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ENFERMEDADES INMUNOMEDIADAS PRIMARIAS O AUTOINMUNES
Se denomina autoinmunidad a la respuesta del sistema inmune contra los
antgenos propios, por lo tanto, la autoinmunidad es el resultado de la prdida de
la tolerancia inmunolgica.
Las enfermedades autoinmunes ms comunes son: Complejo pnfigo y lupus
eritematoso discoidal
COMPLEJO PNFIGO
El complejo pnfigo es un grupo de enfermedades autoinmunes en las que se
forman autoanticuerpos IgG (denominados anticuerpos pnfigo), en contra de
algunos componentes de los desmosomas de los queratinocitos (llamados
antgenos pnfigo).
El estmulo inicial para la formacin de atuoanticuerpos no se conoce. La
predisposicin gentica juega un papel importante, pero otros factores como
frmacos y luz ultravioleta pueden disparar la enfermedad.
Existen cuatro variantes de pnfigo en perros y gatos, lo cuales varan en su
localizacin, severidad, patrones histolgicos y pronstico.
1. Pnfigo foliceo
2. Pnfigo vulgar
3. Pnfigo vegetante
4. Pnfigo eritematoso
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Pnfigo foliceo
El Pnfigo foliceo es la forma ms comn tanto en perros como en gatos. En el
perro no existe predisposicin sexual, la edad de presentacin en promedio es de
4 aos y, a pesar de que puede afectar cualquier raza, se ha reportado
principalmente en el Akita, Chow Chow, Dachshund, Doberman pinschers y
Labrador. En gatos no existe predisposicin de raza, sexo o edad, sin embargo, la
mayora de los casos se observan en pacientes adultos jvenes.
Las lesiones primarias de pnfigo foliceo son mculas eritematosas que
progresan rpidamente a pstulas, estas lesiones son difciles de encontrar debido
a que se rompen con facilidad, por lo que es ms frecuente encontrar costras
secas de color amarillento donde existieron las pstulas, collaretes epidrmicos,
descamacin, leucoderma, alopecia, erosiones y lceras. El prurito y el dolor son
variables pudiendo fluctuar de nulo a intenso.
El patrn de distribucin generalmente se localiza en cara (trufa, plano nasal y
regin periocular) y pabellones auriculares. Otros sitios que se pueden ver
involucrados son: cojinetes, uniones de las uas y genitales. Cuando los cojinetes
estn afectados los pacientes pueden presentar claudicacin. En forma rara se
pueden afectar las uniones mucocutneas y la cavidad oral.
Pnfigo vulgar
Pnfigo vulgar es la segunda forma de presentacin ms frecuente en perros y
gatos, y es la forma ms agresiva. No existe predisposicin racial, sexual o por
edad.
Las lesiones primarias de pnfigo vulgar son vesculas y bullas que pueden
progresar a collaretes epidrmicos, alopecia, leucoderma, erosiones y lceras. Se
ha reportado que en el 50% de los casos los signos inician en la cavidad oral y
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que esta zona se ve afectada en el 75 o 90% de los pacientes. Otras reas
frecuentemente involucradas son las uniones mucocutneas, la piel (ingles, axilas)
y las uas. El prurito y el dolor son variables.
Pnfigo eritematoso
Forma benigna de pnfigo foliceo. No existe predisposicin sexual o por edad. En
gatos no se ha observado predisposicin racial pero en perros la mayora de los
casos han sido reportados en el Collie y Pastor Alemn.
Pnfigo eritematoso se caracteriza por eritema y pstulas, debido a que estas
ltimas son transitorias, es ms frecuente encontrar costras, descamacin,
alopecia, leucoderma, erosiones y lceras. Las zonas involucradas son la cara y la
nariz. El prurito y el dolor vara de nulo a moderado.
Pnfigo vegetante
Pnfigo vegetante es la forma ms rara del complejo pnfigo, ha sido reportada
nicamente en el perro. No existe predisposicin racial, sexual o por edad.
Forma benigna de pnfigo vulgar. Las lesiones son vesculas o pstulas que
evolucionan a vegetaciones verrucosas o proliferaciones papilomatosas que
pueden afectar la cara y la piel. El prurito y el dolor pueden ser de nulo a
moderado.
El diagnstico presuntivo de pnfigo se lleva a cabo por historia clnica, examen
dermatolgico y citologa, sin embargo, la confirmacin y la determinacin del tipo
de pnfigo requiere de estudios histolgicos.
En la citologa es frecuente encontrar gran cantidad de neutrfilos sanos con
clulas acantolticas.
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La tcnica de diagnstico ms recomendada en la actualidad es la histopatologa.
Los estudios histolgicos de las biopsias de piel confirman el diagnstico y el tipo
de pnfigo.
El tratamiento del complejo pnfigo depender de la extensin de las lesiones y
del tipo de pnfigo por lo que puede ser:
1. Tpico
2. Sistmico
Si las lesiones son pequeas, se pueden manejar con glucocorticoides tpicos
como el aceponato de hidrocortisona o hidrocortisona en crema al 2.5%, valerato
de betametasona en ungento al 0.1% o triamcinolona en ungento o crema al
0.1-0.025%.
El aceponato de hidrocortisona se aplica cada 24 horas hasta la resolucin del
problema (1 o 2 semanas), posteriormente se incrementan los intervalos de
aplicacin a cada 48 horas. Algunos casos se pueden mantener con aplicaciones
semanales o quincenales.
Las pomadas que contienen glucocorticoides se utilizan cada 12 horas durante la
primera semana, despus se aplican cada 24 horas en la segunda semana y cada
48 horas la tercera semana. Algunos casos se pueden mantener con una
aplicacin semanal o cada dos semanas.
La mayora de los casos requieren la implementacin de un protocolo de
inmunosupresin. El pronstico vara de acuerdo al tipo de pnfigo. En trminos
generales podemos decir que pnfigo vulgar es la forma ms agresiva, sin
tratamiento es fatal y un alto porcentaje de los pacientes (65%) no responden a la
inmunosupresin por lo que tienen que ser eutanasiados; pnfigo foliceo es
menos agresivo que el vulgar, sin terapia puede ser fatal y, por lo general,
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responde al tratamiento inmunosupresor (90% de los casos); pnfigo eritematoso
y vegetante son desrdenes benignos que responden rpidamente a la terapia.
Existen varios frmacos inmunosupresores que pueden ser utilizados para el
control de pnfigo, los ms utilizados son prednisona, prednisolona, acetato de
metilprednisolona, azatioprina y clorambucilo.
El protocolo de inmunosupresin se divide en:
1. Fase de induccin
2. Fase de mantenimiento
El objetivo de la fase de induccin es lograr la remisin, de por lo menos, el 75%
de los signos clnicos. En trminos generales tiene una duracin de 21 das, pero
dependiendo de la respuesta puede durar de 9 a 12 semanas.
Se recomienda iniciar nicamente con prednisona o prednisolona va oral a dosis
de 2 mg/kg cada 24 horas en perros y de 4 mg/kg cada 24 horas en gatos durante
3 semanas.
En gatos se puede utilizar el acetato de metilprednisolona a dosis de 20 mg/gato
va intramuscular o subcutnea cada semana por 3 ocasiones.
Si despus de las primeras 3 semanas de tratamiento el paciente evolucion
favorablemente, pero no se logr el objetivo de la fase de induccin se recomienda
continuar con la terapia por 1 o 2 semanas ms.
Cuando la induccin no se logra despus de 3 a 5 semanas el glucocorticoide se
puede combinar con azatioprina (perros) o clorambucilo (gatos).
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La azatioprina se maneja a una dosis de 2.2 mg/kg cada 24 horas durante 4 o 6
semanas. Cuando se utiliza la azatioprina, la dosis de prednisona o prednisolona
se mantiene a la dosis recomendada de induccin (2 mg/kg cada 24 horas).
El clorambucilo se utiliza a dosis de 0.2 mg/kg cada 24 horas por va oral durante
4 o 6 semanas. Al igual que la azatioprina, el glucocorticoide se mantiene a la
misma dosificacin de induccin durante este tiempo.
El objetivo de la fase de mantenimiento es disminuir la dosificacin de los
glucocorticoides e incrementar los intervalos de dosificacin gradualmente para
alcanzar la dosis mnima necesaria que evite la aparicin de los signos clnicos.
El primer objetivo a alcanzar es medicar cada 48 horas y el segundo es
administrar la prednisona o prednisolona a 0.5 mg/kg en perros y 1 mg/kg en
gatos.
Si la dosis de glucocorticoides necesaria para mantener la remisin de los signos
es muy alta o si se observan efectos colaterales severos, se puede combinar la
prednisona o prednisolona con algn otro frmaco inmunosupresor con el fin de
poder disminuir la dosis y/o revertir las reacciones adversas.
LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDAL
Lupus eritematoso discoidal es una enfermedad en la cual se producen
autoanticuerpos IgG en contra de los antgenos nucleares de los queratinocitos.
La causa no esta bien comprendida, pero se ha descrito que en el perro existe
predisposicin gnetica para padecerlo. Sin embargo, las lesiones siempre son
exacerbadas por la exposicin a la radiacin ultravioleta.
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Lupus eritematoso discoidal es una enfermedad que se presenta con cierta
frecuencia en perros. En gatos es rara. En los perros no existe predisposicin
sexual o por edad pudiendo manifestarse desde los 9 meses de edad. Lupus
discoidal se observa principalmente en el Collie, Shetland, Pastor Alemn y
Siberian Husky.
Los signos caractersticos son despigmentacin, eritema, alopecia y descamacin
del aspecto dorsal de la nariz. En casos avanzados, pueden existir erosiones,
lceras y costras. El prurito y el dolor son variables pudiendo fluctuar entre nulo y
moderado. Ocasionalmente, las lesiones se encuentran sobre el puente nasal, y
con menor frecuencia, en labios, regin periocular, pabellones auriculares,
extremidades, genitales y cavidad oral.
En los gatos no existe predileccin sexual, racial o por edad. Las lesiones son
similares a las del perro observndose eritema, alopecia, descamacin y costras,
pero, por lo general, se localizan en cara y pabellones auriculares.
El diagnstico definitivo de lupus eritematoso discoidal se lleva a cabo a travs de
la histopatologa.
El pronstico de lupus eritematoso discoidal por lo general es favorable.
Los casos moderados se tratan con glucocorticoides tpicos, actualmente
utilizamos el aceponato de hidrocortisona aplicndolo cada 24 horas hasta la
resolucin de los signos clnicos, posteriormente incrementamos los intervalos de
administracin a efecto (cada 48 o 72 horas).
Del mismo modo, se puede aplicar cada 12 horas de benzoato de betametasona
en gel al 0.025%, valerato de betametasona en ungento al 0.1%, dipropionato de
betametasona en crema o locin al 0.05%, o fluocinolona en ungento al 0.025%,
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en crema al 0.2% o en locin al 0.01%. Una vez que existe remisin de los signos
se aplican a efecto (cada 48 o 72 horas).
Un punto importante que se debe comentar con el propietario, es que se debe
evitar la radiacin solar, de lo contrario el manejo de la condicin puede ser difcil
requiriendo de tratamientos ms agresivos.
En casos refractarios o cuando las lesiones son extensas se deber implementar
un protocolo de inmunosupresin.
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PROTOCOLO DE INMUNOSUPRESIN
Ejemplo: Perro de 50 Kg iniciando con una dosis de prednisona o prednisolona a 2 mg/kg va oral. Induccin: De la semana 1 a la 3 se administran 100 mg cada 24 horas. Semana Lunes
mg totales Martes
mg totales Mircoles
mg totales Jueves
mg totales Viernes
mg totales Sbado
mg totales Domingo
mg totales
1 a 3 100 100 100 100 100 100 100
Evaluacin del perodo de Induccin Dependiendo de la respuesta se puede:
1. Iniciar mantenimiento a travs de reduccin de la dosis. 2. Incrementar perodo de induccin por 1 o 2 semanas ms. 3. Incrementar la dosis de prednisona o prednisolona por 1 o 2 semanas ms. 4. Cambiar de glucocorticoide. 5. Combinar frmacos inmunosupresores.
Mantenimiento reduccin de dosis Primer objetivo: medicar cada 48 horas. Reducir la dosis en un 20%, administrando en das alternados la dosis total y la dosis reducida. En este ejemplo: La dosis de induccin fue de 100 mg cada 24 horas, el 20% de 100 mg son 20 mg. Cada 2 semanas se disminuirn 20 mg en das alternados. Cada semana se disminuye la misma cantidad de mg. Nota: En caso de que se este utilizando otro frmaco: ejemplo azatioprina continuar con la dosis inicial cada 24 horas hasta lograr la dosis objetivo del glucocorticoide.
Semana Lunes mg totales
Martes mg totales
Mircoles mg totales
Jueves mg totales
Viernes mg totales
Sbado mg totales
Domingo mg totales
4 a 5 100 80 100 80 100 80 100
6 a 7 60 100 60 100 60 100 60
8 a 9 100 40 100 40 100 40 100
10 a 11 20 100 20 100 20 100 20
12 a 13 100 -- 100 -- 100 -- 100
En este momento se alcanza el primer objetivo, medicar cada 48 horas
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Segundo objetivo: medicar 0.5 mg/kg Se reducen 20 mg cada 2 semanas en los das que se est dosificando.
Semana Lunes mg totales
Martes mg totales
Mircoles mg totales
Jueves mg totales
Viernes mg totales
Sbado mg totales
Domingo mg totales
14 a 15 -- 80 -- 80 -- 80 -- 16 a 17 60 -- 60 -- 60 -- 60 18 a 19 -- 40 -- 40 --
40 --
20 a 21 20 -- 20 -- 20 -- 20
Ajuste de la dosis Al final de la semana 21 se obtiene una dosis aproximada de 1 mg/kg cada 48 horas, a partir de este momento se reduce la dosis en un 10% (en este caso 2 mg) y se administra esta dosis reducida cada 48 horas durante 2 semanas, disminuyendo 2 mg ms al terminar cada perodo, hasta lograr la dosis objetivo de 0.5 mg/kg cada 48 horas.
Semana Lunes mg totales
Martes mg totales
Mircoles mg totales
Jueves mg totales
Viernes mg totales
Sbado mg totales
Domingo mg totales
22 a 23
-- 18 -- 18 -- 18 --
23 a 24
16 -- 16 -- 16 -- 16
25 a 26
-- 14 -- 14 -- 14 --
27
12 -- 12 -- 12 -- 12
En la semana 27 se tiene una dosis aproximada de 0.5 mg/kg cada 48 horas. Esta es la dosis ideal de mantenimiento. La dosis ya no se disminuye y se administra por tiempo indefinido. Si en algn momento de la disminucin de la dosis o del incremento de intervalo se presentan lesiones se puede agregar azatioprina o clorambucilo.