Enfermedad por Reflujo Esofágico ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO. Dr. Sócrates Mora...
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Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO.ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO.Dr. Sócrates Mora GuerreroDr. Sócrates Mora Guerrero
Hospital San Vicente de Paúl.Hospital San Vicente de Paúl.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO.ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO.Dr. Sócrates Mora GuerreroDr. Sócrates Mora Guerrero
Hospital San Vicente de Paúl.Hospital San Vicente de Paúl.
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
Es el retorno del contenido gástrico al esófagoEs el retorno del contenido gástrico al esófago Ácido (85 a 90%), Biliar (10 a 15%)Ácido (85 a 90%), Biliar (10 a 15%)
Cualquier edad. Mayor incidencia 50añosCualquier edad. Mayor incidencia 50años
Exposición de mucosaExposición de mucosa esofágica esofágica a contenido a contenido gástrico puede desarrollar esofagitisgástrico puede desarrollar esofagitis
Reflujo normal considerado patológico, si es Reflujo normal considerado patológico, si es persistente o produce manifestaciones clínicas persistente o produce manifestaciones clínicas de enfermedad.de enfermedad.
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
El término esofagitis por reflujo se introdujo en 1946
El término actual: Enfermedad por reflujo gastro-
esofágico (ERGE)
4 a 7% de individuos sanos tienen pirosis cotidiana y
de 15 a 44% la padecen una vez por mes
2% de población adulta con cuadro clínico de ERGE
48%-79% embarazadas con pirosis diaria.
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
La prevalencia de esofagitis en población general en EU es de
3 a 4%, y aumenta a 5% en personas mayores de 55 años
En Escocia la incidencia fue de 4.5: 100,000 hbs.
Proporción entre géneros es igual, pero, predomina en hombre
la esofagitis erosiva y el E. Barrett
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
alcoholalcoholtabaquismotabaquismo
Factores agravantes en RGEFactores agravantes en RGE
fármacos:fármacos:• antagonistas de Caantagonistas de Ca++++
• nitratosnitratos• teofilinasteofilinas• anticolinérgicosanticolinérgicos• beta bloqueadoresbeta bloqueadores
posturaposturaobesidadobesidad
grasa, cafeínagrasa, cafeínachocolate, jugoschocolate, jugos
pimientapimienta
embarazoembarazo
FactoresFactoresagravantesagravantes
herniaherniahiatalhiatal
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
MEDICAMENTOS QUE AGRAVAN EL REFLUJOMEDICAMENTOS QUE AGRAVAN EL REFLUJO
DiazepamDiazepam
Bloqueadores de canales de calcioBloqueadores de canales de calcio
ProgesteronaProgesterona
AnticolinérgicosAnticolinérgicos
Antagonistas alfa-adrenérgicosAntagonistas alfa-adrenérgicos
NarcóticosNarcóticos
TeofilinaTeofilina
DopaminaDopamina
Agonistas beta-adrenérgicoAgonistas beta-adrenérgicoss
ProstaglandinasProstaglandinas
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
LA ERGE TIENE DOS GRANDES DIVISIONES
ERGE EROSIVA
ERNE - ERNE
- PIROSIS FUNCIONAL
- Esófago Hipersensible
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
ClínicoClínico
RadiológicoRadiológico
EndoscópicoEndoscópico
ManometríaManometría
pH metría de 24 horaspH metría de 24 horas
DiagnDiagnóóstico diferencial del dolorstico diferencial del dolor
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
Pirosis y agrurasPirosis y agruras
RegurgitaciónRegurgitación
EructosEructos
PsialorreaPsialorrea
HipoHipo
Dolor epigástrico o retroesternalDolor epigástrico o retroesternal
Rumiación Rumiación
Plenitud pospandrialPlenitud pospandrial
La La pirosispirosis es el síntoma más importante de la enfermedades el síntoma más importante de la enfermedad
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
MANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICASMANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICAS
Tos crónicaTos crónica
SinusitisSinusitis
Erosiones dentalesErosiones dentales
Globus (opresión laríngea)Globus (opresión laríngea)
ApneaApnea
Faringolaringitis péptica (Sx de Cherry)Faringolaringitis péptica (Sx de Cherry)
BroncoaspiraciónBroncoaspiración
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
MANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICASMANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICAS
Laringitis crónica Laringitis crónica
Asma bronquialAsma bronquial
Otalgia recurrenteOtalgia recurrente
Estenosis subglóticaEstenosis subglótica
Crup recurrenteCrup recurrente
Cáncer de laringeCáncer de laringe
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA COMPLICACIÓNMANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA COMPLICACIÓN
DisfagiaDisfagia
AfagiaAfagia
Hemorragia digestiva altaHemorragia digestiva alta
DesnutriciónDesnutrición
Diagnóstico diferencial del algia precordial.Diagnóstico diferencial del algia precordial.
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
DATOS QUE VALORA LA DATOS QUE VALORA LA ENDOSCOPIAENDOSCOPIA
1. ESOFAGITIS.
2. METAPLASIA, CANCER.3. HERNIA Y DESLIZAMIENTO DE LA UNION.4. CONTINENCIA CARDIOHIATAL (?).5. PROLAPSO MUCOSO.6. ULCERAS7. ANILLOS FIBROSOS.8. ESTENOSIS
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
LA ENDOSCOPIA PUEDE OBSERVAR LA PRESENCIA DE UNA HERNIA Y ADEMAS HACER UNA VALORACION “RELATIVA” DE LA CONTINENCIA DEL E.E.I.
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
ERNEERNE ERGE EROSIVAERGE EROSIVA
MUCHOS PACIENTES CON E.R.G.E, (MAS DEL 60%) NO MUCHOS PACIENTES CON E.R.G.E, (MAS DEL 60%) NO PRESENTAN ESOFAGITIS, (ENFERMEDAD POR REFLUJO NO PRESENTAN ESOFAGITIS, (ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA) EROSIVA)
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
A: una o más erosiones mucosas,menores de 5mmB: una o más erosiones mucosas, mayores de 5mm C: erosiones mucosas que involucran dos o más pliegues, e involucran menos del 75% de la circunferencia.D: lesiones mucosas que involucran más del 75% de la circunferencia.
Clasificación de Los Ángeles
B
C DC
A
Gastroenterology, 1996; 111 : 85-92.
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Úlcera esofágicaÚlcera esofágica
Estenosis del esófagoEstenosis del esófago
Hemorragia digestivaHemorragia digestiva
Esófago de BarrettEsófago de Barrett
Perforación esofágicaPerforación esofágica
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Aliviar los síntomasAliviar los síntomas
Curación de la esofagitis si está presenteCuración de la esofagitis si está presente
Prevenir complicacionesPrevenir complicaciones
Mantener en remisión:Mantener en remisión: SíntomasSíntomas
EsofagitisEsofagitis
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
TRATAMIENTO: MEDIDAS HIGIÉNICOTRATAMIENTO: MEDIDAS HIGIÉNICO--DIETÉTICASDIETÉTICAS
Elevar cabecera de la cama 20 cm promedioElevar cabecera de la cama 20 cm promedio
Evitar ropa apretada en la cintura (fajas, cinturones, etc.)Evitar ropa apretada en la cintura (fajas, cinturones, etc.)
Evitar alimentos que secreten ácidoEvitar alimentos que secreten ácido
Evitar alimentos que retrasen el vaciado gástrico (grasas)Evitar alimentos que retrasen el vaciado gástrico (grasas)
Reducir o eliminar el consumo de café, cigarro, alcohol, refrescosReducir o eliminar el consumo de café, cigarro, alcohol, refrescos
Evitar ejercicios abdominales y levantar objetos pesadosEvitar ejercicios abdominales y levantar objetos pesados
Bajar de pesoBajar de peso
Evitar comidas abundantes o con mucho líquidoEvitar comidas abundantes o con mucho líquido
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
OPCIONES DE OPCIONES DE
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
alginato
antiácidoH+
H+ H+
fármaco fármaco supresorsupresorde ácido: de ácido: AR HAR H22
IBPIBP
agenteagenteproquinéticoproquinético
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
Modalidad Grado de esofagitis por endoscopia
•Dieta y estilo de vida
0-A B C D
•Dosis estándar de BH2
Dosis altas de BH2 o IBP’sIBP’s
•Cirugía
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo EsofágicoIniciar IBP a doble dosis
Los Sx. continuan Los Sx. se resuelven
pH metría esófago-gástrica durante el tratamiento
Control inadecuado de la acidez gástrica o presencia de reflujo
IBP + BH2?
Control adecuado de la acidez sin reflujo
Considerar otro Dx
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
ANTIÁCIDOS Es el agente terapéutico mas comúnmente
utilizado para esta enfermedad. No han mostrado ser mejor que placebo. Solamente deben ser considerados como terapia
sintomática o en conjunto con un agente antisecretor.
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
PROCINETICOS Aumentan la competencia del EEI, mejoran la
depuración esofágica, y disminuye el tiempo de contacto del ácido con la mucosa.
Muchos efectos colaterales: cardiacos, en SNC, retención urinaria, visión borrosa, fatiga, etc.
Cisaprida
Cinitaprida Bethanechol
Metoclopramida Domperidone
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
SUCRALFATO Agente protector de la mucosa, se une al tejido
inflamado impidiendo el contacto del ácido gástrico y pepsina con la mucosa.
Puede inhibir la acción erosiva de la pepsina y la bilis.
Útil en embarazo. Rara vez utilizado como monoterapia
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
BLOQUEADORES H2: Bloquean el receptor de la histamina Reducen la secreción ácida un 60-70%.
Mejoría de síntomas 82 % Curación 70 % a 12 semanas Inducen tolerancia
Ranitidina Cimetidina
Famotidina Nizatidina
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
IBP´s Son claramente el mejor régimen de tratamiento Control superior de la supresión ácida >24 hrs. Mejoría en síntomas 90 % (simple dosis) Curación 78-95% Esomeprazol mayor tiempo de supresión (Ph
intragástrico > 4.0)
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
Comparación Índice de curación por semana:
IBP´s………………….11.7 % H2B……………………5.9 % Placebo……………… 2.9 %
Kahrilas & Richter
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
Terapia de mantenimiento Índice de recurrencia………..75 – 92 % despues
de suspender el tratamiento.
Administración de terapia antisecretora a bajas dosis. Terapia antisecretora a demanda
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágicooo
Estudios diversos IBP en la mañana + H2B por la noche IBP a dosis doble Actualmente se recomienda la utilización de
esomeprazol 40 mg VO 2 veces al día Mejor control del pH intragástrico nocturno
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
INDICACIONES DE CIRUGÍA:
Buena respuesta al tratamiento médico
Complicaciones del reflujo:
Estenosis
Hemorragia y/o perforación
E. Barrett
Complicaciones pulmonares
Grandes hernias hiatales.
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
Epitelio de Epitelio de BarrettBarrett
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
ESÓFAGO DE BARRETTESÓFAGO DE BARRETT
Es el cambio del epitelio esofágico por epitelio Es el cambio del epitelio esofágico por epitelio cilíndrico intestinal con células caliciformes.cilíndrico intestinal con células caliciformes.
Es secundario a reflujo crónicoEs secundario a reflujo crónico
Las técnicas de cromoendoscopía favorecen la Las técnicas de cromoendoscopía favorecen la observaciónobservación
Debe ser sometido a vigilancia endoscópica para Debe ser sometido a vigilancia endoscópica para detectar displasiadetectar displasia
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
EN EL ESOFAGO DE BARRETT, LA TOMA DE BIOPSIAS, NOS PERMITE ENCONTRAR DISPLASIA Y CANCER.
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
ESOFAGOESOFAGO DE BARRETT Y DE BARRETT Y CANCER.CANCER.
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
Barrett en lengüetas
Islotes y lengüetas
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
BARRETT TUBULAR,
TEÑIDO CON LUGOL
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo EsofágicoEEsófago de sófago de BBarrettarrett:: RResumen esumen de de estrategias de estrategias de vigilanciavigilancia
Síntomas de RGE > 5 años, edad > 40 y candidato para esoplagectomíaSíntomas de RGE > 5 años, edad > 40 y candidato para esoplagectomía
Endoscopía + biopsiaEndoscopía + biopsia
Epitelio columnar especializadoEpitelio columnar especializado
Supresión vigorosa deSupresión vigorosa deácido por 12 semanasácido por 12 semanas
Re-biopsiaRe-biopsia
Displasia de alto gradoDisplasia de alto grado
Repetir biopsia en 1 mesRepetir biopsia en 1 mes2a. Opinión de patólogos expertos2a. Opinión de patólogos expertos
Persiste Displasia de alto gradoPersiste Displasia de alto grado
Esofagectomía por cirujano expertoEsofagectomía por cirujano expertooo
Vigilancia cuidadosaVigilancia cuidadosa
Sin displasiaSin displasia
Endoscopía +Endoscopía +BiopsiaBiopsia
Cada añoCada año
Displasia de bajo gradoDisplasia de bajo grado
Dent et al. 1990; Fennerty et al. 1993Dent et al. 1990; Fennerty et al. 1993Levine et al. 1993; Reid et al. 1992Levine et al. 1993; Reid et al. 1992
Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico
¡GRACIAS!