ENFERMEDAD RENAL CRONICADra. Mara Paz Deln L. Servicio de Medicina HSJM

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Problema de salud publica global por su morbimortalidad y costo Ha adquirido proporciones epidmicas. Prevalencia estimada 10% a nivel mundial. En nuestro pas los pacientes en dilisis, ha experimentado un aumento de mas de 30 veces en los ltimos 25 aos. La informacin disponible sobre ERC en etapas previas a la dilisis es escasa, ya que es subdiagnosticada y de referencia tarda. La informacin mas solida es la que provienes de la ERC en etapa terminal. Es tratable si su deteccin es temprana. Las complicaciones de ERC: Anemia, Alteraciones oseominerales, pueden ser tratadas precozmente.

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Riesgo de Morbimortalidad Cardiovascular acude en directa relacin a la declinacin de la funcin renal y es mucho mayor que el riesgo de progresin renal. El Objetivo de la terapia es lograr la mxima reduccin del riesgo cardiovascular. Los grupos de mayor riesgo : DM, HTA e historia familiar de enfermedad renal. Datos de la Encuesta Nacional de Salud, estiman la prevalencia de Diabetes y de Hipertensin arterial en la poblacin adulta chilena es de 4,2% y 33,7% respectivamente. La mayora de los pacientes renales se detectan en la comunidad y la organizacin de su cuidado inicial debe ser en el nivel de atencin primaria, en conjunto con los programas de hipertensin y diabetes

Enfermedad renal crnica: clasificacin, mecanismos de progresin y estrategias de renoproteccin renoproteccinRev Md Chile 2005; 133: 338-348MECANISMOS DE PROGRESIN:y 1952, R. Platt observ que en ratas, a las cuales se les remova el 80% de la masa renal,

se produca hipertrofia de las nefronas remanentes, interpretando este hallazgo como un mecanismo adaptativo para compensar la prdida funcional.

y 1982, B. Brenner y cols, introdujeron el concepto de los cambios hemodinmicos

compensatorios a nivel glomerular, fundamentalmente hipertensin e hiperfiltracin glomerular en las nefronas remanentes, causan dao sostenido en dichas nefronas. asociado a la proteinuria, sugiriendo que las protenas filtradas a travs del capilar glomerular pueden tener toxicidad renal intrnseca y contribuyen a la progresin del dao renal.

y 1986, T. Bertani y cols, destacaron la importancia del dao tubulointersticial

Enfermedad renal crnica: clasificacin, mecanismos de progresin y estrategias de renoproteccin renoproteccinRev Md Chile 2005; 133: 338-348 MECANISMOS DE PROGRESIN:y La prdida nefronal, independientemente de su etiologa, provoca respuestas

adaptativas en las nefronas remanentes que conllevan hipertensin e hiperfiltracin glomerular, paso de protenas al espacio urinario con proteinuria, activacin intrarrenal del sistema renina angiotensina (SRA), activacin tubular con compromiso tbulo-intersticial, transdiferenciacin de clulas epiteliales tubulares a miofibroblastos y finalmente fibrosis del parnquima renal con prdida definitiva de la funcin

MECANISMOS DE PROGRESINConsecuencias de la reduccin de masa nefronal y sus mecanismos adaptativos.

MECANISMOS DE PROGRESINMecanismos activados por el trfico tubular de protenas que conducen a la esclerosis renal.

Enfermedad renal crnica: clasificacin, mecanismos de progresin y estrategias de renoproteccin renoproteccinRev Md Chile 2005; 133: 338-348 MECANISMOS DE PROGRESIN:y Glomeruloesclerosis puede evolucionar en etapas, con un dao e

inflamacin endotelial inicial, seguido de proliferacin y activacin mesangial, y una etapa final de esclerosis y fibrosis (similitud con el dao aterosclertico de grandes vasos).y Fibrosis tbulo-intersticial: se correlacionan mejor con la prdida de

funcin renal. Los factores ms importantes de dao tbulo-intersticial son la presencia y magnitud de la proteinuria y la activacin del SRA.

Enfermedad renal crnica: clasificacin, mecanismos de progresin y estrategias de renoproteccin renoproteccinRev Md Chile 2005; 133: 338-348MECANISMOS DE PROGRESIN: y La proteinuria persistente influye en la progresin de las enfermedades glomerulares determinando una activacin tubular de los factores de transcripcin nuclear kappa B (NF- B) y protena activada 1 (AP-1), los que participan en la transcripcin de genes proinflamatorios (MCP-1, RANTES,osteopontina) y genes profibrognicos (TGF-,PDGF), conducentes a una reaccin inflamatoria y fibrosis del intersticio. y El infiltrado inflamatorio compuesto, fundamentalmente, de linfocitos CD4, CD8 y monocito/macrfagos CD68, puede, adems, participar en la gnesis de la hipertensin sal-sensible y en la retencin hidrosalina. y La generacin de colgeno, elemento central en la fibrosis renal, deriva en un porcentaje importante de la transdiferenciacin o cambio fenotpico de las clulas epiteliales tubulares en clulas mesenquimticas miofibroblsticas, siendo el TGF- el principal inductor de esta transdiferenciacin.

Enfermedad renal crnica: clasificacin, mecanismos de progresin y estrategias de renoproteccin renoproteccinRev Md Chile 2005; 133: 338-348 MECANISMOS DE PROGRESIN: y La Angiotensina II (Ag II) tiene un rol clave en la progresin de la enfermedad renal. Participa en los cambios hemodinmicos glomerulares y en los cambios de permeabilidad de la barrera de filtracin glomerular, contribuyendo a incrementar la proteinuria. Adicionalmente, la Ag II se ha involucrado directamente en la gnesis del dao tbulo-intersticial y en la fibrosis, comportndose como una genuina citoquina pro-fibrtica y proinflamatoria.y La activacin intrarrenal del SRA parece desempear un rol fundamental

en estos procesos y adems la proteinuria per se puede activar la generacin de Ag II intrarrenal, perpetuando dicha activacin.

MECANISMOS DE PROGRESINTrfico tubular de protenas, activacin del sistema renina angiotensina intrarrenal y respuestas pro-inflamatorias y profibrognicas

Enfermedad renal crnica: clasificacin, mecanismos de progresin y estrategias de renoproteccin renoproteccinRev Md Chile 2005; 133: 338-348 INTERVENCIONES PARA RETARDAR LA PROGRESIN DE LA ERCy Un mejor control de la presin arterial, implica la preservacin de la filtracin

glomerular. y El tratamiento de la hipertensin sistmica fue la primera intervencin que demostr reducir en forma significativa la velocidad de progresin de la ERC siendo el eje central de las estrategias de renoproteccin.

Enfermedad renal crnica: clasificacin, mecanismos de progresin y estrategias de renoproteccin renoproteccinRev Md Chile 2005; 133: 338-348 INTERVENCIONES PARA RETARDAR LA PROGRESIN DE LA ERCy La proteinuria es un predictor pronstico renal fuerte e independiente ya que al

reducir la proteinuria se observa una menor velocidad de declinacin de la funcin renal. y En el caso de la diabetes, la proteinuria en etapa de microalbuminuria (de 20200g/min o 30-300 mg/da) constituye el signo ms precoz de aparicin de la nefropata diabtica y de ah la importancia de su pesquisa para intervenir precozmente sobre el dao renal en curso. y Cuando aparece la macroalbuminuria (>200 g/min o >300 mg/da) y se eleva la presin arterial, se produce el compromiso progresivo de la funcin renal. y La microalbuminuria y la albuminuria no slo representan el dao renal incipiente o establecido y son de utilidad en predecir la evolucin sino que adems en mltiples estudios se han asociado a un incremento significativo del riesgo cardiovascular, lo que tambin ha sido demostrado para nefropatas no diabticas.

Enfermedad renal crnica: clasificacin, mecanismos de progresin y estrategias de renoproteccin renoproteccinRev Md Chile 2005; 133: 338-348

RENOPROTECCIONy Control farmacolgico de la presin arterial y La reduccin de la proteinuria

Enfermedad renal crnica: clasificacin, mecanismos de progresin y estrategias de renoproteccin renoproteccinRev Md Chile 2005; 133: 338-348 RECOMENDACIONES (Nefropatas diabticas como no diabticas)1. 2.

El control de la hipertensin arterial debe ser estricto con valores menores a 130/80 mmHg. Si existe proteinuria los valores deben ser menores a 125/75 mmHg. La inhibicin del SRA, especialmente en pacientes proteinricos, para controlar la presin arterial y de reducir la proteinuria a valores menores a 300 mg/da. Estudios en desarrollo sugieren que el tratamiento combinado con IECAs y ARAs estara indicado cuando con monoterapia y un ptimo control de la hipertensin, el paciente persiste con proteinuria mayor de 1 gramo/da. Tratar la dislipidemia, alcanzando valores de LDL inferiores a 100 mg/dL (2,6 mmol/L) tanto para reducir el riesgo de progresin como el riesgo de eventos cardiovasculares. La reduccin de la ingesta proteica a valores de 0,6 a 0,8 g/kg/da de protenas de alto valor. Si bien no existen estudios de intervencin respecto a la suspensin del tabaco, sta podra ser una de las medidas de ms alto impacto en reducir la progresin, adems de su efecto benfico en reducir significativamente los eventos cardiovasculares. En el caso de la diabetes, el objetivo es la euglicemia, recomendndose valores de hemoglobina glicosilada normales (menores de 7%). Otras medidas que podran ser de utilidad son el control del peso corporal, realizar ejercicio fsico y reducir la ingesta de sal y alcohol.

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GUIAS CLINICAS: ENFERMEDAD RENAL CRONICARev. Med.Chile 2009;137: 137-177

Una nueva definicin y clasificacin de ERC basada

en el nivel de Funcin renal estimado (VFGe) y Dao Renal, facilita su deteccin y manejo. El nuevo concepto, definicin y clasificacin de ERC es

operacional al objetivo de prevenir detectar y manejar esta enfermedad y sus factores de riesgo.

GUIAS CLINICAS: ENFERMEDAD RENAL CRONICARev. Med.Chile 2009;137: 137-177y y y y y y y y y y y y y y y

GUIA N1: Definicin y Clasificacin GUIA N2: Factores de Riesgo y Evaluacin GUIA N3: Proteinuria GUIA N4: Microalbuminuria GUIA N5: Microhematuria GUIA N6: Evaluacin de la Funcin Renal GUIA N7: Evaluacin de la Funcin Renal: Sugerencias de Laboratorio. GUIA N8: Aproximacin inicial al paciente Hipertenso GUIA N9: Diabetes y Rin GUIA N10: Hipertensin y Diabetes GUIA N11: Hipertensin Arterial y Enfermedad Renal Crnica GUIA N12: Hipertensin en la edad Mayor GUIA N13: Anemia en el Paciente Renal GUIA N14: Metabolismo oseomineral en el paciente renal GUIA N15: Organizacin de la atencin, manejo y derivacin.

GUIA N1: Definicin y Clasificacin

DEFINICIONEnfermedad renal crnica es tener una Velocidad de Filtracin Glomerular (VFG) < 60 ml/min/1,73 m2, y/o la presencia de dao renal, independiente de la causa por 3 meses o ms.

NATIONAL KIDNEY FOUNDATION AO 2002

GUIA N1: Definicin y Clasificacin

DAO RENAL: Alteraciones Urinarias (Albuminuria, microhematuria). Anormalidades estructurales. Enfermedad renal gentica: riones poliquisticos. Enfermedad renal probada histologicamente.El periodo mnimo de 3 meses, compromiso persistente y progresivo.

GUIA N1: Definicin y Clasificacin

CLASIFICACION (National kidney FoundationKidney Disease Outcomes Quality Initiative)ETAPA ERC VFG (ml/min/1,73m2) > 60 (sin dao renal) 1 2 3 4 5 >90 60-89 30-59 15-29 60 (sin dao renal) 1 >90 (con dao renal) PLAN DE ACCION* Evaluacin del riesgo ERC: Diabetes e Hipertensin Reduccin riesgo ERC Diagnostico y tratamiento Tratamiento condiciones comorbidas Reducir la progresin Reducir riesgo cardiovascular Estimar velocidad de progresin renal Evaluar y tratar las complicaciones Preparacin para terapias de sustitucin renal Terapias de sustitucin renal (si hay uremia)

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60-89 (con dao renal) 30-59 15-29