ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR TXICOS Y SOBREDOSIS MEDICAMENTOSA. Diagnostico: La anamnesis debe comprender el momento, la ruta, la duracin y las circunstancias de la exposicin (localizacin, fenmenos anexos e intencin); el nombre y la cantidad de cada frmaco, producto qumico o ingredientes implicados; el momento de comienzo, la naturaleza e intensidad de los sntomas; el momento y tipo de los primeros auxilios suministrados y los antecedentes medico y psiquitricos previos. Los signos y sntomas aparecen al cabo de una hora de la exposicin aguda, alcanzan su nivel mximo en varias horas y desaparecen en el transcurso de horas o das. La ausencia de signos y sntomas poco tiempo despus de una sobredosis no excluye una intoxicacin. La exploracin fsica debe centrarse en un principio en los signos vitales y en la situacin cardiopulmonar y neurolgica. Puede haber excitacin, depresin, discordancia o normalidad segn su pulso, la tensin arterial, la frecuencia respiratoria, la temperatura y el estado mental. El examen ocular (nistagmo, tamao y reactividad de las pupilas), del abdomen (actividad intestinal y tamao de la vejiga) y de la piel (quemaduras, ampollas, color, calor, humedad, ulceras por decbito y seales de puncin). Estudios radiolgicos pueden ser tiles con fines de diagnsticos. Puede aparecer edema pulmonar. La neumona por aspiracin es frecuente en los pacientes comatosos, con convulsiones, o que han ingerido destilados del petrleo. El electrocardiograma (ECG) puede ser til para ayudar al diagnostico diferencial y guiar el tratamiento. Tratamiento: Objetivos teraputicos: mantener las constantes vitales, evitar la posterior absorcin de mas toxico, favorecer la eliminacin del veneno, administrar los antdotos especficos e impedir una nueva exposicin. El tratamiento especifico se basa en la identidad del toxico, la va y la magnitud de la exposicin. Cuidados de apoyo. Asistencia respiratoria. La intubacin endotraqueal para proteger la va area de la aspiracin de contenidos digestivos tiene la mxima importacin en los pacientes con depresin del SNC o convulsiones. La ventilacin mecnica puede ser necesaria en los pacientes con depresin respiratoria o hipoxia. Tratamiento cardiovascular. Mantenimiento de la perfusin normal de los tejidos es esencial. Prevencin de la absorcin del toxico. Descontaminacin gastrointestinal. El carbn activado: La dosis recomendada es de 1g/kg de peso corporal. Se puede mejorar su sabor aadiendo a la suspensin un edulcorante (sorbitol) o un agente saborizante (cereza, chocolate o jarabe de cola). El carbn adsorbe los txicos ingeridos dentro de la luz intestinal, permitiendo que se evacuen con las heces los complejos carbn-toxina. BARBITURICOS: Se unen al receptor del GABA y prolongan la apertura de los canales de cloruro en respuesta al GABA, inhibiendo por tanto las celulas excitables del SNC. Se pueden clasificar como de accin prolongada (6 a 12 horas; mefobarbital, barbital, fenobarbital y primidona); de accin intermedia (3 a 6 horas; amobarbital, aprobarbital) de accin corta (1 a 3 horas; hexobarbital y secobarbital) y de accin ultracorta (< 30 minutos; metohexital, tiamilal, tiopental). Toxicidad clnica: Los barbitricos producen depresin del SNC. En casos graves puede haber hipotermia, hipotensin, edema pulmonar y parada cardiaca. La mxima toxicidad suele producirse a las 4 a 6 horas. Diagnostico. Concentracin srica del frmaco puede confirmar el diagnostico. Aparecen signos de toxicidad cuando las concentraciones sricas de los barbitricos de accin prolongada superan los 4mg/dl. Tratamiento.

El carbn activado adsorbe eficazmente los barbitricos y es el mtodo ms adecuado para la descontaminacin gstrica. La atencin debe centrarse en el apoyo respiratorio y hemodinmico, la correccin de la temperatura y las alteraciones electrolticas. Eliminacin renal del fenobarbital por la alcalinizacin de la orina hasta un pH de 8 (administrando bicarbonato sdico por va intravenosa), y diuresis salina. La hemodilisis y la hemoperfusin para eliminar los barbitricos. INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Y DEL GRUPO CARBAMATO Los compuestos organofosforados como los insecticidas malatin y paratin, inhiben la acetilcolinesterasa de forma irreversible y producen una acumulacin de acetilcolina en las sinapsis muscarnicas y nicotnicas y en el SNC. Los carbamatos como los insecticidas, propoxur (Baygon) y los carbamatos teraputicos inhiben esta enzima de forma reversible. Los organofosforados se adsorben a travs de la piel, los pulmones y el tubo digestivo, se distribuyen ampliamente por los tejidos, eliminndose lentamente por el metabolismo heptico. Toxicidad clnica. El tiempo transcurrido entre la exposicin y las manifestaciones de la toxicidad vara de minutos a horas, pero suele estar entre 30 minutos y 2 horas. Efectos muscarnicos figuran nauseas, vmitos, espasmos abdominales, incontinencia urinaria y fecal, tos, estornudos disnea, sudacin, salivacin, miosis visin borrosa, lagrimeo y polaquiuria con incontinencia urinaria. En las intoxicaciones graves puede haber bradicardia, bloqueo de conduccin, hipotensin y edema pulmonar. Signos nicotnicos debilidad, hipertensin, taquicardia, y en casos graves, parlisis e insuficiencia respiratoria. En el SNC figuran ansiedad, intranquilidad, temblor, confusin, debilidad, convulsiones y coma. Diagnostico. Se confirma mediante la demostracin de que la actividad de la colinesterasa del plasma esta disminuida a menos del 50% de lo normal. Dado que los anlisis de colinesterasa no estn disponibles de rutina ni rpidamente, el diagnostico inicial es clnico. Tratamiento. Se debe retirar la ropa contaminada y lavar la piel con agua y jabn. La descontaminacin gastrointestinal debe incluir el carbn activado. Medidas de sostn son la administracin de oxigeno, la ventilacin asistida y el tratamiento de las convulsiones. Para los efectos muscarnicos se administra atropina, un antagonista del receptor muscarnico. Se da una dosis de 0,5 a 2mg de atropina por va intravenosa cada 5 a 15 minutos hasta lograr la sequedad de las secreciones bronquiales y otras. Las convulsiones se deben tratar de forma agresiva con benzodiazepinas. ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR La enfermedad cerebro vascular aguda (ECV), ictus o stroke es el termino clnico que describe la injuria cerebral aguda por disminucin del flujo sanguneo o hemorragia en un rea del cerebro. Epidemiologa: 3er. Causa de muerte en pases industrializados, enfermedades cardiacas y cncer. En Estados Unidos ocurre en 5 a 10% de 10.000 personas menores de 40 aos de edad en 10 a 20% de los mayores de esta edad. Clasificacin Isqumico: Trombosis Embolismo

Hemorrgico: Intra parenquimatosa Subaracnoidea

Etiologa: 80 al 70% de los ictus por infartos isqumicos, el 20 a 30% son hemorrgicos. Factores de riesgo de ECV isqumico: Diabetes, hipertensin, tabaquismo, historia familiar de patologa vascular temprana, fibrilacin auricular, antecedentes de accidentes isqumicos transitorios, infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardiaca congestiva, drogas (cocana, anfetaminas, pildoras anticonceptivas).

Cuadro clnico: Debe tomarse en cuenta el tiempo de instalacin (habitualmente agudo) y al aparicin de signos de foco neurolgicos: hemiparesia o hemipleja, hemianestesias, hemianopsia, perdida de visin mono o biocular, disartria, afasia, ataxia, vrtigo, nistagmus, sbito deterioro de la conciencia, intensa cefalea sin causa. Diagnsticos diferenciales Absceso intracraneal Botulismo Encefalitis Hipo e Hiperglucemia /

Urgenciaemergencia hipertensiva. Desordenes psiquitricos Conversin Uremia

Injuria espinal. Neoplasia intracraneal Migraa compleja Epilepsia

MANEJO DEL PACIENTE CON STROKE: Diagnsticos iniciales: TAC de Cerebro sin contraste Hemograma con recuento de Hepatograma plaquetas = Hematologa ECG Screening toxicolgico Completa. Glucemia Alcoholemia TP/KPTT Lonograma Test de Embarazo Saturacin de O2 o EAB Funcin renal Puncin Lumbar Pacientes seleccionados: EEG OTROS TEST RMN: Es superior a la TAC en identificar lesiones de fosa posterior e infartos lacunares. La RMN con difusin y perfusin es mas eficaz para determinar la isquemia hper aguda (positiva en los primeros 15 a 30 minutos del inicio de los sntomas). La angioresonancia permite identificar aneurismas u otras malformaciones vasculares. Ecodoppler de vasos de cuello: uno de los mtodos mas utilizados en la evaluacin de causas, estratifica el manejo medico o quirrgico en pacientes con estenosis carotdea. Doppler transcraneal: determina localizacin y grado de oclusin de arterias cartidas extracraneales y vasos intracraneales incluyendo la deteccin de restauracin del flujo luego del uso de trombolticos. ECG: puede demostrar arritmias como FA o signos isquemia aguda. Puncin lumbar (pl): se utiliza frente a la sospecha de HSA o meningitis cuando la TAC es negativa y existe alta sospecha clnica. Cuidados mdicos: Desde la fase pre-hospitalaria: Asegurar una va area adecuada, soporte ventilatorio y estabilidad hemodinmica (ABC y control de signos vitales), proveer O2, monitoreo glucmico, aviso al centro de derivacin la llegada de un paciente con posible ECV, para preparar la recepcin. Fase hospitalaria: diferenciar dos aspectos; medidas generales y especficas para el ECV isqumico o hemorrgicoMANEJO GENERAL Va area y estado hemodinmico Medio Dolor Profilaxis de sangrado digestivo RECOMENDACIN Monitoreo en unidades cerradas (terapia intensiva). Reduccin de estmulos y visitas Morfina o codena Ranitidina o omeprazol

Profilaxis de trombosis venosa intermitente, luego del tratamiento quirrgico. Glucosa srca Temperatura corporal Terapia antifibrinoltica Calcio-antagonistas Anticonvulsionantes

Antes del tratamiento quirrgico; compresin neumtica pueden tolerarse presiones menores de 200

Mantener niveles de glucemia entre 80 a 20mg/dl. Evitar la hipertermia (temperaturas mayores de 37,2) Acido epsilon amino caproico en las primeras 24-8 5 g.IV seguidos por una infusion de 1,5g. Hora. Nimodipina 60mg. Oral cada 4 horas por 2 das Profilaxis: Fenitoina 3-5 mg/kg./da oral o IV., o valproico 15-45mg/Kg./da oral o IV., si hay convulsiones Lorazepan 0,1 mg/kg a 2mg. por minuto, seguido por carga de fenitona 20mg/Kg. IV a menos de 50mg/minuto. Mantener euvolemia (PVC, 55-8 mm Hg.), si hay vaso-espasmo cerebral llevar PVC a 8-12 mmHg./PCWP 12 a 16 mmHg. Oral previo control de deglucin o en caso de no ser posible es preferible la alimentacin enteral. Para evitar aumentos de presin intracraneana SIADH, restriccin acuosa, Sndrome de sal cerebral reemplazo de fluidos con soluciones salinas. Mantener hipervolemia, drogas vaso activas; dopamina. Tratamiento endovascular: angioplastia, vasodilatadores directos. Monitores, beta-bloqueantes, tratamiento de la arritmia, interconsulta apropiada. Tratamiento de emergencia del aneurisma. Diferenciar edema cardiogenico de no cardiogenico. Oxigenoterapia, asistencia respiratoria, mecanica, control de presion pulmonar enclavada (Wedge). Drenaje de liquido cefalorraquideo

Hidratacin Nutricin Ablandamiento de heces Hiponatremia Vasoespasmo cerebral Injuria miocardica - arritmias Resangrado del aneurisma Edema de pulmn Hidrocefalia