Enfermedades desmielinizantes

Dra. Marcela P FiolNeuroinmunologiaFLENI

“Se observan lesiones desmielinizantes, periventriculares y subcorticales de probable naturaleza isquémica crónica, no pudiéndo descartarse otros proceso asociados a la lesión primaria de la mielina, como Esclerosis múltipleSe sugiere correlacionar con historia clínica y hallazgos de estudios complementarios”.

Por probable causas autoinmune

Esclerosis Múltiple

Neuromielitis óptica

Esclerosis concéntrica

Esclerosis cerebral difusa

Encefalomielitis aguda diseminada

Leucoencefalitis aguda necrotizante

Sindromes vasculíticos

Por causas infecciosasLeucoencefalopatía multifocal progresiva

Lyme

Sifilis

HIVTóxicas y metabólicas

Intoxicación por CO

Déficit de vitamiena B12

Intoxicación por mercuriales

Mielinolosis pontina central

Sindrome Marchiafava Bignami

Hipoxia

Irradiación

Ciclosporina, tacrólimus, metotrexate.

Desórdenes hereditarios del metabolismo de la

Mielina Adrenoleucodistrofia

Leucodistrifia metacromática

Enfermedad de Krabbe

Enfermedad de Tay Sachs

Enfermedad de Nieman Pick

Gangliosidosis

Fenilcetonuria

FLAIR

Exámen neurológico:Exámen neurológico: Fuerza y reflejos Fuerza y reflejos conservados en 4 miembros. Banda de conservados en 4 miembros. Banda de hiperestesia D10; Hipoestesia superficial L2-3 hiperestesia D10; Hipoestesia superficial L2-3 a izquierda; hipopalestesia distal MMII con a izquierda; hipopalestesia distal MMII con distribución asimétrica. Romberg: Negativo. distribución asimétrica. Romberg: Negativo. Marcha: Sin alteraciones. El resto del examen Marcha: Sin alteraciones. El resto del examen fue normal.fue normal.

Impresión diagnósticaImpresión diagnóstica: Síndrome sensitivo : Síndrome sensitivo medular, neuropático (?).medular, neuropático (?).

Se solicita RMN columna dorso lumbar y EMG.Se solicita RMN columna dorso lumbar y EMG.

Concurre 10 días después de la primera Concurre 10 días después de la primera consulta: Persiste con iguales síntomas consulta: Persiste con iguales síntomas sensitivos, agregando sensación de sensitivos, agregando sensación de “pesadez” en miembros inferiores y opresión “pesadez” en miembros inferiores y opresión torácica dorsal alta. Su examen neurológico torácica dorsal alta. Su examen neurológico no mostró modificaciones significativas. no mostró modificaciones significativas.

EMGEMG: normal: normal

Evolución hematológicaEvolución hematológica::

VCM: 108VCM: 108 Ac anti células parietales 1/80 ( positivo)Ac anti células parietales 1/80 ( positivo) Ac anti factor intrinseco: 8.9 u/l (positivo) ( normal hasta 1.1)Ac anti factor intrinseco: 8.9 u/l (positivo) ( normal hasta 1.1) Coombs directa negativa.Coombs directa negativa. LDH 377.LDH 377. 3 meses después de iniciado en tratamiento con cianocobalamina : > 3 meses después de iniciado en tratamiento con cianocobalamina : >

2000.2000.

Se solicitó FEDA con toma de biopsia de estómago.Se solicitó FEDA con toma de biopsia de estómago.

Evolución endocrinológica: Evolución endocrinológica: Tiroides de consistencia aumentadaTiroides de consistencia aumentada TSH 4.3; T3: 133; T4 libre 1.33.TSH 4.3; T3: 133; T4 libre 1.33. Ac anti peroxidasa: 270,8 UI/ml; Ac anti tiroglobulina >1/ 4000Ac anti peroxidasa: 270,8 UI/ml; Ac anti tiroglobulina >1/ 4000

ID: Paciente con Déficit de B12 con anticuerpos anti ID: Paciente con Déficit de B12 con anticuerpos anti células parietales positivos asociado a enfermedad de células parietales positivos asociado a enfermedad de Hashimoto.Hashimoto.

2003 2004( sagital FSE )

2003 2004

Degeneración combinada subaguda

Neurologic Manifestations of Vitamin B12 DeficiencyNEJM 348;22. May 29, 2003

Vitamina B12Vitamina B12

Regulación y sintesis de ADNRegulación y sintesis de ADN

Sintesis de ácidos grasosSintesis de ácidos grasos

Producción de energiaProducción de energia

Vitamina B 12Vitamina B 12

Desmielinización de nervios periféricosDesmielinización de nervios periféricos Columnas laterales y posteriores de la Columnas laterales y posteriores de la

médula espinalmédula espinal Desmielinización encefalica.Desmielinización encefalica. Trastornos en función congnitiva; depresión; Trastornos en función congnitiva; depresión;

psicosis.psicosis.

Degeneración combinada subagudaDegeneración combinada subaguda

Comienzo insidioso con parestesias apendiculares distales.Comienzo insidioso con parestesias apendiculares distales.

Suelen tener compromiso medular y neuropático.Suelen tener compromiso medular y neuropático.

Estudios diagósticos: Imágenes.Neurofisiología.Estudios diagósticos: Imágenes.Neurofisiología.

Laboratorio.Laboratorio. Anatomía patológicaAnatomía patológica

Deberá dudarse del diagnóstico cuando la afección sea predominantemente Deberá dudarse del diagnóstico cuando la afección sea predominantemente motora y/o asimétrica .motora y/o asimétrica .

Tratamiento: variable. (100 microgramos diarios a 1000 microgramos dos Tratamiento: variable. (100 microgramos diarios a 1000 microgramos dos veces por semana.)veces por semana.)

Mejoria clinica puede iniciarse a 6 meses de iniciado el tratamiento pero Mejoria clinica puede iniciarse a 6 meses de iniciado el tratamiento pero habitualmente no se completa antes de los 18.habitualmente no se completa antes de los 18.

Déficit de B 12Déficit de B 12

74 % padecen algún trastorno neurológico41 % mielopatia+ neuropatía33 % parestesias12 % alteraciones de la marcha12 % mielopatia3 al 8 % alteraciones psiquiátricas0.5% alteraciones de la visión : neuropatía óptica bilateral

Raros: Fallos autonómicos

Resulta necesario utilizar otro tipo de determinaciones Resulta necesario utilizar otro tipo de determinaciones de laboratorio?de laboratorio?

Determinación Determinación de niveles de de niveles de AMM.AMM.

HomocisteínaHomocisteína Acido Fólico.Acido Fólico. TranscobalaminaTranscobalamina

LaboratorioLaboratorio

AnemiaAnemia Aumento de volúmen corpuscular medioAumento de volúmen corpuscular medio Disminución de B12Disminución de B12 Disminución de AMMDisminución de AMM Aumento de homocisteínaAumento de homocisteína

LaboratorioLaboratorio

AnemiaAnemia Aumento de volúmen corpuscular medioAumento de volúmen corpuscular medio Disminución de B12Disminución de B12 Disminución de AMMDisminución de AMM Aumento de homocisteínaAumento de homocisteína

LeucodistrofiasLeucodistrofias

Adrenoleucodistrofia Adrenoleucodistrofia ( de inicio en la infancia; del ( de inicio en la infancia; del audulto; ligada al X)audulto; ligada al X)

Leucodistrofia metacromática Leucodistrofia metacromática

Leucodistrofia de células globoides ( Krabbe)Leucodistrofia de células globoides ( Krabbe)

AdrenoleucodistrofiaAdrenoleucodistrofia

Leucodistrofia metacromáticaLeucodistrofia metacromática

Enfermedad de KrabbeEnfermedad de Krabbe

ColagenopatíasColagenopatías

• SjögrenSjögren

• LESLES

• BechetBechet

• Vasculitis del SNCVasculitis del SNC

• Vasculitis sistémicaVasculitis sistémica

• Esclerosis SistémicaEsclerosis Sistémica

LESLES

19 Sd neuropsiquiátricos definidos19 Sd neuropsiquiátricos definidos EL 60 % delos pacientes con LES lo tienenEL 60 % delos pacientes con LES lo tienen Mielopatia y enfermedad desmielinzante Mielopatia y enfermedad desmielinzante

son 2 de ellos.son 2 de ellos. Esclerosis lupoidea es el término dado a los Esclerosis lupoidea es el término dado a los

cuadros de lupus MS-likecuadros de lupus MS-like

Sindromes Neuropsiquiátricos en Sindromes Neuropsiquiátricos en Lupus Eritemtoso SistémicoLupus Eritemtoso Sistémico

Sistema Nervioso CentralSistema Nervioso Central

PsicosisPsicosis Alteraciones del humorAlteraciones del humor Trastornos de ansiedadTrastornos de ansiedad

Sindrome confusional agudoSindrome confusional agudo Disfunción cognitivaDisfunción cognitiva

Meningitis asépticaMeningitis aséptica Cefalea ( migraña; hipertensión endocraneana Cefalea ( migraña; hipertensión endocraneana

benigna)benigna)

Enfermedad cerebrovascular.Enfermedad cerebrovascular.

ConvulsionesConvulsiones

CoreaCorea

Sindromes desmielinizantesSindromes desmielinizantes Mielopatías.Mielopatías.

Sistema Nervioso periféricoSistema Nervioso periférico

PlexopatíaPlexopatía

Neuropatia craneanaNeuropatia craneana

PolineuropatiaPolineuropatia

MononeuropatiaMononeuropatia

Miastenia GravisMiastenia Gravis

DisautonomiaDisautonomia

ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 42, No. 4, April 1999, pp 599–608 American College of Rheumatology

Lupus

Wegener

EM JNNP Feb 2000; 68: 170 - 177.

Leucoencefalopatia multifocal Leucoencefalopatia multifocal progresivaprogresiva

•Es el resultado de la infección de Oligodendrocitos por la activación del virus JC.

•Hemiplejia, disfasia,hemianopsia, Convulsiones y tratstornos cogni- tivos.

•Lesiones extensas, asimétricas, Con poco efecto de masa y rara Vez refuerzan con gadolinio.

•Puede simular una Enfermedad de Marburg.

•PCR positiva en LCR para JC

•En general pobre pronóstico

Sindrome de SusacSindrome de Susac

1979

SICRET Syndrome ( small infarctions of cochlear, retinal and encephalic tissue)

RED-M ( retinopathy, encephalopathy, deafness associated microangiopathy

Retinocochleocerebral vasculopathy

Mujeres entre 20 y 40 Mujeres entre 20 y 40 añosaños

Curso remitente y Curso remitente y recidivanterecidivante

Lesiones de sustancia Lesiones de sustancia blancablanca.( Con predilección por el .( Con predilección por el cuerpo calloso!)cuerpo calloso!)

Cefalea

Cambios agudos en el estado mentaly/o de la personalidad: paranoia, depresión.

Memoria Demencia

PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004

MRI findings in Susac’s syndromeMRI findings in Susac’s syndrome White-matter lesions 100%

Periventricular, centrum semiovale and subcortical location 100%

Corpus callosum 100% Cerebellum 52% Brainstem 30%

Middle cerebellar peduncles 30%

Deep gray matter involvement 70% Gadolinium enhancing gray and white matter lesions 70% Leptomeningeal enhancement 33%

NEUROLOGY 2003;61:1783–1787

NEUROLOGY 2003;61:1783–1787

MRI findings in Susac’s syndrome

NEUROLOGY 2003;61:1783–1787

NEUROLOGY 2003;61:1783–1787

Pediatrics vol 114; nro 1; Julio 2004

TratamientoTratamiento

Durante etapa agudaDurante etapa aguda

Primera lineaPrimera lineaMetilprednisolonaMetilprednisolona

Segunda lineaSegunda linea CiclofosfamidaCiclofosfamida

OtrosOtros: : plasmaferesisplasmaferesis

inmunoglobulinasinmunoglobulinas

MantenimientoMantenimiento

PrednisonaPrednisona

AspirinaAspirina

CiclofosfamidaCiclofosfamida

PlasmaferesisPlasmaferesis

inmunoglobulinasinmunoglobulinas

Infartos cerebralesInfartos cerebrales

Enfermedad de Binswanger

CADASILCADASILArteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos Arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos

subcorticales y leucoencefalopatíasubcorticales y leucoencefalopatía