Enfermedades quirúrgicas del páncreas
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SEMINARIO DE CIRUGÍA
DOCENTES:
Dra. Sonia Olmedo A
Dr. Wilman Serrano S.
EXPOSITORES:
Int. Paulina Becerra R.Int. Diego Camacho M.
ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DEL PÁNCREAS.
ANATOMÍA• Está adherida a la porción medial del duodeno y esta frente
a la vena cava inferior y los vasos mesentéricos superiores.
Por delante limita con el estómago y la primera porción del
duodeno
Cabeza
• limita en su parte posterior con la aorta, el pilar izquierdo del
diafragma, la glándula suprarrenal y el riñón izquierdoCuerpo
• se encuentra en el hilio del bazo.
Cola
IRRIGACIÓN
a) Las arterias pancreaticoduodenales
superiores anterior y posterior y la
arteria pancreaticoduodenal inferior.
b) Las ramas pancreáticas de la
arteria esplénica.
DRENAJE VENOSO
Forma dos arcos muy similares a los
arcos arteriales , terminando a traves de
las venas pancreatico duodenales en la
vena esplenica y mesenterica superior
que luego forman la vena porta
INERVACIÓN
Simpática – Esplácnico mayor – Esplácnico menor –
Esplácnico inferior•
Parasimpático - Núcleo del vago
LINFATICOS
1)Cadena esplenica2)Cadena mesentérica
superior.3)Cadena pancreático- duodenal.4)Cadena
pancreático- esplénica
FISIOLOGÍA FUNCION EXÓCRINA El páncreas produce entre 1500 y 2000cc
de jugo pancreático al día con un phentre 8-8.8, este líquido es producido por
los acinos y células ductuales.
Amilasa pancreática
Lipasa y fosfolipasa
Tripsinógeno,
quimotripsinógeno
Función Endrócrina
ISLOTES DE
LANGERHANS
Células beta Células alfa Células delta Células P
4 tipos de células
Insulina Glucagón somatostatinaPolípéptidopancreático
ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DEL PÁNCREAS
Anomalías Congénitas • Páncreas Anular • Quistes Pancreáticos • Páncreas ectópico
Pancreatitis Aguda
Pancreatitis Crónica
Pseudoquistes
Neoplasias del Páncreas
PÁNCREAS ANULAR Banda de tejido pancreático normal que
circunda por completo la 2da porción delduodeno y se continua con la cabeza delpáncreas.
Resultado de rotación y fusión anormalde los primordios pancreáticos durante laembriogénesis.
Puede provocar constricción y estenosisduodenal
Se manifiesta con síntomas deobstrucción duodenal • Dolor • Nauseas yVómitos • Distensión gástrica
Diagnóstico
• Rx. Obstrucción de la 2da porción del duodeno y 1ra porción duodeno dilatada
Tratamiento
• Derivación
Duodenoyeyunostomia Gastroyeyunostomia
QUISTES PANCREÁTICOS
Poco frecuentes.
Presentan recubrimiento epitelial.
Diagnóstico
• TAC
Diagnóstico Diferencial
• Descartar pseudoquistes o neoplasias.
Tratamiento
En ocasiones extirpación quirúrgica
PÁNCREAS ECTÓPICO
Tejido pancreático ectópico funcional, con islotes.
Nódulos amarillentos, duros, con umbilicación central visible.
Pueden localizar frecuentemente en estómago o duodeno.
Divertículo de Meckel, colon, apéndice y otros.
Trastorno por lo general asintomático.
Tratamiento Quirúrgico
PANCREATITIS AGUDA Es un proceso inflamatorio del páncreas con afectación variable de otros tejidos
regionales, órganos o sistemas alejados, causado por activación, liberación intersticial y digestión de la glándula por sus propias enzimas.
Clasificación
Pancreatitis aguda leve
Mínima disfunción orgánica y
recuperación sin incidencias
Están ausentes las
complicaciones.
Pancreatitis aguda grave
Se acompaña de afectación
sistémica importante.
Se asocia a fallo orgánico, shock,
insuficiencia respiratoria,
insuficiencia renal o hemorragia
digestiva
EPIDEMIOLOGÍA
• 2da causa de cuadro abdominal agudo en las emergencias de hospitales generales
• 85-95% de recuperación rápida y en forma total con un 5 a 15% con un curso tórpido y complicado.
• El 80% de las muertes se debe a complicaciones sépticas que se desarrollan en fases tardías
ETIOLOGÍA
Origen biliar
Alcohol
Hipercalcemia
Origen traumático
Causas obstructivas
Causas infecciosas
Causas medicamentosas
Pancreatitis idiopáticas
ORIGEN BILIAR
Obstrucción temporal del conducto pancreático por un cálculo en el colédoco en la Ampolla de Vatter.
La migración del cálculo, no necesariamente su impactación desencadenan la pancreatitis.
Un ducto final compartido entre el Colédoco y el Conducto de Wirsung está presente en un 90% de los pacientes con historia de pancreatitis biliar.
ORIGEN ALCOHÓLICO
El alcohol causaría hipertensión en los conductos pancreáticos a consecuencia de la hipersecreción glandular, combinada con espasmo del esfínter de Oddi y extravasación enzimática.
Efecto directo tóxico del alcohol sobre el páncreas.
Efecto tóxico adicional del alcohol a través del intermediario la hipertrigliceridemia.
RELACIÓN CON HIPERLIPIDEMIA
Niveles de triglicéridos muy elevados (1000mg/dl) es factor de riesgo.
HIPERCALCEMIA
Hipersecreción pancreática dependiente de la hipercalcemia.
Activación del tripsinógeno por calcio.
Obstrucción ductal por la formación de cálculos cálcicos en los conductos del drenaje pancreático.
ORIGEN TRAUMÁTICO
En el trauma externo hay compresión de la glándula sobre la columna vertebral puede causar soluciones de continuidad que inician focos de hemorragia y daño ductal.
OTRAS CAUSAS OBSTRUCTIVAS
Se encuentran estrecheces de conducto, tumores pancreáticos y duodenales, páncreas, divertículos, pápila intradiverticular , fibrosis del Oddi y Odditis.
CAUSAS INFECCIOSAS
Virus: virus de la parotiditis, coxsakie, rubeola, mononucleosis, echovirus, algunas bacterias y hongos como micobacterias, cándida, criptococos, tuberculosis; parásitos como áscaris, salmonella, etc.
CAUSAS MEDICAMENTOSAS
CON ASOCIACIÓN DEFINIDA Azatioprina. Estrógenos. CON ASOCIACIÓN PROBABLE Tiazidas. Furosemida. Sulfonamidas. Tetraciclina. Corticoesteroide Ácido Valpróico. Clonidina. Pentamidina. Procainamida. • Traumatismos • Infecciones Virales • Veneno de escorpión • Predispoción genetica.
FISIOPATOLOGÍA
Fase de Iniciación: activación de enzimas digestivas y liberación de mediadores inflamatorios.
Fase de amplificación: reclutamiento de células inflamatorias e intensificación de la lesión del páncreas y de los tejidos circundantes, efectos sistémicos.
CUADRO CLINICO
Dolor epigástrico, irradiado a espalda. “Dolor en HEMICINTURÓN
•Nauseas, vómitos. (alimenticios – biliosos)
•Distensión abdominal, dolor a la palpación en epigastrio. hiperestesia , peritonismo precoz.
•Signos de derrame pleural. Hemotórax.•Pueden ir al shock (destrucción >30%) por perdida deplasma con tercer espacio, hipovolemia: hipotensión.
Signo de Cullen
Signo de Grey-Turner:.
Ictericia: en el caso de coexistir con Sind. Ictérico obstructivo.
Compromiso sistémico variable: Hipotensión, hipovolemia, hipo perfusión, efusión pleural, disnea, cianosis. Ruidos hidroaereos disminuidos o abolidos por Íleo paralítico. Ascitis.
Signos de deshidratación.
DIAGNOSTICO Amilasa: Su aumento de doble se observa después de las primeras 24 horas de
iniciados los síntomas con un retorno a la normalidad en los siete días siguientes. Su persistente elevación habla de necrosis, absceso o pseudoquiste.
Isoenzima P: Páncreas.
Isoenzima S: Glándulas salivales, Trompas de Falopio, ovarios, endometrio, próstata, mamas, pulmones y probablemente hígado.
Amilasa en orina: Su aumento es mas prolongado en el tiempo que la amilasa Sérica.
Relación entre el clearence de Creatinina-Amilasa: 1-4%. Mas de un 6% es patológico. No es especifico. Amilasa urinaria/amilasa Sérica X Creatinina Sérica/Creatinina urinaria X 100 = tasa de eliminación Amilasa-Creatinina.
Lipasa Sérica: Es mas especifica y su aumento es mas prolongado en el tiempo que la amilasa.
Punción peritoneal no es un método ideal.
IMAGENOLOGÍA
RX ABDOMINAL
Asa centinela), aire en la “C” duodenal por íleo duodenal, Colon “cut-off”, borramiento de la sombra de los psoas, íleo, litiasis vesicular, calcificaciones pancreáticas.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Derrame pleural izq. Efusión pleural,
atelectasias basales izquierdas, elevación del hemidiafragma izquierdo
ECOGRAFÍA
TC HELICOIDAL Y COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA
GOLD STANDARD
Indicación: pacreatitis litiásica.
TOMOGRAFÍA
IND
ICA
CIO
NES
Duda diagnóstica.
Ramson de 3 o más
Apache de 8 o más.
No hay mejoría pasado
72 h de tratamiento.
CPRE
Diagnóstico y terapéutica.
Indicaciones:
1. Evaluación preoperatoria del conducto páncreatico en pacientes con pancreatitis de posible origen traumático.
2. En pancreatitis aguda idiopática
3. En pancreatitis severa de origen biliar- esfinterotomía y extracción de cálculos.
4. Definir la relación entre una colección líquida y el conducto pancreático antes del drenaje percutáneo o quirúrgico.
5. Colocar tubos de descompresión y cierre de una fístula.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ulcus gástrico perforado en páncreas.
Colecistitis
Isquemia mesentérica.
Perforación de víscera hueca.
Úlcera Péptica
Isquemia intestinal.
Obstrucción intestinal.
Neumonía basal.
Infarto de cara diafragmática del miocardio.
PANCREATITIS AGUDA
Criterios RANSON:
1.- EDAD: >55 años
2.- GB: >16.000/ mm3
3.- GLICEMIA: >200 mg/l
4.- TGO: >250 UI/L
5.- LDH: >350 UI/L
6.- CAIDA DE HCT
7.- ALZA DEL BUN >5mg/dl
8.-Calcemia <8 mg/dl
9.- PO2 <60
10.- DEFICID DE BASE >-4 mEq/L
11.- SECUETRO DE VOLUMEN: >6L
Numero de criterios Mortalidad
0 - 2 0,9 %
3 - 4 15 %
5 - 6 50 %
7-11 95 %
Grado de severidad según Apache II
Nivel I: más de 35 puntos . Mortalidad del 100%Nivel II: de 27 a 34 puntos. Mortalidad 89%
Nivel III: menos del 27 puntos. Mortalidad menor del 50%
Pancreatitis aguda
Complicaciones tempranas ShockFalla renalFalla pulmonarDéficit nutricionalHipocalcemia e hipercalcemia
Complicaciones mediatas Infecciones pancreáticas secundariaResponsable del 80% de las muertes Absceso pancreáticoNecrosis pancreática sobreinfectada
Complicaciones tardías Pseudoquiste pancreático
Absceso pancreático: es una
colección intrabdominal bien
circunscrita susceptible a ser
drenada por vía percutánea
La necrosis pancreática sobre
infectada: se tarta de áreas focales
o difusas del parénquima
pancreático no viable asociado a
necrosis. Paciente debe ser
operado para debridacion y
limpieza quirúrgica.
A esta patología se asocia a 3 o
mas criterios de Ranson
TRATAMIENTO
MEDICOAnalgesia
Reposo pancreático
Fluidoterapia
Manejo de alteraciones metabólicas
Antibióticos : quinolonas y carbapenemes (imipenem)
QUIRURGICO
Laparoscopia diagnóstica.
Tratamiento quirúrgico de litiasis biliar:
Pancreatitis con obstrucción biliar sin colangitis-colangiografía endoscópica retrógrada
Pancreatitis biliar con colangitis –ERCP precoz con o sin esfinterectomía.
Colecistectomía
Laparotomía
Pseudoquiste pancreático:
Se observa típicamente a las 4 semanas de iniciada
la pancreatitis.
Mas frecuente en la pancreatitis por alcohol en un
65%
Es recurrente el dolor, nauseas y vómitos en algunos
casos masa palpable El diagnostico de este es por TAC
Tratamiento: drenaje quirúrgico interno (cisto-yeyuno anastomosis)
Drenaje quirúrgico externo
Drenaje percutáneo
CEPRE
PANCREATITIS CRÓNICA
Concepto: enfermedad inflamatoria crónica que afecta a la glándula caracterizada por cambios anatómicos y funcionales irreversibles
L a causa principal de esta patología es el alcohol (75%)
Dolor persistente
Dilatación del sistema ductal
Fibrosis y calcificación de la gandula
CUADRO CLÍNICO:
Dolor abdominal en epigastrio
irradiado en band a la espalda,
recurrente o persistente
acompañado de nauseas y
vomito.
Síndrome de mala absorción,
diarrea , ictericia y síndrome
pilórico (vomito)
Perdida de peso, anemia,
depresión y ansiedad
Diabetes mellitus secundaria a
insuficiencia pancreática
DIAGNOSTICO:
Exámenes Observado
Biometría Hiperamilasemia y leucocitosis en exacerbaciones agudas
Curva de tolerancia a la glucosa Para evaluar función exocrina y endocrina
Rx de abdomen Calcificaciones en área pancreática
TAC abdominal Dilatación ductalCalcificaciones pancreáticasDensidad heterogénea del parénquima Lesiones quísticas
CPRE Visión directa de lesiones y tratamiento
RX DE ABDOMEN
TAC DE ABDOMEN
TRATAMIENTO:
MEDICO: Conservador
Manejo de diabetes mellitus
Alivio del dolor
AINES
Opiaceos
Supresión de ingesta de alcohol
Dieta hipograsa
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Dolor intenso y persistente
Obstrucción del colédoco, duodeno y/o colon
Pseudoquiste
Sospecha de Ca páncreas
Obstrucción de vena esplénica o vena porta
Tratamiento quirúrgico:
Pancreatoduodenoctomia d Whipple: se caracteriza por extirpar vesícula biliar, colédoco distal, duodeno, y yeyuno proximal. Posterior reconstrucción.
Whipple modificado: (se conserva estomago y píloro)
Prancreatectomia distal: extirpa bazo y todo el páncreas, excepto reborde sobre la C duodenal)
Pancreatectomia total.
Pseudoquiste pancreático:
Son acumulaciones localizadas
de liquido con valores altos de
enzimas
Carecen de un recubrimiento
epitelial verdadero
Suele ser complicación de la
pancreatitis
Se localizan en el parénquima
pancreático o en uno de los
espacios potenciales que separan
ala glándula de las vísceras
vecinas
Clínica:
Pancreatitis que no cede a tratamiento
Persistencia o recurrencia del dolor
Nauseas y vómitos
Síntomas que indiquen compresión de una víscera vecina
Hiperamilasemia
En ocasiones masa palpable
DIAGNOSTICO POR:
ULTRASONIDO Y TAC
TAC DE ABDOMEN:
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
RESECCION QUIRURGICA:
Solo en quistes de la cola del páncreas sin alteraciones en el resto de la glándula.
Drenaje externo:
A través de la pared abdominal
Pared quística poca madura
Drenaje interno:
Cistoyeyunostomia (Y de roux)
Cistogastrostomia. Pared posterior del estomago
Cistoduodenostomia
CANCER DE PÁNCREAS
Los tumores pancreáticos pueden ser primarios o metastáticos.
Los mas frecuentes son los originados en la porción exocrina y a su vez los originados en los conductos.
El tipo anatomopatológico mas común es el adenocarcinoma ductal (90%) de gran agresividad biológica Mas del 95% de los pacientes fallecen debido a la propia enfermedad
CLASIFICACIÓN DE TUMORES PRIMARIOS DE PÁNCREAS EXÓCRINO
ADENOCARCINOMA DUCTAL (CABEZA DE PANCREAS)
EPIDEMIOLOGÍA
Es la cuarta causa de muerte por neoplasia en hombres y la quinta en mujeres •
Incidencia entre 60 y 80 años •
Factores ambientales relacionados: Tabaco, dieta rica en grasas y proteínas, exposición a pesticidas órgano clorados
Diabetes de larga evolución parece aumentar moderadamente el riesgo • 3-5 % predisposición hereditaria especialmente en pancreatitis crónica
LOCALIZACION
Tumores Periampulares: -
80% Cáncer de cabeza de páncreas
-1 5% Papila
- 3% Colédoco distal
- 3% Duodeno
INVASION LOCAL (estadios avanzados)
CLINICA
Vesícula Palpable (30%)
Ictericia Dolor (30%) - Hemicinturónizquierdo- Predomino nocturno -Alivia al sentarse
Pérdida de peso
Diabetes: en un tercio de pacientes con cáncer avanzado
Otros: trastornos psiquiátricos y hemorragia digestiva
DIAGNOSTICO
1- CLÍNICA
2- LABORATORIO: -
Hiperbilirrubinemia mayor a 15 mg % a predominio directa. también puede haber aumento de FAL y gGT -Marcadores tumorales
3- IMÁGENES: -ECO - TAC
TC: evalúa planos grasos peri pancreáticos infiltración tumoral, masas en cuerpo o cola y adenopatías
• Endoscopia y CPRE: sirven para descartar otras patologías esófago gástricas o modificar diagnostico al descubrir un calculo papilar o del colédoco distal
CITOLOGÍA PERCUTÁNEA: Solamente indicada en
• 1- enfermos con sospecha de benignidad
• 2- sospecha de linfoma
• 3-tumores irresecables Si la aguja penetra en una zona normal es comun que produzca cierto grado de hemorrgia o pancreatitis aguda tambien es posible siembra neoplasica en el trayecto de la aguja
TRATAMIENTO
Estadificación preoperatoria:• Grupo 1: tumor aparentemente resecable sin metástasis ni ascitis. cirugía con propósito curativo• Grupo 2: sin metástasis alejadas ni ascitis pero evidencias en imágenes que es irresecable. cirugía para paliar ictericia y obstrucción duodenal. anastomosis biliodigestiva
• Grupo 3: metástasis alejadas o ascitis. endoprótesis endoscopica
FACTORES DE MAL PRONOSTICO
Tamaño tumoral mayor a 3 cm
• Cáncer en márgenes
• Positividad de los ganglios regionales
• Aneuploidia del tumor en el análisis citometrico
GRACIAS