOR

ESC

AU

SALE

S

CrisisCrisis

asmáticaasmática

HHIIPPEERRRREEAACCTTIIVVIIDDAADD

?

AlergenoAlergeno

VirusVirus

EjercicioEjercicioRitmo circadianoRitmo circadiano

AlergenoAlergenoEmocionesEmocionesAspirinaAspirina

ß-bloqueadoresß-bloqueadores...otros......otros...

GenéticaGenéticaHumo de tabacoHumo de tabaco

...otros......otros...

ASMAASMA

Importancia de la inflamación bronquial

Se ha comprobado que la inflamación está presente incluso en el asma leve


SíntomasSíntomasFunción respiratoriaFunción respiratoria

Necesidad de TxNecesidad de Tx

Diagnóstico del AsmaDiagnóstico del Asma

DIAGNOSTICO CLINICO (Síntomas y sígnos episódicos de obstrucción al paso del aire)

DIAGNOSTICO FUNCIONAL (Obstrucción de la via aérea parcialmente reversible)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Exclusión de diagnósticos alternos)

DIAGNOSTICO CLINICO (Síntomas y sígnos episódicos de obstrucción al paso del aire)

DIAGNOSTICO FUNCIONAL (Obstrucción de la via aérea parcialmente reversible)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Exclusión de diagnósticos alternos)

ATS 2001

•Flujometrías como base de la

clasificación

ASMAASMA

Sistema de “semáforo”

““Situación deSituación dealerta médica” alerta médica”

““Cierta preocupación,Cierta preocupación,no todo está bajo no todo está bajo control”control”

““Todo está controlado,Todo está controlado,no hay problema”no hay problema”

FEMFEM <50 %<50 %

FEMFEM 50-80 %50-80 %

FEMFEM >80 %>80 %

Síntomas en reposoSíntomas en reposo

Síntomas en el día o en Síntomas en el día o en la madrugada varias la madrugada varias veces a la semanaveces a la semana

Síntomas mínimos o Síntomas mínimos o nulosnulos

Clasificación de SeveridadClasificación de SeveridadClasificación de SeveridadClasificación de SeveridadCLASIFIQUE LA SEVERIDAD

Características Clínicas antes del Tratamiento

SÍNTOMASSÍNTOMAS SíntomasSíntomasNocturnosNocturnos

VEFVEF1 1 or PEFor PEF

PASO 4PASO 4

Persistente Persistente SeveroSevero

PASO 3PASO 3

Persistente Persistente ModeradoModerado

PASO 2PASO 2

Persistente Persistente LeveLeve

PASO 1PASO 1

IntermitenteIntermitente

ContinuosContinuos

Actividad física Actividad física limitadalimitada

Diarios, crisis que Diarios, crisis que afectan la actividadafectan la actividad

> 1 vez / semana > 1 vez / semana pero < 1 vez / díapero < 1 vez / día

< 1 vez / semana< 1 vez / semana

Asintomático y PEF Asintomático y PEF normal entre crisisnormal entre crisis

FrecuentesFrecuentes

> 1 vez / semana> 1 vez / semana

> 2 veces / mes> 2 veces / mes

2 veces al mes2 veces al mes2 veces al mes2 veces al mes

60% del predicho60% del predicho

Variabilidad > 30%Variabilidad > 30%

60 - 80% del predicho 60 - 80% del predicho

Variabilidad > 30%Variabilidad > 30%


Variabilidad 20 - 30%Variabilidad 20 - 30%


Variabilidad < 20%Variabilidad < 20%

La presencia de un característica de severidad es suficiente para ubicar al paciente en esa categoría

http://www.ginasthma.comhttp://www.ginasthma.com

Clasificación del AsmaUICTER 1996

GraveGraveGraveGrave< 60%

GraveModeradaModeradaModerada60-80%

GraveModeradaLeveIntermitente> 80%

CONTINUOSDIARIOSSEMANALESMENSUALES

Frecuencia de Síntomas

FE

M

ASMAASMA

Etapas del manejo general

1. Educar al paciente

2. Medir la función pulmonar

3. Evitar factores desencadenantes

4. Plan de medicación antiinflamatoria

5. Plan de manejo de la crisis

6. Seguimiento periódico

ASMAASMA

Objetivos del tratamiento

Síntomas respiratoriosSíntomas respiratorios

Necesidad de broncodilatadorNecesidad de broncodilatador

Actividad físicaActividad física

Flujo espiratorioFlujo espiratorio

Efectos adversos del tratamientoEfectos adversos del tratamiento

ausentesausentes

mínimamínima

normalnormal

normalnormal

ausentesausentes

ASMAASMA

Medidas para prevenir crisis asmáticas

Asear la casa (sin el enfermo)Cubrir los colchones

Alta temperatura (lavado o planchado de ropa de cama)Ambiente seco

Acaricidas

Disminución del ácaro del polvo

Eliminación del ácaro del polvo

Identificar y evitarIdentificar y evitarcausas de crisis asmáticacausas de crisis asmática

Alergenos

Contaminación

Ciertos medicamentosAspirina y similaresBeta-bloqueadores

Humo de tabacoVehículos y fábricas

ASMAASMA

Acaros del polvoCaspa de animalesPólenesCucarachasConservadores de alimentos

ASMAASMA

Medidas preventivas de aparición de asma

ASMAASMA

Clasificación de medicamentos

Reducen paulatinamente la inflamación y la hiperreactividad de los bronquios

Reducen o suprimen rápidamente el broncospasmo y los síntomas respiratorios

SINTOMATICOS

PREVENTIVOS

Broncodilatadores

Antiinflamatorios

Menor dosis en comparación con otras vías de administración

Acceso directo al sitio donde se necesita

Menores efectos sistémicos

Mayor concentración del medicamento directamente en los pulmones

Ventajas de la vía Ventajas de la vía inhalatoriainhalatoriaASMAASMA

Programa de Manejo de Asma en Seis Partes

Parte 4: Establecer Esquemas de Tratamiento para el Manejo a Largo Plazo

Rescate: β2-agonistas inhalados de acción corta

Preventivo:§ Corticoides

inhalados diario


inhalados diario§ β2-agonistas de

acción larga diario


inhalados diario § β2-agonistas de

acción larga diario§ más (si es

necesario)§ Teofilina- LL§ Antileucotrienos§ Corticoides Orales

§ Cuando se controla el asma, se reduce la medicación

§ Monitoreo

PASO 1:PASO 1:IntermitenteIntermitente

PASO 2:PASO 2:Persistente LevePersistente Leve

PASO 3: PASO 3: Persistente Persistente ModeradoModerado

PASO 4:PASO 4:PersistentePersistente

SeveroSevero

Descender un Descender un PASOPASO

Objetivo: Control del Asma Objetivo: mejores resultados posibles

Se puede considerar medicación alternativa Preventiva o de Rescate según sea el caso.

Preventivo:Ninguno

0.5 mg/Kg/día0.5 mg/Kg/día

Leve ModeradaP E R S I S T E N T E

Grave

Prednisona

Beclometasona

Salbutamol

inhalado

Las vecesnecesarias

Las vecesnecesarias

20001000 µg/día

2 sem2000 µg/día

Las vecesnecesarias

Las vecesnecesarias

1000 500 µg/día

2 sem

INTERMITENTE

Tratamiento escalonadoTratamiento escalonadoASMAASMA

ASMAASMA

Tratamiento broncodilatador de “rescate”

En el asma persistente debe usarse en combinación con corticosteroides

Solamente cuando haya síntomas (no se recomienda por horario)

De preferencia por vía inhalatoria

ASMAASMA

Tratamiento con corticosteroide inhalado

Mientras más pronto se inicie, mejor posibilidad de control del asma

Su retraso origina mayor deterioro de la función pulmonar

Se indica en todo paciente con asma persistente

Pocos efectos adversos (relación riesgo/beneficio altamente favorable)

ß-2 AGONISTA DE ACCION RAPIDA

A

S

M

A

MECANISMOS DE ACCION

Activación de la adenilciclasa

Aumento AMPc

Relajación del músculo liso

EFECTOS TERAPEUTICOS DE ß-2 AGONISTAS

Eliminación de secreciones

por aumento del movimiento ciliar.

ß-2 ADRENERGICOS

El agravamiento del asma obliga a

manejo con

corticoides más que a incrementar la

dosis de broncodilatadores.

ANTIINFLAMATORIOS EN ASMAESTEROIDES

EFECTOS TERAPEUTICOS* Disminuye inflamación de la vía aérea

* Disminuye hiperreactividad bronquial

* Disminuye permeabilidad capilar

* Incrementan la expresión de receptores beta

* Activan endonucleasas involucradas en apoptosis

* Iinhiben transcripción de varias citocinas

* Incrementan la síntesis de lipocortina 1

* Inhiben acciones de células inflamatorias

* Inhibe acción de mediadores de inflamación

* Reduce los eosinófilos circulantes

* Inhibe la secreción mucosa de las vías aéreas

CORTICOIDES

A

S

M

A


Inhibe la fuga microvascular

Revierte la subregulación de los receptores ß2.

CORTICOIDES

A

S

M

A


* Antiinflamatorio

- Bloqueo de la respuesta tardía al alergeno

- Reducción de la HRB

- Inhibición de la producción de citocinas

- Inhibición de la migración y la activación

de células inflamatorias

ASMAMARCADORES CLINICOS DE CONTROL

* Mejoría en signos y síntomas

* Mejoría en la función pulmonar

* Disminución de las exacerbaciones

* Disminución en el uso de ß-2 inhalado

INFLAMACION EN ASMA¿ En que momento inicia la inflamación ?

¿ Al nacimiento ?

¿ Cuáles aspectos de la inflamación necesitan ser controlados ?

¿Las mediciones fisiológicas reflejan adecuadamente la inflamación subyacente de las vías aéreas ?

¿ Es la inflamación responsable de la pérdida a largo plazo de la función pulmonar ?

¿ El manejo actual previene el daño a largo plazo de la enfermedad ?

ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA

¿ Deben ser usados los corticoesteroides inhalados tempranamente ?

CORTICOESTEROIDES INHALADOS

A

S

M

A

El inicio temprano de corticoesteroides inhalados puede mejorar el control del

asma, normalizar la funcion pulmonar y prevenir daño irreversible de la via

aerea


¿ Deben ser usados los corticoesteroides inhalados

crónicamente ?


¿ Son preocupantes los efectos adversos de los corticoesteroides inhalados ?

* Seguros a corto y mediano plazo

*Altas dosis pueden inducir efectos en individuos susceptibles

* A largo plazo ?


FACTORES QUE CONTRIBUYEN A MALA RESPUESTA A ESTEROIDES:

* Diagnostico erróneo

* Insuficiente cantidad de esteroide en mucosa bronquial

* Exposición continua a agentes sensibilizantes

* Agentes agravantes no reconocidos

* Uso excesivo de ß-2 inhalados

* Mal apego al esquema terapéutico


ESTEROIDES INHALADOS

EFECTOS SISTEMICOS

* Hipotálamo-hipófisis

* Tejido conectivo

* Cataratas subcapsulares

* Metabolismo óseo

* Crecimiento (niños)

* Metabolismo general

* Sistema nervioso central


ESTEROIDES INHALADOS EN NIÑOS

* Buen margen de seguridad

* Adecuado control de la enfermedad

* A dosis bajas no hay efectos adversos

* A dosis altas puede haber efectos adversos

ASMAASMA

DELDEL

PACIENTEPACIENTE

ASMÁTICOASMÁTICO

IndividualizadaRepetitiva

Conceptos básicos de la

enfermedad

Instrucciones verbales y

escritas

Fármacos y efectos adversos

Uso adecuado del flujómetro e inhaladores

Criterios para acudir a Urgencias

ASMAASMA

Comunicación MEDICO PACIENTE

Dedicar tiempo a la educación del paciente asmáticodesde la primera consulta

Revisión de problemas individuales para el control y búsqueda de posibles soluciones Costo de medicamentos Disponibilidad de flujómetros Dificultad para evitar desencadenantes Otros...

Reforzar la educación en cada consulta

Participación de la familia en el manejo del paciente

ASMAASMA

Deficiencias del médico en el control

Subestimación de la importancia de lainflamación bronquial

Deficiente prescripción de corticosteroides(tipo, dosis, vía, tiempo, recomendaciones)

Mala supervisión del uso correcto del flujómetroe inhaladores

Inadecuada información al paciente y susfamiliares sobre la enfermedad

ASMAASMA

Deficiencias del paciente en el control

No evitar factores desencadenantes conocidos

Deficiente percepción de la gravedad de los síntomas

Uso inadecuado del flujómetro e inhaladores

Falta de apego al tratamiento indicado

CASO CLÍNICO

Niño de 10 años de edad quién es llevado a consulta por ser tosedor crónico,

principalmente cuando corre. Al interrogatorio dirigido la madre niegaotros síntomas respiratorios. A la exploración física no se encontraronalteraciones.

El diagnóstico clínico más probable es:a) Infecciones de vías aéreas de repeticiónb) Rinitis crónicac) Bronquitis crónicad) Asma

En este mismo caso, al no encontraralteraciones en el niño, el métododiagnóstico de primera elección es:a) Rx de tóraxb) Espirometríac) Pruebas cutáneasd) Rinomanometría

La espirometría muestra un FEV1 del 72%, por lo que usted confirma un patrón funcional respiratorio de tipo:

a) Normalb) Restrictivoc) Obstructivod) Mixto

En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de elección para el control a largo plazo es:

a) Penicilinab) Salbutamolc) Fluticasonad) Ambroxol

Meses después el niño se encuentra clínicay funcionalmente controlado; sin embargo,dada la edad del paciente y la posibilidad derecaída, la estrategia ideal de tratamiento es:a) Inmunoterapiab) Cambiar medicamentos a vía oralc) Educaciónd) Ketotifeno

En el mismo caso, el fármaco deelección para el control rápido de lossíntomas respiratorios es:a) Salbutamol en jarabeb) Salbutamol inhaladoc) Prednisona orald) Hidrocortisona IV

Un año después el niño se encuentraasintomático. La madre acude al consultorio porque desea saber si su hijo ya se ha curado

Usted le responde que el asma es:a) Curableb) Incurable e incontrolablec) Incurable y controlabled) No se modifica con el tiempo

CASO CLÍNICO 2

Mujer de 25 años, fumadora de 2 cigarros diarios desde hace 5 años, acude por referir sibilancias intermitentes leves en 3 ocasiones en el último año, en el momento de la consulta se encuentra asignológica. La espirometría muestra FEV1 de 80%p.

La medida de elección en esta situación es: a) No realizar ninguna prueba b) Determinar PEF durante 2 semanas c) Repetir la espirometría d) Realizar una prueba de reto

farmacológico

En la segunda visita, de acuerdo a lo que usted solicitó que resultado esperaría encontrar:

a) La paciente no ha tenido síntomas respiratorios

b) Variabilidad del PEF mayor del 20% c) FEV1 actual del 80 %p d) Disminución del 8% en el FEV1

Con estos datos, el diagnóstico que establece es de:

a) Sana pulmonar b) Asma c) Hiperreactividad bronquial únicamente d) EPOC

El tratamiento ideal es: a) No requiere b) Salbutamol inhalado c) Tiotropio d) Salbutamol inhalado más esteroide

inhalado

Una medida útil de seguimiento es: a) Cita semestral b) Espirometría cada 2 meses c) Flujometría diariamente d) Prueba de reto farmacológico después de

tratamiento

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