ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. CU ECCI. Colitis Ulcerosa Edad mas frecuente entre 2da y 3er...
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ENFERMEDAD INFLAMATORIAINTESTINAL
.
CU ECCI
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Colitis Ulcerosa
• Edad mas frecuente entre 2da y 3er decada • Historia familiar : concordancia 16% para
gemelos homocigotas y 4% para dicigoticos .El riesgo en familiares de 1er grado es 10%
• En la CU el tabaquismo podria tener un efecto protector, el ex- fumador tiene mayor riesgo que el no fumador
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Colitis Ulcerosa
• Es una enfermedad de la mucosa que afecta habitualmente el recto y se extiende en dirección proximal hasta afectar todo o parte del colon
• La extensión proximal se produce en contiguidad sin dejar áreas de mucosa sanas
• Excepciones : pacientes tratados
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Colitis Ulcerosa
• 40-50% recto – rectosigma
• 30-40% mas allá del sigma sin afectar la totalidad del colon
• 30% colitis total
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Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa
• Clínica: Diarrea sanguinolenta, secreción de moco , tenesmo, dolor abdominal
• Laboratorio: PCR y VSG elevadas
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Colitis Ulcerosa
• El diagnostico se basa en la combinación hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos.
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Colitis Ulcerosa
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PROCTOCOLITIS
Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa Enf de CrohnEnf de Crohn Infecciones entericasInfecciones entericas Colitis por drogasColitis por drogas Isquemia mesentérica Isquemia mesentérica Neoplasia Neoplasia Diverticulitis Diverticulitis Colitis por radiaciónColitis por radiación
Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial
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Colitis ulcerosa severa
• Varios instrumentos se han utilizado para definir y cuantificar la CU severa , incluyendo el mas utilizado en la practica clinica que es el d e truelove and Witts
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variable Enfermedadleve
Enfermedad severa
Enfermedad fulminante
Deposiciones ,nNum x dia
< 4 >6 >10
Sangre en mat fecal
Intermitente frecuente continua
Temperatura normal > A 37.5 > A 37.5
Frecuencia cardiaca
normal > A 90 > 90
Hemoglobina normal < a 75% del valor normal
Requerimiento de transfusion
Eritrosedimentacio
< 30 > A 30 > A 30
Signos clinicos Dolor abdominal Distension y dolor abdominal
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Evaluación endoscopica de la severidad
Inactiva: mucosa normal o leve perdida del patrón vascular normal Leve: perdida del patrón vascular, mucosa edematosa , granular Moderada: erosiones y friabilidad de la mucosa que puede sangrar al roceSevera: ulceras, sangrado espontáneoSecuelar : cicatrices y pseudopolipos
Clin Gasroenterol Hepatol 2005;3: 11-24
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Indicaciones de hospitalizacion
• Enfermedad severa • Megacolon toxico• Falla del tratmiento medico ambulatorio• Complicaciones relacionadas a la enfermedad
o el tratamiento medico• Manifestaciones extraintestinales severas
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Evaluacion del paciente hospitalizado
• Historia y examen fisico: reevalucionde diagnostico inicail , extension
manifestaciones extraintestinales , historia de tratamiento medico, tabaco y uso de medicacion que pueda exacerbar los sintomas.
• Sintomas : deposiciones (numero , consistencia, sintomas nocturnos, presencia de sangre y urgencia) dolor abdominal, vomitos , fiebre , perdida de peso .
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Evaluacion del paciente hospitalizado
• Test diagnosticos:Test de laboratorio iniciales estan dirigidos a
evaluar la severidad de la enfermedad (hemograma completo, eritrosedimentacion , albumina y proteina c reactiva )
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Frecuencia de las complicaciones de CU por extensión de la enfermedad
0
10
20
30
40
50
60
70
Pancolitis (N=410) Colitis izquierda (N=190) Proctitis (N=516) Global (N=1116)
Paci
ente
s (%
)
Colitis tóxica, fulminante o grave Magacolon tóxico Sangrado Cirugía
Farmer RG, et al. Dig Dis Sci 1993; 38:1137-1146
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Colitis ulcerosa: Tratamiento Colitis ulcerosa: Tratamiento
Colitis fulminante o severa
• Corticoides EV (hidrocortisona 400 mg/d)
• Ciclosporina: infusión contínua EV 24hs(2-4 mg/kg dia)
• Infliximab (5 mg /kg a las semanas 0,2,6 )
• Tacrolimus
• Colectomía
1RA LINEA
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Esteroides IV
Respuesta No respuesta
Esteroides orales
Ciclosporina IV Cirugía Infliximab
Interrumpir la alimentación oralNPTheparinaHidrocortisona 100mgc/6hsATB?
5 días?
Colitis ulcerosa severa
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no justifican el uso rutinario de metronidazol en CU severa
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No usar
Antidiarreicos
Opioides
Aines
Deterioro de la colitisMegacolon tóxico
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Toxina tipo A y B para Clostridium difficile
Citomegalovirus (en sangre y Biopsia de colon) Ganciclovir 5mg/kg 2v/día por 15 días
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Mantenimiento de la remisión
• La falta de adherencia es complejo (duracion de la enfermedad, costo, miedo a reacciones adversas , relacion medico paciente)
Mesalazina MMX ?
Educacion del paciente
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Colitis ulcerosa :Tratamiento Colitis ulcerosa :Tratamiento
Manejo quirúrgico Perforación Sangrado rectal refractario Megacolon tóxico
Displasia , cancer Refractariedad al tratamiento Intolerancia al tratamiento
medico
Urgencia
Electiva
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Urgencia- Colitis severa después de 5 – 7días de
tratamiento inefctivo- Megacolon tóxico (47 – 72 horas de
tratamientoinefecivo)
Emergencia-Perforación-Hemorragia masiva-SDMO
Colectomía con ileostomía y Preservación del recto
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Indicaciones de cirugia en la CU
Hoffmann et al. Chronisch-Entzündliche Darmerkrankungen. Thieme 2004
Mala respuesta al tratamiento
médico
74%
Perforación6% Megacolon Tóxico
10%Carcinoma colorectal
7%
Displasia
3%
Análisis de 917 pacientes con CU en la Universidad de Heidelberg entre 1982 y 2001
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Reposo digestivoNPT?Manejo hidroelectrolíticoMonitoreo clínico continuoLaboratorio y radiografías seriadas, Descartar CMVCorticoides como en CU severaNo Ciclosporina ni InfliximabColocación de SNG , posiciones,
50 % de respuesta al Tx médico
Continuar con terapia médico o cirugía electiva?
Si el colon sigue dilatado 24- 48 hs es mandatoria la cirugía
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• Transfusión + Tratamiento médico habitualmente detienen el sangrado
• Si requiere + de 6- 8 unidades en 24- 48 horas y aún sangra Considerar la colectomía de emergencia
Proctocolectomía
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• Rara en CU: 0.3%• Se ve como gas fuera del colon en la Rx
abdominal o TC
Es una indicación absoluta de cirugía de emergencia
Colectomía subtotal con fístula mucosa rectosigmoide