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Enfermería en la atenciónal adulto mayor

Enfermería en la atenciónal adulto mayor

Actas de la Jornada de Enfermería realizada por la

Fundación Alberto J. Roemmers el día 5 de Septiembre de 2017

en el Teatro Gran Rex de Buenos Aires

Editores

Dr. Manuel Luis MartíMg. Silvina Estrada de Ellis

Buenos Aires2017

Libro de edición argentina de distribución gratuita.Es propiedad.Derechos reservados.

© por la Fundación Alberto J. Roemmers.Buenos Aires, Argentina.Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723.Impreso en Argentina por Ediciones Médicas del Sur [email protected] - www.prensamedica.com.arPrinted in Argentina.

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Índice

Prólogo Mg. Silvina Estrada de Ellis 11

Gigantes de la geriatría Lic. Paula Champonois 15

Síndrome confusional agudo en el adulto mayorMat. Cecilia Cariqueo 35

Polifarmacia en adultos mayores.Utilización apropiada de fármacos en geriatríaLic. Héctor Barco 59

Limitación del esfuerzo terapéuticoLic. Hna. Mercedes Zamuner 67

Adulto mayor y cercanía a la muerte Mat. Cecilia Cariqueo 79

Nutrición en el adulto mayor hospitalizadoLic. Clara Cullen 99

Cáncer en los adultos mayoresLic. Constanza Celano 129

6 Índice

Alberto J. Roemmers1890 - 1974

Fundación Alberto J. RoemmersCreada en 1975 por

Doña Candelaria N. Wolter de Roemmers e hijos

PresidenteDr. Rodolfo F. Hess

VicepresidenteDr. Manuel L. Martí

SecretarioDr. Julio A. Bellomo

VocalesSr. Eduardo Macchiavello

Sr. Alberto RoemmersSr. Alejandro Guillermo Roemmers

Sr. Alfredo Pablo RoemmersDr. Miguel de Tezanos Pinto

FiscalizadoresDr. Eduardo L. Billinghurst

Dr. Carlos Montero

Jornada de Enfermería

ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓNAL ADULTO MAYOR

CoordinadoraMG. SILVINA ESTRADA DE ELLIS

(Buenos Aires)

INVITADOS EXTRANJEROS

Mat. Cecilia Cariqueo (Santiago de Chile)

INVITADOS NACIONALES

Lic. Paula Champonois (Buenos Aires)

Lic. Héctor Barco (Buenos Aires)

Lic. Violeta Simon (Buenos Aires)

Lic. Hna. Mercedes Zamuner (Buenos Aires)

Lic. Jaqueline Pérez Pizarro (Buenos Aires)

Lic. Clara Cullen (Buenos Aires)

Lic. Constanza Celano (Buenos Aires)

PrólogoMg. Silvina Estrada de Ellis

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En primer lugar, debemos tener presente que el envejecimiento es un proceso absolutamente natural e irremediable por el que atraviesa toda persona con el paso del tiempo. En la actualidad se ha incrementado la esperanza de vida de la población. En 1900 el promedio de vida era de 40 años y según los últimos estudios realizados, la media de vida alcan-za hoy los 82 años, lo que supone vivir hoy, más del doble de tiempo que un siglo atrás.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) se con-sidera adulto mayor a las personas mayores de 60 años. Entre 2000 y 2050, la proporción de los habitantes mayores en el mundo se duplicará, pasando del 11% actual al 22%. En números absolutos, este grupo de edad pasará de 605 millones a 2000 millones habitantes en el transcur-so de medio siglo. Estas cifras nos presentan la necesidad de tener un equipo de salud especializado para poder abordar la atención que nece-sitan.

Es necesario aclarar que no todas las personas envejecen igual ni tienen el mismo riesgo de enfermarse. Pero si, el envejecimiento fisioló-gico produce una pérdida progresiva de la funcionalidad, así como una

14 enfermerÍa en la atención del adulto mayor

mayor vulnerabilidad. También presentan múltiples patologías y una ten-dencia mayor a la cronificación de las enfermedades que padecen.

En algunas ocasiones las personas de edad avanzada han perdido parcial o totalmente su independencia, debido principalmente a enfer-medades que se agudizan con el pasar de los años, tratándose de adultos mayores disfuncionales a causa de los problemas naturales que conlleva el envejecimiento.

Debemos tener claro el concepto de incapacidad y el de fragilidad, ya que lo primero indica una pérdida de función, mientras que lo segun-do indica una inestabilidad o riesgo de pérdida de la función. Debemos recordar que no todos los adultos mayores dependientes son frágiles, ni todo paciente frágil es dependiente.

Esto nos hace reflexionar que pueden necesitar ayuda para llevar a cabo sus actividades cotidianas, que requieran cuidado y atención médi-ca. Tanto al familiar como al paciente se le plantean un montón de interrogantes y angustias frente a las diferentes situaciones que deben afrontar. Esto implica la necesidad de contar con un equipo de salud capaz de atender y cuidar al adulto mayor con personal con las aptitudes necesarias para cumplir con la actividad requerida.

Llegar a la edad madura no tiene por qué convertirse en sinónimo de incapacidad, inmovilidad o abandono. Diversos estudios nos demuestran que el adulto mayor puede ser una persona socialmente importante, factor de cohesión para las familias, referente y fuente de esperanza.

Es una etapa para seguir planteándose nuevas metas, nuevos inte-reses y desafíos; no debemos olvidar que mientras se vive se tiene la capacidad para disfrutar lo bueno que la vida nos da.

Gigantes de la geriatríaLic. Paula Champonois

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Introducción

El término de Geriatría se incorpora hacia el año 1909, cuando el Dr. I. L. Nascher publica en el New York Medical Journal un artículo titulado: “Geriatrics: The diseases of the old age and their treatments”, pidiendo una medicina específica y distinta de la tradicional para mejorar la atención de los adultos mayores.

Sin embargo la medicina geriátrica moderna surge alrededor del año 1935, en Gran Bretaña, de la mano de la enfermera Marjory Warren, posteriormente graduada en Medicina. La misma, en una de sus publi-caciones sobre adultos mayores sostiene: “ No hay duda en absoluto que éstos pacientes han sido inadecuadamente tratados en el pasado y con frecuencia continúan recibiendo una atención insuficiente y escasa, si es que reciben alguna, en una atmósfera que pierde la comprensión con su edad y su condición. Se necesita urgentemente un cambio en la acti-tud del CUIDADO y tratamiento de los adultos mayores.”

Si bien actualmente la geriatría es una disciplina científicamente consolidada, requiere sobre todo en nuestro país, mejorar la calificación de los profesionales de enfermería, para prestar cuidados de calidad en


lo que respecta a la asistencia de los adultos mayores en los diferentes niveles de atención.

Es de suma importancia saber que en el curso del envejecimiento se producen una serie de cambios en todos los órganos y sistemas, con la consecuente pérdida de reserva funcional que hace que los indivi-duos de edad avanzada sean más vulnerables a determinadas noxas, como por ejemplo una infección, una mudanza o la pérdida de un ser querido entre otras.

Gigantes de la Geriatría

En 1976 Bernard Isaacs publicó los “Gigantes de la Geriatría” deno-minándolos así por el gigantesco número de personas ancianas que los padecen, así como los fuertes efectos que ejercen sobre la independen-cia de los mismos. En ellos incluye el síndrome de las cuatro “íes”: inestabilidad, incontinencia, inmovilidad, incompetencia intelectual. Posteriormente se incluyeron nuevos “síndromes” como, malnutrición, fragilidad, iatrogenia, entre otros. Todos ellos comparten entre sí las siguientes características:

• Son multicausales.• Impactan sobre la calidad de vida de las personas

que los padecen• Requieren un abordaje interdisciplinar• Quitan autonomía e independencia

(Bernard Isaacs)

fundación alberto J. roemmers 19

Si bien existen diferentes escalas de valoración en Geriatría diseñadas para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda presentar el anciano, es impe-riosa la necesidad de que el enfermero/a se involucre activamente en el cuidado, ya que muchas veces es el primero que con una adecuada valoración puede detectar las necesidades de su paciente. Por eso antes de analizar los Gigantes de la Geriatría es importante recuperar con-ceptos esenciales de la profesión de enfermería como “valoración de enfer-mería” y “cuidar”.

Valorar: consiste en atribuir o determinar el valor de algo o de alguien teniendo en cuenta diversos elementos o juicios.

En éste contexto de saber que en el adulto mayor se producen cambios importantes y que es imprescindible una adecuada valoración de enfermería para prestar un cuidado oportuno que redunde en bene-ficio del paciente, analizaremos brevemente los Gigantes de la Geriatría.

INESTABILIDADLa inestabilidad postural y las caídas son problemas comunes en los

adultos mayores. Constituyen un riesgo importante para fracturas y están asociadas a un aumento de la mortalidad. Las caídas tienen como

Valoración de Enfermería: es la observación siste-mática y el informe sobre la situación del paciente en las cinco esferas de la experiencia humana: biológica, ambiental, psicológica, sociocultural y espiritual.

Cuidar: es la solicitud y atención en hacer bien alguna cosa.

DEFINICIONES


principal complicación la limitación funcional y psicológica resultante del miedo a caer. Puede desencadenar en el adulto mayor el abandono de actividades sociales y la inmovilidad.

La inestabilidad postural tiene un extenso significado clínico y pue-de estar asociada a alteraciones en la marcha.

Causas Complicaciones

• Trastornos de la marcha o el equilibrio

• Hipotensión Postural• Accidentes• Parkinson, ACV, Demencias• Enfermedad Cardiovascular• Enfermedad Vestibular• Disminución visual o auditiva• Otras

Fracturas

INMOVILIDADSe la puede definir como la disminución de la capacidad para des-

empeñar actividades de la vida diaria por deterioro de la función moto-ra. Puede clasificarse en inmovilidad relativa, en la que el adulto mayor lleva una vida sedentaria pero es capaz de movilizarse con menor o mayor independencia y en inmovilidad absoluta, que implica reposo absoluto, con limitada variabilidad postural.

El reposo prolongado en cama o sillón constituye un riesgo para la independencia funcional y tiene repercusiones negativas sobre la salud y la calidad de vida.



1. Cambios fisiológicos:• Sistema músculo esquelético• Sistema Cardiovascular• Sistema Respiratorio• Sistema Nervioso2. Enfermedades asociadas• ACV• Parkinson• Demencias• Osteoporosis• Fracturas• Insuficiencia Cardíaca Severa• EPOC• Anemias• Deshidratación• Déficits Visuales y Auditivos• Depresión• Otras3. Causas ambientales• Obstáculos físicos• Falta de dispositivos de ayuda4. Factores sociales• Soledad

1. Orgánicas:• Sarcopenia• Contracturas – Rigidez• Posturas Viciosas• UPP• TVP • Incontinencia• Deterioro Cognitivo

2. Psicológicas:• Depresión• Miedo a caer

3. Sociales:• Aislamiento Social• Disminución de la autoestima• Deterioro del autocuidado• Institucionalización

INCONTINENCIALa incontinencia de heces y orina impacta notablemente sobre el

bienestar de los adultos mayores, comprometiendo la autoestima y la dignidad de los mismos. Es un problema infravalorado y subtratados que repercute en la calidad de vida de las personas.


En el adulto mayor independiente, la incontinencia constituye un motivo para el abandono de las actividades y la restricción al ámbito doméstico. A la vez que en el paciente inmovilizado y depen-diente puede ser indicativo de cuidados ineficientes; muchas veces los pacientes se orinan por no ser asistidos cuando solicitan asisten-cia para miccionar o porque no se animan a pedir ayuda. Paula te cambie el orden


1. Incontinencia Urinaria Transitoria

2. Incontinencia Urinaria Permanente• De Esfuerzo• Hiperreactividad del detrusor• Por rebosamiento• Funcional

a. Alteraciones de la concienciab. Pérdida de la funcionalidad físicac. Imposición del Personal

de salud

1. Físicas• Dermatitis Perineal• UPP• Infecciones Urinarias• Restricciones de la movi-

lidad• Caídas

2. Psicológicas y Funcionales• Ansiedad• Pérdida de la autoestima• Aislamiento• Soledad y Abandono• Depresión

3. Socioeconómicas• Sobrecarga a la flia/ cui-

dador• Aumenta el uso de recursos

sanitarios• Riesgo de institucionaliza-

ción


INCOMPETENCIA CEREBRAL: (Deterioro Cognitivo y Demencias)

Los trastornos cognitivos son alta-mente prevalentes entre los adultos mayores, y constituyen una de las prin-cipales causas de pérdida de la autono-mía e independencia.

La capacidad de aprender, razonar, pensar y comunicarnos descansa en una serie de funciones que se realizan en la corteza cerebral y que se denomi-nan dominios cognitivos, y éstos están compuestos por: la atención, la memo-ria, las capacidades visuoespaciales – visuocontructivas, el lenguaje y las capacidades ejecutivas.

A los fines prácticos, la memoria se puede dividir en:

Memoriade corto

plazo

Memoriade largo

plazo


Es la capacidad para mantener en mente de forma activa una pequeña cantidad de información, de forma que se encuentre in-mediatamente disponible durante un corto periodo de tiempo.

Reciente Remota

Nos da la capacidad de aprender, almacenar y recuperar la información aprendida recientemente

Acá se guardan hechos aprendi-dos en el pasado distante y que el paciente tiene profundamente incorporados.

Ej: Recordar un número de teléfono de línea (sólo se puede retener de 20 a 30 segundos)

Ej: Recordar qué comimos ayer

Ej: Recordar el año en que nacimos

Existen trastornos cognitivos agudos (Síndrome Confusional = Delirium) y crónicos (Demencias), que según su origen pueden ser vas-culares o degenerativas como la enfermedad de Alzheimer, Parkinson, Huntington, entre otras.

Síndrome Confusional Agudo (SCA)Así denominado por la incapacidad para distinguir lo real de lo

imaginario, hay “una pérdida del control voluntario sobre las facul-tades intelectuales”. En éste caso el paciente tiene alterada la atención. Por definición es de origen orgánico, se debe a una enfermedad, en general sistémica, que secundariamente afecta el funcionamiento cere-bral, aunque no siempre se encuentra su causa. Puede ser reversible.

Hay factores que pueden precipitarlo como por ejemplo:


Hospitalización• Infecciones: cualquier cuadro infeccioso puede desencadenar

un síndrome confusional agudo, como neumonía, infecciones urinarias, celulitis entre otras.

• Alteraciones Metabólicas: hipoglucemia o hiperglucemia, des-hidratación, hiponatremia, insuficiencia renal, hipoxemia, etc.

• Fármacos: corticoides, antihistamínicos, opiodes, benzodiacepi-nas y neurolépticos. La mayoría de los eventos se producen por interacciones y/o sumatoria o potenciación de los efectos adversos de la medicación.

• Posoperatorios: el síndrome confusional agudo, es quizás la complicación posquirúrgica más común en el paciente anciano. Su incidencia depende del tipo de cirugía: 30% en cirugías electivas de cadera, que asciende hasta el 50 – 60% en cirugías de urgencia de cadera (por fracturas), y del 40 al 50% en el posoperatorio de una cirugía cardiovascular a cielo abierto.

• Causas Ambientales: el aislamiento, las terapias intensivas, internaciones prolongadas, los cambios de habitación, las con-tenciones físicas, los ruidos pueden precipitar la aparición del síndrome confusional.

Ejemplo: Juan Manuel, paciente de 75 años de edad que cursa posopera-

torio de reemplazo de cadera, intercurre con una infección urinaria y en el

trascurso del posoperatorio desarrolla un SCA, tiene fiebre, está internado y

recibe fármacos. Para el correcto abordaje del SCA, se deben tratar simultá-

neamente todas las causas detectadas.


DEMENCIASLos Síndromes Demenciales constituyen un grupo de enfermedades

de diversa etiología (vasculares y degenerativas) que suponen el dete-rioro irreversible de la memoria y de múltiples funciones cognitivas (orientación, lenguaje, capacidades ejecutivas, etc.), lo suficientemen-te severo como para interferir en las actividades tanto instrumentales, como de la vida diaria.

Las demencias no conllevan alteración del nivel de conciencia como el síndrome confusional y a diferencia de éste su inicio suele ser paula-tino y su evolución crónica e irreversible. No obstante lo pacientes con demencias están expuestos a desarrollar síndrome confusional relacio-nado a intercurrencias clínicas.

La detección de cuadros de demencias en estadíos tempranos de su evolución y la realización de los correctos diagnósticos diferenciales por parte de los médicos permitirá un más rápido tratamiento según la etiología, mayor duración de los estadíos leves y moderados de la enfer-medad.

El notable incremento de la población anciana, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida en la última mitad del siglo XX, ha hecho que las demencias pasen a constituir un problema de salud muy importante y sus consecuencias a nivel individual, familiar y social.

Existe en Geriatría una herramienta denominada Mini Mental de Folstein, para realizar una evaluación de las principales funciones cog-nitivas del paciente y obtener una noción aproximada de la severidad del deterioro y su evolución.


La puntuación determina la normalidad o el grado de deterioro que puede sufrir una persona. Al calificarse se puntúa cada respuesta de acuerdo al protocolo y se suma el puntaje obtenido por todas las res-puestas.

Los resultados dependen de la puntuación alcanzada una vez ter-minada la prueba:

• Entre 30 y 27: Sin Deterioro. • Entre 26 y 25: Dudoso o Posible Deterioro.• Entre 24 y 10: Demencia Leve a Moderada. • Entre 9 y 6: Demencia Moderada a Severa. • Menos de 6: Demencia Severa.


Esta prueba no puede definir un diagnóstico y debe estar acom-pañada por la entrevista clínica, exploración física y pruebas comple-mentarias.

Habiendo explorado brevemente cada uno de los Gigantes de la Geriatría, es importante resaltar el rol que debe cumplir el profesional de enfermería. Su objetivo primordial será realizar una adecuada valoración y brindar una atención de enfermería de calidad capaz de prevenir, detectar, anticipar e intervenir precozmente sobre las con-diciones de inmovilidad, inestabilidad, incontinencia e incompetencia intelectual.

Una escucha atenta al paciente y su familia seguida de un diálogo tranquilo con el paciente y/o la familia y una exploración física detenida nos permitirán conocer las

causas y prevenir o tratar las complicaciones.

• Informar los hallazgos de la valoración.•• Tratar interdisciplinariamente la causa que provoca el problema, para evitar su

progresión.•• Establecer un plan de cuidados individualizado, progresivo y dinámico.


Inestabilidad

Inmovilidad

• Mantener iluminación adecuada de la habitación durante el día y la noche.

• Mantener la habitación y los espacios por donde deambule el paciente, libre de objetos que puedan obstaculizar su circulación.

• Cuidados de los pies (helomas, hallus valgus, hi-perqueratosis, onicocriptosis)

• Uso de anteojos en el caso de ser necesario

• Mientras dure el reposo en cama, mantener la alineación y posición anatómica adecuada a cada articulación.

• Fomentar los cambios posturales cada 2hs y apli-car medidas de protección de la piel.

• Prevención y/o tratamiento de las úlceras por presión

• Control del dolor por posturas viciosas

• Se favorecerá la transferencia a un sillón, la se-destación y/o deambulación temprana para evitar complicaciones propias de un reposo prolongado en cama.

• Adaptar el medio físico de la habitación del hos-pital a la situación del anciano, eliminando las barreras físicas.

• Conocer de antemano si el paciente utiliza ha-bitualmente bastón, trípode o andador para la deambulación.


• Evaluar si la misma es por patología previa, o se relaciona con la internación actual.

Patología previa:• Higiene y confort en tiempo y forma• Cuidado de la piel, prevención de úlceras por

presión.

Internación actual:• Indagar la causa• Evitar la exposición al pañal y sonda vesical al

menor tiempo posible.• Mayor recomendación de colector de orina.• Reeducación del reflejo miccional• Asistir ágilmente cuando el paciente toca el

timbre, puede ser que necesite ser asistido en la diuresis

• Si el paciente recibe tratamiento con diuréti-cos, aumentará la frecuencia de la micción

• Si recibe tratamiento con laxantes, podría aumentar la frecuencia de las deposiciones.

• Evaluar causas funcionales que favorezcan el desarrollo de incontinencia (el baño demasiado lejos, iluminación precaria, falta de orinales o chatas.

Incontinencia


SINDROME CONFUSIONAL

• Valorarelestadodeconcienciadelpacientealmo-mento que ingresa al hospital. Realizar preguntas sencillas para poder evaluar si está orientado en tiempo, espacio y persona.

• Barandaselevadas

• Estimularelusodeaudífonos,prótesisdentalesyanteojos.

• Favorecerlailuminaciónconluznaturalduranteeldía y orientar la cama del paciente hacia la venta.

• Brindarunambientefamiliar(enloposibleacom-pañado de familiar) Las fotos de familiares durante la internación disminuyen el riesgo de desorienta-ción asociada a la hospitalización.

• Queelpacientetengaaccesoaunreloj,ayudaano desorientarse en relación al momento del día en que se encuentra

• EVITARlassujecionesfísicas

• Estaraltantodelafarmacologíaprescripta,suacción y efectos adversos.

• Cuidarlosestímulosquelopuedenexacerbar(tonos de voz fuertes, ruidos de aparatos, otros)

DEMENCIAS

Puede acentuarse por la aparición de un síndrome confusional

Incompetenciaintelectual


EN RESUMEN

Cuidemos de los adultos mayores de hoy, como nos gustaría que un día cuiden de nosotros o de nuestros seres más queridos.

Si la rehabilitación total no es posible,

el objetivo será recuperar la situación basal previa


Bibliografía

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2. Suárez Richards, M. (2004). Psiquiatría en Medicina General. (1ª Edición), Bs As. Polemos.

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5. Reyes Luna, J; Jara P; Merino Escobar J. (2007). Adherencia de las enfermeras/os a utilizar un modelo teórico como base de la valo-ración de enfermería. Ciencia y Enfermería V13 Nº 1. Versión online ISSN 0717-9553.

6. Quintanilla Martinez, Manuel. (2010) Cuidados integrales de enfer-mería gerontológica. Monsa Prayma.

7. Módulo 1: “Valoración Clínica del Adulto Mayor”. OPS8. Protocolo 2: “Atención General de la Persona Mayor en Atención

Primaria de la Salud”. (2011). OPS9. Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica.10. Diccionario de la Real Academia Española

Síndrome confusional agudo en el adulto mayor

E.M. Cecilia Cariqueo Ralil

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I.- Introducción

El Síndrome Confusional agudo llamado también delirio correspon-de a un “Cuadro clínico, de inicio brusco y curso fluctuante, que se caracteriza por alteraciones de la conciencia, la atención y el pensa-miento, y en el que pueden aparecer ideas delirantes y alucinaciones. Es un trastorno que se sitúa en la frontera entre la psiquiatría y el resto de especialidades médicas, puesto que puede aparecer en el cur-so de muy diversas patologías. Se presenta con mucha frecuencia en los pacientes hospitalizados, sobre todo, de edad avanzada, y supone una importante complicación que se asocia a una elevada mortalidad y a un importante consumo de recursos, con elevada estancia media. Folstein, Bassett, Romanoski y Nestadt citados en González (2003).

El delirio es uno de los desórdenes cognitivos más importante en el adulto mayor tanto por su prevalencia como por sus implicancias pronósticas. Marín y Gac. (2005)

Implica costos sociales y económicos de relevancia dado que requie-ren una mayor cantidad de cuidados especializados de enfermería y con


ello una mayor demanda de atención del personal de salud, en algunas ocasiones implica una hospitalización más prolongada. La condición de agitación que puede estar asociada en el usuario, determina que presen-te mayor riesgo de eventos no deseados durante el cuadro como por ejemplo caídas y las consecuencias asociadas a las mismas.

Según datos de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) el porcentaje de casos es superior al propuesto por diferentes autores, y con frecuencia no se diagnostica ni se trata eficazmente, por conside-rarse erróneamente un “trastorno psiquiátrico”, en vez de una urgencia-emergencia médica, susceptible de tratamiento eficaz. Montenegro. (S.F)

Es importante señalar que las alteraciones conductuales no impli-can necesariamente un trastorno mental primario por lo que siempre se deben estudiar las razones médicas que puedan explicar dichas manifestaciones, razón por la cual se deben siempre descartar la exis-tencia de agentes etiopatogénicos modificables factibles de interven-ción y tratamiento.

El síndrome confusional agudo es un trastorno neurocognitivo, debido a disfunción cerebral metabólica o estructural, caracterizado por fluctuaciones cognitivas, definida principalmente por compromiso de conciencia y de la atención, provocado por uno o varios factores causales.

Se trata entonces de “una alteración potencialmente transitoria de las funciones cerebrales superiores que se manifiesta a través de un deterioro cognitivo global y por trastornos del comportamiento.” Montenegro. (S.F).


II.- Diagnóstico de Síndrome confucional agudo

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, APA), contiene descripciones, síntomas y otros criterios para diagnosticar trastornos mentales. Es el sistema de clasificación de trastornos mentales más aceptado, para el diagnóstico clínico la investigación y docencia. Y su última versión la V fue el 18 de mayo del 2013.

Según DSM V el trastorno neurocognitivo es un trastorno mental que afecta a las funciones neurocognitivas, principalmente, la memo-ria, la percepción y la resolución de problemas. Los trastornos cogniti-vos más directos incluyen a la amnesia, la demencia y el delírium.

Criterios para diagnósticas Síndrome Confusional Agudo según DSM Va) Alteraciones de la atención (disminución de la capacidad para diri-

gir, centrar, mantener y cambiar la atención) y la conciencia (reducción de la orientación en el medio).

b) La alteración se presenta en un corto período de tiempo (en horas o unos pocos días), representa un cambio agudo de la atención y de la conciencia de base, y tiende a fluctuar en gravedad durante el curso de un día.

c) Una alteración cognitiva adicional (alteración memoria, desorien-tación, alteración de lenguaje, la capacidad visuoespacial o per-cepción).


d) Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican por un el tras-torno neurocognitivo preexistente establecido o en evolución y no se producen en el contexto de un nivel muy reducido de concien-cia como el coma.

e) Evidencia en la historia, examen físico o en los hallazgos de labo-ratorio de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, intoxicación o abstinencia de sustancias (droga de abuso o medicamento), o la exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.

El diagnóstico del delirium sigue siendo básicamente clínico, aun-que el estudio electroencefalográfico permitirá observar un patrón de ondas lentas, expresivo del daño metabólico cerebral y tiende tiende a normalizarse a medida que disminuye la sintomatología del delirium. Trzepacz citado en González (2003).

Varios son los instrumentos de evaluación clínica que intentan contribuir a la detección del síndrome, de hecho alguno de ellos han sido creados para detectar demencia. Uno de los más utilizados es el Mini-mental State Examination (Fig. 1), este nos entrega información para detectar deterioro cognoscitivo, pero no permite diferenciar entre delirium y demencia.


Fig. 1: Mini –Mental State 1. Por favor dígame la fecha de hoy

Sondee el mes, día del mes, año y día de la semana.Anote un punto por cada respuesta correcta.

Bien MalMesDía mesAñoDía semana

Total

2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Después que se los diga, le voy a pedir que repita en voz alta los que re-cuerde, en cualquier orden. Recuerde los objetos porque se los voy a preguntar más adelante ¿Tiene alguna pregunta que hacerme?

Explique bien para que el entrevistado entienda la tarea. Lea los nombres de los objetos lentamente y a ritmo cons-tante aproximadamente una palabra cada 2 segundos. Se alota un punto por cada objeto recordado en el primer intento.Si para algún objeto, la respuesta no es correcta, repítalos todos hasta que el entrevistado se los aprenda (máximo 5 repeticiones). Registre el número de repeticiones que debió hacer.

Correcta IncorrectaÁrbol

Mesa

Avión

Número de repeticiones Total

Ahora voy a decirle unos números y quiero que me los repita de atrás para adelante.

1 3 5 7 9Anote la respuesta (el numero), en el espacio corres-pondiente.La puntuación es el número de dígitos en orden correcto: Ej.: 9 7 5 3 1 = 5 puntos

RespuestaEntrevistado

Respuesta Correcta 9 7 5 3 1

Nº dígitos en orden correcto..Total

3 Le voy a dar un papel; tómelo con su mano derecha dóblelo por la mitad con ambas manos y colóqueselo sobre las piernas.

Toma papel con la mano derechaDobla por la mitad con ambas manos

Coloca sobre las piernasNinguna acción

Total

5. Hace un momento le leí una serie de 3 palabras y usted repitió las que recordó. Por favor, dígale ahora cuales recuerda.

Anote un punto por cada palabra que recuerda. No importa el orden.

Correcta IncorrectaÁrbol

Mesa

Avión

Total

6. Por favor copie este dibujo:

Muestre al entrevistado el dibujo. La acción esta correcta si las figuras no se cruzan más de la mitad. Contabilice un punto si está correcto.

Correcta Incorrecta

Total___________________________

Sume los puntos anotados en los totales de las preguntas 1 a 6

Suma Total: Total El puntaje máximo obtenido es de 19 puntos.

Normal ≥ 14 Alterado ≤ 13


Un método que puede ser utilizado por profesionales y que no requie-re la presencia de personal especializado es el CAM (Confusión Assessment Method. Es fácil de manejar, requiere de poco tiempo para su aplicación tiene una especificidad del 90-95% y una sensibilidad del 95-100%. Representa un algoritmo para el establecimiento del diagnóstico si el paciente presenta cambios en su estado mental, con inicio agudo, curso fluctuante, y alteraciones en la atención, más uno de los siguientes: pensamiento desorganizado y alteraciones del nivel de conciencia. (Ver Fig. N°2)

Figura N°2 CAM: Escala Diagnóstica de delirio1.- Comienzo agudo y curso fluctuante:

¿Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente? SÍ/NO(si es NO, no seguir el test)

2.- Alteración de la atención El paciente:

¿Se distrae con facilidad y/o tiene dificultad para seguir una conversación? SI/NO (si es NO, no seguir el test)

3.-Pensamiento desorganizado¿El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las per-sonas que le rodean? SI/NO

4.- Alteración del nivel de conciencia¿Está alterado el nivel de conciencia del paciente? SI / NO(Vigil – Somnoliento – Estupor –Coma)

Para el diagnóstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de los dos últimos


III.- Epidemiología

La prevalencia del delirio en los adultos mayores hospitalizados se ha estimado en 10 a 60%. Al momento del ingreso se diagnóstica síndrome confusional agudo con una frecuencia de 11 a 24%.Otros 5 a 35% de los adultos mayores desarrollará el problema durante su estadía en el hospital. (Marín y Gac, 2005)

El delirium en AM hospitalizados se asocia a una evolución desfa-vorable, los pacientes que lo presentan tienen mayores complicaciones y mortalidad intrahospitalaria, mayor deterioro funcional, prolongación de la estadía hospitalaria y después del alta, mayor institucionalización en unidades de larga estadía y mayor riesgo de morir en los meses que siguen a la hospitalización. American Psychiatric Association como se citó en González, de Pablo y Valdés (2003).

A pesar de su importancia, tradicionalmente el delirium ha sido subvalorado y no ha sido reconocido como una entidad que requiere un diagnóstico y manejo específico, independiente de la causa que lo origina. El subdiagnóstico alcanza cifras entre 32% y 67%. Meagher como se citó en González et al. (2003)

En estudio prospectivo y observacional, realizado por el programa de geriatría Departamento de Medicina Interna, Pontificia Universidad Católica de Chile en el año 2005 titulado “Su diagnóstico de delirium en adultos mayores hospitalizados”, se estudiaron todos los pacientes con 65 años o más, que ingresaron al Servicio de Medicina del Hospital de Urgencia de la Asistencia Pública, desde su domicilio, entre el 3 y el 28 de agosto de 2003.


En dicho estudio Carrasco, Hoyl, Marín, Hidalgo, Lagos, Longton, Valenzuela y Arriagada (2005) encontraron que de 108 pacientes estu-diados 52,8% cumplió criterios de delirium al ingreso. Los que además fueron significativamente de mayor edad donde 66,2% de los mayores de 75 años versus el 30% de los menores de 75 años presentó delirium al ingreso. Por otra parte La revisión de las fichas médicas de pacientes con delirium mostró que en 16,3% no había descripción del examen mental del paciente al ingreso. Además, en 10,4% adicional, se descri-be un examen mental “normal”. La presencia de “Delirium” o “Síndrome Confusional Agudo”, como diagnóstico de ingreso se consignó sólo en 32,1% de los pacientes.

Carrasco, Accatino-Scagliotti, Calderón, Villarroel, Marín, Pedro y González (2012) desarrollaron un estudio en el Servicio de Medicina del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile con el objetivo de aportar más información sobre el pronóstico de los pacientes que han cursado con delirium durante su estadía hospitalaria, específi-camente su asociación con mortalidad y el deterioro funcional a largo plazo, medidos a un año. Los participantes fueron pacientes con al menos 65 años de edad, ingresados en forma consecutiva, hospitalizados en las últimas 48 horas, en el servicio de medicina del hospital entre marzo y octubre del año 2006. Un total de 542 pacientes fueron ingresados al estudio. El promedio de edad fue de 78 años y su estadía promedio en el hospital fue de 5,8 ± 4,8 días. El 62% de los pacientes fueron mujeres.

Se pesquisó delirium en 192 pacientes (35,4%), la mayoría (87%) durante las primeras 48 horas de hospitalización. La duración promedio del delirium fue de 4,9 días ± 3,1. Por otra parte La cohorte con delirium


presentó mayor estadía hospitalaria (7,3 ± 5,9 días versus 5,0 ± 3,9 días), así como una mayor mortalidad durante la hospitalización 8,5% versus 1,7% en la cohorte sin delirium.

Marín y Gac (2005) por su parte señalan que cerca del 30% de los pacientes ancianos con patología médica presentan delirium en algún momento de su hospitalización. En un contexto quirúrgico esta cifra varía de un 10 a 50%, siendo mayor en cirugías cardíacas (30%) y de cadera (mayor a 50%).

IV.- Diagnóstico Diferencial

La presentación aguda y el carácter fluctuante son determinantes a la hora de establecer el diagnóstico diferencial con otros procesos psiquiátricos semejantes.

Los principales cuadros con los que hay que realizar un diagnósti-co diferencial son:

a) La demencia: Ambos presentan alteraciones cognitivas y fallos de memoria pero en la demencia el paciente se encuentra alerta y sin alteración de conciencia a diferencia del delirium. En la demencia el inicio es insidioso, por lo que es importante recoger información sobre sus síntomas previos al ingreso y en su evolución se mantie-ne o empeora el deterioro cognitivo.

Puede ser difícil distinguir entre demencia y delirium debido a que muchas veces coexisten. Hasta un 50% de las demencias tienen un


delirium asociado al ingreso y entre el 25-50% de los pacientes con delirium tienen una demencia de base. Montenegro (s.f)

b) Episodio depresivo mayor: un delirium hipoactivo puede confun-dirse fácilmente con una depresión con inhibición importante. La disminución del nivel de conciencia y la variabilidad de síntomas en el día no están presentes en la depresión.

Hasta el 42% de los ancianos internados con depresión tienen delirium. Montenegro (s.f)

c) Los episodios psicóticos agudos: En los que predomina la ideación delirante, manteniendo un curso estable sin alteración de la con-ciencia y con una alteración parcial de la atención más en la línea de la hipervigilancia.

Ver tabla N° 1 Cuadro comparativo.Tabla N° 1: Diagnóstico diferencial

DELIRIUM DEMENCIA PSICOSISAguda funcional DEPRESIÓN

Comienzo Agudo Insidioso Subagudo Subagudo

Curso en 24 horas Fluctuante Estable Estable Estable

Conciencia Alterado Vigil Vigil Vigil

Orientación Alterada Alterada Intacta Intacta

Memoria Deterioro Deterioro Conservada Conservada

Atención Déficit grave Déficit parcial Déficit parcial Déficit grave

Delirio y alucinaciones Frecuente Baja frecuencia Frecuentes Frecuentes


VI.- Presentación Clínica

Suele aparecer de forma abrupta (en horas o días) o hasta 3 meses, Los síntomas varían de forma impredecible a lo largo del día. Los pacientes adultos mayores muchas veces están tranquilos durante el día pero al comenzar a oscurecer se agitan, fenómeno conocido como “sundowning”.

Es posible que se presente un pródromo caracterizado por intran-quilidad, hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos, e inver-sión del ritmo sueño vigilia (también insomnio y pesadillas). (Marín & Gac, 2005).

Es importante para evitar el desarrollo completo del cuadro, estar atentos también a otros síntomas prodrómicos como irritabilidad, ansiedad, irritabilidad, falta de atención, desorientación, e incoherencia en el discurso.

En el delirium la mayoría de los pacientes tienen un nivel de alerta disminuido, están somnolientos e hiporreactivos, pero pacientes con delirium pueden estar despiertos e inclusive, hiperalertas. Montenegro (s.f)

El adulto mayor puede presentar una disminución de la capacidad para centrar, mantener o redirigir adecuadamente la atención a su entorno, donde se puede observar distracción ante estímulos irrelevan-tes y la incoherencia en el discurso de la persona.

Uno de los primeros síntomas del delirium es la desorientación temporal, especialmente nocturna, luego se altera la memoria a corto plazo, conservando parcialmente la memoria a largo plazo y la des-


orientación espacial. Pueden presentarse también alteraciones a nivel de la percepción tales como las interpretaciones erróneas, ilusiones y alucinaciones.

De esta forma se da origen a 3 subtipos de delirium:

a) Hiperactivo: Caracterizado por agitación, euforia, negativismo o miedo asociado a posibles ilusiones o alucinaciones, en este estado son frecuentes, las amenazas, los insultos, agresiones y con ello las autolesiones a la interrupción abrupta del plan terapéutico al reti-rarse elementos invasivos como sondas, drenajes y vías periféricas. Estos episodios son más frecuentes en unidades de cuidados inten-sivos, de trauma, de recuperación cardiovascular durante asocia-dos a situaciones de escaso estímulo ambiental

b) Hiperactivo: con letargia, bradipsiquia, hipoactividad, respuestas mono-silábicas, actitud apática la que muchas veces se interpreta como negativismo o depresión. Hay una mayor tendencia al sub-diagnóstico lo que conlleva un peor pronóstico.

c) Mixto: Alterna hiper e hipoactividad en el tiempo.

VII.- Fisiopatología

No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se desencade-na un síndrome confusional agudo en respuesta a ciertas noxas. No se


ha podido demostrar daño cerebral estructural, a pesar de los eviden-tes trastornos conductuales y cognitivos. La lesión cerebral sería fun-cional. (Marín y Gac. 2005).

El delirio sería una respuesta a un daño cerebral, fundamentalmen-te neuroquímico difuso asociado a alteraciones metabólicas y de neu-rotransmisores en todo el tejido cerebral. La vía final común sería un desequilibrio entre éstos, principalmente entre GABA, acetilcolina y dopamina.

La sobre estimulación de receptores GABA estaría implicada en delirio asociado a encefalopatía hepática, y la subestimulación de estos al delirio relacionado a privación de benzodiacepinas, alcohol y barbi-túricos. (Marín y Gac. 2005).

Existe evidencia de que el sistema colinérgico también está rela-cionado pues drogas anticolinérgicas causan delirio en voluntarios sanos y el efecto se revierte con anticolinesterásicos. A demás los niveles plasmáticos de anticolinérgicos se correlacionan bien con la presencia de delirio en el posoperatorio. El déficit colinérgico central, sería responsable de las alteraciones cognitivas y perceptivas, asimis-mo como de las alteraciones emocionales y de regulación del ciclo sueño-vigilia. Por todo ello hay que evitar el uso de fármacos anticoli-nérgicos (entre ellos amitriptilina, clorpromazina, codeína, diazepam, fenobarbital… entre otros.)

Inversamente a la acetilcolina la dopamina está aumentada, sien-do responsable de la incapacidad de mantener la atención. Por lo que son útiles los neurolépticos que bloquean receptores dopaminérgicos, dado que estimulan secundariamente la producción de acetilcolina.


VIII.- Factores de riesgo y desencadenantes

Para que se produzca el síndrome se requiere primero que nada una persona susceptible, surge aquí un concepto denominado “Reserva cerebral” la que ha sido definida como la capacidad del sistema ner-vioso central para responder de manera funcionalmente flexible a las agresiones. MEAGHER citado en González et al. (2003). No se puede calcular la reserva cognitiva no es calculable, pero se puede determinar que procesos disminuyen dicha reserva facilitando el desencadena-miento de un síndrome confusional agudo, esto es lo que conocemos como factores de riesgo:

Tabla N° 2: Factores de Riesgo.

– Factores individuales– Edad (menores de 12 años y mayores de 70 años)– Pluripatología– Deterioro cognoscitivo previo (especialmente demencia)– Déficit audición y visión– Reserva cerebral disminuida– Antecedente de delirium– Antecedente de toxicomanía– Polifarmacia– Intervención quirúrgica compleja– Alteraciones hidroelectrolíticas– Aislamiento (pobre contacto sensorial y social)– Cambio de hábitat en paciente con deterioro cognoscitivo previo– Entorno estresante (Cuidados Intensivos, Urgencias,…)– Inmovilización prolongada

Fuente: Rev Méd Chile 2003; 131: 1051-1060


Los factores desencadenantes más frecuentes se relacionan con un desequilibrio metabólico, abstinencia a sustancias de abuso, fallo funcional de órganos vitales (insuficiencia hepática, renal, respiratoria o cardiocirculatoria), reacciones adversas a fármacos o bien una com-binación de varios de estos factores.

Diversos trabajos desarrollados en los últimos años permiten efec-tuar algunas consideraciones sobre la fisiopatología del delirium que se resumen a continuación.

Tabla N°3: causas más frecuentes

– Alteraciones metabólicas: acidosis, alcalosis, alteración hidroelectrolítica, hipoxia de cualquier origen (anemias, fallo cardiopulmonar).

– Infecciones: encefalitis, meningitis, sífilis, VIH.– Paciente de urgencia: politraumatismo, infarto agudo al miocardio, quema-

dura severa, postoperatorio.– Síndrome de privación o intoxicación: alcohol (delirium tremens), ben-

zodiacepinas, barbitúricos, opiáceos, medicamentos, pesticidas, metales pesados.

– Patología del SNC: tumores, hemorragias, hematoma subdural, hidrocefalia, TEC, abscesos.

– Déficit vitamínico: tiamina, ácido fólico, vitamina B12, niacina.– Cardiopulmonar: encefalopatía hipertensiva, infarto agudo miocardio, insu-

ficiencia respiratoria aguda.– Endocrinopatías: hiper o hipo glicemia, hiper o hipo adrenocorticoidismo,

hiper o hipotiroidismo.– Fallo sistema renal: insuficiencia renal aguda o crónica, paciente en espera

de diálisis o trasplante.– Fallo hepático: encefalopatía hepática, cirrosis, hepatitis.– Cirugía: trasplante, cirugía de cadera, cardiotomía.– Polimedicación: tranquilizantes, quimioterápicos, anticolinérgicos, narcóti-

cos y corticoides

Fuente: Rev Méd Chile 2003; 131: 1051-1060


IX: Tratamiento

El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: Prevención, tratamiento de la enfermedad de base y Manejo sintomá-tico del síndrome confusional agudo.

Estrategias de prevención:• Identificar y tratar problemas médicos subyacentes en el adulto mayor.

• Evitar el uso de drogas anticolinérgicas, sedantes y narcóticas

• Procurar una hidratación y alimentación adecuada

• Frente a cuadros respiratorios procurar una oxigenación adecuada para evitar el

efecto de la hipoxemia sobre SNC.

• Garantizar los métodos de control del dolor adecuados

• Ambiente físico familiar y tranquilo procurando una rutina diaria y en lo posible

mantener en la habitación objetos familiares del paciente.

• Procurar la orientación utilizando medidas como la repetición de fecha y lugar

donde se encuentra el paciente, la orientación horaria a través de relojes y ca-

lendarios

• Promover el acompañamiento familiar.

• Favorecer que el paciente tenga un sueño reparador

• Utilizar ejercicios de relajación para reducir la ansiedad y el estrés causado por la

inmovilidad

• Favorecer la deambulación temprana

• Utilización de correctores sensoriales como lentes o audífonos en casos necesa-

rios.

• Frente a la hospitalización reducir el miedo del paciente y aumentar su sensación de

control cognitivo sobre la situación, entregando información clara y comprensible

sobre la enfermedad, la atención médica que requiere y los exámenes que deban realizarse.


Tratamiento de la enfermedad de base:Constituye el pilar fundamental del síndrome confusional agudo.

Se recomienda tratar acabildad la enfermedad de base, en muchas ocasiones el delirio no evoluciona en la misma forma que lo hace la enfermedad que desencadena el cuadro si no que se demora más tiem-po en resolverse.

Manejo Sintomático:Es importante diferencias aquí entre manejo no farmacológico y el

farmacológico, dado que en algunas oportunidades que las medidas no farmacológicas son suficientes para superar un cuadro de delirio. (Marín y Gac. 2005).

Entre las medidas no farmacológicas encontramos:

• Evitar y controlar la sobreestimulacion como el ruido excesivo y estímulos como

visitas, actividad del personal sanitario.

• Iluminación adecuada, utilizando luz indirecta nocturna procurando con ello

disminuir las percepciones equivocadas.

• Mantener una temperatura estable.

• Procurar un entorno sencillo, sin objetos innecesarios para evitar accidentes y/o

autoagresiones.

• Valorar el uso de habitación individual, evitar juntar pacientes con delirium dado

que se potenciarán.

• Procurar objetos conocidos en sus habitaciones como adornos o fotos familiares.

• Evitar tanto como sea posible la utilización de catéteres o la perfusión intrave-

nosa continua para no aumentar la inmovilidad del usuario.

• Asegurar los ciclos sueño-vigilia con actividad diurna y evitando interrupciones

durante el sueño, minimizando procedimientos y tareas nocturnas.


• Valorar constantemente la necesidad de instaurar o mantener una contención

física dado que estos pacientes pueden pasar de estados de agitación a estados

de inhibición, y de estados de confusión total a estados de considerable clari-

dad de conciencia., dado que estas medidas lo agitarán y crearan más ansiedad,

utilizarlas sólo cuando sea imprescindible.

Manejo Farmacológico:

Está indicado en caso de alucinaciones que angustien al paciente o conductas violentas que pongan en riesgo al paciente o su entorno. En estos casos la indicación se utiliza el Haloperidal dado que es el antipsicótico más estudiado y con mayor evidencia de su impacto.

No existe consenso acerca del tratamiento farmacológico ideal. En la práctica, el manejo de delirium está basado en reporte de casos y series retrospectivas. La Sociedad de Medicina Intensiva y el Colegio Americano de esta subespecialidad recomiendan el haloperidol para controlar la agitación y síntomas psicóticos. Fearing citado en Carrasco en Vega, Nazar, Ratalino, Pedemonte y Carrasco (2014).

Se recomienda Haldol en una dosis inicial de 0,5 a 1 mg vía oral. En el manejo agudo del paciente agitado y combativo se recomienda su administración endovenosa la cual se ha asociado a prolongaciones del segmento QT del electrocardiograma y desenlaces fatales. En mar-zo de 2012, el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) recomendó evitar el uso de haloperidol endovenoso, limitando el tratamiento agu-do de un paciente agitado. Esta recomendación cambió al mes siguien-


te, pudiendo usarse haloperidol endovenoso, pero asociado a monito-reo cardiaco, reapareciendo esta importante herramienta terapéutica. Se recomienda comenzar con haloperidol endovenoso con dosis de 0,5-1 mg y titular según efecto clínico, evaluando al paciente cada 20 min y, según necesidad, doblando la dosis previa. Al día siguiente de iniciada la terapia se sugiere evaluar el paso a vía enteral e ir disminu-yendo en 50% la dosis total requerida en el día previo, con una dura-ción del tratamiento, según evolución, entre 5-7 días. Vega et.al (2014).

No hay evidencia de que señale una mejor eficacia de los antisicó-ticos atípicos con respecto al haloperidol pero tienen una menor can-tidad de efectos secundarios entre los más utilizados encontramos la quetiapina a dosis orales de 25 a 100 mg al día y la risperidona a dosis de 0,5 a 1 mg cada ocho a doce horas.

Se evidencia la importancia del rol profesional de enfermería en las diferentes formas de abordaje del tratamiento, como responsables de la gestión del cuidado del adulto mayor.


Bibliografía y Linkografía

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2. Marín L Pedro, Gae Homero, “Manual de geriatría y gerontología”, Ediciones Universidad católica de Chile. Segunda edición 2005. Cápitulo III. Pág.99 -110.

3. DELIRIUM. Aborda Monografía] je toxicológico. [Iliana Micaela Montenegro Carrera de Médico Especialista en Toxicología Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires 2009 Recuperado el 3 de julio del 2017 de http://www.fmed.uba.ar/depto/toxico1/delirium_formato.pdf

4. Carrasco G, Marcela, Hoyl M, Trinidad, Marín L, Pedro Paulo, Hidalgo A, Jaime, Lagos D, Carmen, Longton B, Cristóbal, Chávez B, Pamela, Valenzuela A, Eduardo, & Arriagada M, Domingo. (2005). Subdiagnóstico de delirium en adultos mayores hospitalizados. Revista médica de Chile, 133(12), 1449-1454. https://dx.doi.org/ 10.4067/S0034-98872005001200006

5. Carrasco, Marcela, Accatino-Scagliotti, Luigi, Calderón, Jorge, Villarroel, Luis, Marín, Pedro Paulo, & González, Matías. (2012). Impacto del delirium en pacientes de edad avanzada hospitalizados: un estudio prospectivo de cohortes. Revista médica de Chile, 140(7), 847-852. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-9887 2012 000700003


6. Vega P, Eduardo, Nazar J, Claudio, Rattalino F, Marcos, Pedemonte T, Juan, & Carrasco G, Marcela. (2014). Delirium postoperatorio: una consecuencia del envejecimiento poblacional. Revista médica de Chile, 142(4), 481-493. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872014000400010

“Polifarmacia en adultos mayores”.Utilización apropiada de fármacos

en geriatríaLic. Héctor Barco

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A medida que vamos envejeciendo suele aumentar la frecuencia de enfermedades crónicas y de dificultades funcionales que potencial-mente puedan llevar a la pérdida de autonomía y a deterioro del bien-estar.

Muchas de estas afecciones tienen tratamientos, tanto médicos como farmacologicos. La prescripción para ser efectiva debe ser pres-cripta de manera correcta, y los efectos adversos monitoreados. Existe una relación directa entre el número de medicamentos y el riesgo de efectos indeseados. La“polifarmacia” y la medicación inapropiada son dos conceptos, que generan en muchos adultos mayores un efecto cascada de consumo de fármacos que se conoce como un riesgo del que poco se sabe y que potencialmente se asocia con malos indicado-res de salud que pueden ser prevenidos.

Los pacientes mayores frágiles tienen coexistencia de muchos problemas de salud lo que es conocido como “comorbilidad”. Estudios recientes han detectado un promedio de 5 enfermedades crónicas cuya


frecuencia aumenta con la edad: (diabetes, hipertensión, problemas cardiovasculares, osteoporosis; problemas cerebrovasculares, artrosis, problemas nutricionales, depresión etc.). Es común que cada problema de salud se trate por separado, y los especialistas suelen perder de vista al paciente en forma integral. Así el cardiólogo se ocupa del tratamiento de los problemas del corazón, pero no de las interacciones de los medicamentos que prescribe con los que recetó el neurólogo o el endocrinólogo, etc.

Por estas razones, hoy se reconoce que uno de los mayores proble-mas de los adultos mayores es la polifarmacia.En 1995, el Dr. Moises Schapira, especialista en Geriatría, participo de un estudio con más de 1.000 pacientes en PAMI, en el cual pudo observar que cada uno reci-bía en promedio 9,6 medicamentos a la vez”, Lo grave, señalaba en ese entonces el Dr. Schapira, es que muchos de esos medicamentos tienen efectos contrapuestos o duplicativos. En tal sentido, la Organización Mundial de la Salud advierte que alrededor del 50% de los medicamen-tos se prescriben, administran o venden inapropiadamente, y el 50% de los pacientes no toma de manera adecuada sus medicamentos*.

Esto genera un efecto cascada en la prescripción. Por ejemplo: A un paciente con trastornos de conducta, se le da un psicofármaco que produce temblores similares a los de la enfermedad de Parkinson como efecto adverso; y en vez de discontinuar el primer medicamento, se le receta una segunda droga contra el Parkinson. Este segundo remedio a la vez lo constipa, lo que se resuelve mediante un laxante: el laxante puede generar un desequilibrio hidroelectrolítico pudiendo generar


hipertensión arterial y potencialmente asociarse a una caída, y así suce-sivamente. Esto, sin contar el riesgo de daños renales o hepáticos por sobremedicación, que es tanto mayor a medida que aumenta la edad, según confirman múltiples estudios.

Schapira especifica la diferencia entre polimedicación, que es el uso racional de medicamentos con efectos adicionados (terapias com-binadas en pequeñas dosis) de la polifarmacia, que implica el uso indis-criminado de múltiples drogas. Pero para el uso racional y adecuado se requiere un estudio integral del paciente, y un acompañamiento que ayude a cumplir el esquema de medicación: la adherencia es una de las partes más difíciles de cualquier tratamiento crónico.

“En Hirsch, los profesionales médicos, aplican los criterios de Beers que definen qué medicamentos son apropiados para ser utiliza-dos con seguridad en los ancianos y cuáles no”. Según estos criterios internacionalmente aceptados por la comunidad de especialistas, son inapropiados los antihipertensivos de efecto muy intenso y veloz, así como las benzodiazepinas (tranquilizantes de alta vida media), algunos opiáceos y laxantes, antidepresivos tricíclicos o los anticolinérgicos (antialérgicos) que pueden producir confusión un descenso de la pre-sión al pararse, entre otros. “Otro problema se da cuando no se con-trolan los efectos secundarios de los medicamentos, que es lo que generalmente ocurre. Por eso, el seguimiento de la historia clínica de cada paciente es fundamental, y cada médico debe analizar al pacien-te de manera integral, y saber qué medicamentos está tomando para prescribirle o no algún otro fármaco.”


Algunos consejos para evitar la polifarmacia

• Hacer un listado bien claro de los medicamentos, los días y las horas del día en que deben tomarlos y tenerlo siempre a mano. Es reco-mendable hacer fotocopias de la lista y tenerlas pegadas en los dis-tintos ambientes de la casa y en lugares de visita frecuentes (la heladera, la mesa de luz, la cómoda, el mueble del televisor, etc.)

• Utilizar dispensadores de remedios diarios o semanales con espacios diferentes para cada día (desayuno, comida y cena).

• Cada vez que vaya a un médico diferente al habitual, llevar consigo una lista de los tratamientos que está siguiendo y de los medicamen-tos que está tomando. De esta manera, el médico sabrá si prescri-birle algo nuevo, y si puede haber efectos adversos o contraindica-ciones con los que ya toma.

• Si el médico decide discontinuar el uso de alguno de los fármacos del tratamiento, lo mejor es deshacerse inmediatamente de aquellos que se han retirado para no confundirse.

• Es recomendable que algún familiar supervise -cada tanto y sin ser molesto- que el paciente tome sus medicamentos en las dosis y momentos indicados por el médico.

• Evitar la automedicación. Ante cualquier problema de salud que pue-


da surgir (catarros, estreñimiento, dolores, etc.) debe consultarse con el médico y no optar por la automedicación. Sólo él puede indi-car cuál es el tratamiento más adecuado, teniendo en cuenta las posibles interacciones con los que ya se toman y los posibles efectos adversos.

• Consultar al médico ante la aparición de nuevos síntomas o de aque-llos que ya estaban controlados con el tratamiento pero que vuelven a aparecer.

– Materíal bibliográfico: Basado en literatura del Centro Hirsch, comité de Docencia e Investigación a cargo del Dr. Moises Schapira.

- Lic. Héctor H. Barco: Jefe Dpto de Enfermería Centro Hirsch.

Buenos Aires 3 de agosto de 2017

Limitación del esfuerzo terapéuticoProf. Lic. Hna Mercedes Zamuner

Jefa del Departamento de Enfermería del Sanatorio Mater Dei. C.A.B.A. Profesora a cargo de la cátedra de Ética en los 4 años de la Carrera de Licenciatura en

Enfermería, Unidad Académica de Grado, del Instituto Universitario de la Policía Federal Argentina. Secretaria General del Comité de Expertos en Enfermería Ético-Legal de la Federación Argentina de Enfermería. Presidenta del Tribunal de Ética de la Asociación de Enfermería de Capital Federal (2017-2019). Miembro Honorario de

la Asociación Católica de Enfermeras. (ACE). Vicepresidenta de la Comisión de Enfermeros de Gestión de la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales

Privados de la Rca. Argentina (ADECRA) 2017

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Introducción

Como introducción al tema y para explicar la decisión de apelar a la limitación del esfuerzo terapéutico, se hace necesario comprender pri-mero el significado del concepto “limitación” y su impacto en el contex-to de la cultura actual.

Estamos inmersos en una sociedad a la que le cuesta reconocer los límites, sean éstos de la naturaleza que sean. Límites humanos, límites de la ciencia, límites de la convivencia, límites de los derechos; y así podríamos nombrar una larga serie de límites que al hombre de hoy le cuesta respetar, atenerse a ellos. La raíz de esta cierta rebelión contra los límites podríamos encontrarla en una tendencia a creernos únicos artífices de nuestro propio ser y acontecer, a una cierta soberbia de creer que todo lo podemos manejar a nuestro gusto.

La tecnología ha puesto en nuestras manos una serie de herra-mientas que nos proporcionan una significativa ayuda a muchas de las actividades que realizamos tanto en el ámbito privado como en el laboral, profesional, dotándonos de la sensación de que prácticamente


tenemos en nuestras manos los medios para hacer y deshacer todo de acuerdo a nuestro parecer. Esta falsa percepción anida dentro de una cultura relativista, donde cada persona es dueña de la verdad, tiene su foco en sí misma, más que en el conjunto de las personas que confor-man la sociedad y reclama de los demás el reconocimiento de sus propias convicciones.

En medio de este panorama, la palabra “limitación” produce una sensación de frustración porque se interpreta como una coerción, un freno, un parate, a un deseo, a un proyecto, a una iniciativa que desea-mos realizar y nos sitúa delante de una pared infranqueable.

Es lo que se muestra en el corto de animación de origen español titulado La Dama y la Muerte. Una anciana, que vive sola en una zona rural y cuyo marido ha fallecido, está esperando que le llegue la muerte para reunirse nuevamente con él. Cuando llega, por fin, y está a punto de entrar en el más allá para reencontrarse con su esposo, se ve arran-cada de las manos de la muerte por un médico soberbio que creyéndose el dueño de la vida y de la muerte, no acepta el límite natural del ciclo de la vida y establece una feroz lucha con la muerte, a la que la anciana asiste atónita. Aunque en un primer momento parece que la medicina logró la victoria y la muerte se retira, sin embargo la anciana no está dispuesta a postergar más la reunión con su marido y se sale con la suya.

Podemos preguntarnos: ¿qué se evidencia en la actitud del médico hacia la muerte? ¿Por qué no averiguó el contexto de la anciana, cuál era su deseo al respecto? ¿Por qué su desesperación por reanimarla?

Situaciones que antes determinaban la muerte de las personas a causa de la falta de tratamientos adecuados, hoy la ciencia, permite


incidir en la prolongación de la expectativa de la vida artificialmente a través de la aplicación de medios tecnológicos. Esta posibilidad llevada al extremo no hace más que prolongar la agonía y el sufrimiento de las personas en situaciones cuando estos tratamientos son fútiles, es decir no proporcionan ninguna mejora en la condición del paciente sino sola-mente demoran su muerte natural. Aquí es donde amerita una reflexión ética para considerar por un lado, cuál es el objetivo de continuar con los tratamientos cuando éstos no guardan relación a ninguna mejora en la condición del paciente y si se está respetando el principio de autonomía, o sea la voluntad del paciente o el familiar, en caso de que éste no esté lúcido, de no proseguir indiscriminadamente con cualquier clase de pro-cedimientos para alargar la vida.

En nuestra sociedad, pese a que todos vamos a morir más tarde o más temprano, la muerte casi siempre es percibida como un fracaso y un tema tabú; la muerte de una persona es algo a evitar a toda costa y a cualquier precio. Esta concepción incluye a los profesionales de la salud. Así lo evidencia una encuesta realizada entre 189 profesionales para conocer su postura. El 67,6% de ellos evalúan negativamente el sentido de la muerte, encontrándose que los mismos temen a la muer-te y no tienen aceptación de ella como fin inexorable1 actitud que pone de manifiesto esta rebelión ante los límites, unida al espanto que causa hoy el enfrentarse a la muerte como si ésta fuera algo de lo que

1 (*) J. C. Muñoz Camargo, M.P. Martín Tercero, M. P. Núñez López, M. J. Espadas Maeso, S. Pérez Fernández-Infantes, P. Cinjordis Valverde, A. León Rodríguez, J. Moreno Ortiz y M. P. Huertas Díaz. “Limitación del esfuerzo terapéutico. Opinión de los profesionales”. Rev. Enfermería Intensiva. 2012; 23(3):104-114


hay que huir, un acontecimiento tenebroso y no una etapa más en el ciclo natural de la vida.

Concepto de Limitación del esfuerzo terapéutico (LET)Luego de explicar el contexto, será más comprensible la problemá-

tica en torno a la decisión de aplicar la “limitación del esfuerzo terapéu-tico”. El concepto de LET se refiere básicamente a

• No iniciar determinadas medidas (withholding)• Retirar un tratamiento previamente instaurado (withdrawing)• Decidir a qué pacientes hay que aplicarles unos determinados tra-

tamientos en tiempo y en cantidad, no es fácil. La LET consiste en la retirada o el no inicio de medidas terapéuticas cuando son inúti-les, porque lo único que producirían es mantener la vida biológica, pero sin posibilidad de recuperación funcional del paciente con una calidad de vida mínima. Se refiere a pacientes sin expectativas razonables de recuperación, en los que aplicar medidas despropor-cionadas a una mejora esperable conduce a un retraso inútil de la muerte, en lugar de una prolongación de la vida.

• Al aplicar todas las medidas terapéuticas existentes sin un criterio que produzca un beneficio real al paciente, estamos ante la figura del encarnizamiento terapéutico al que a veces recurren los profe-sionales por presión de los familiares que quieren que al enfermo “se le haga todo lo que sea posible”, muchas veces porque carecen de la información precisa acerca del estado de irrecuperabilidad


del paciente y del sufrimiento que implica para él continuar inde-finidamente con tratamientos futiles.

Criterios para aplicar la LETA continuación se enumeran una serie de ítems a tener en cuenta a

la hora de evaluar la pertinencia de aplicar la limitación del esfuerzo terapéutico a un enfermo.

1. Corroborar la irreversibilidad del cuadro del paciente y el avance progresivo del deterioro a través de la evidencia científica.

2. Haber informado al paciente y/o la familia sobre la condición real de su estado.

3. Respetar el principio de autonomía del paciente. (rechazo al trata-miento)

4. Desechar los tratamientos fútiles5. Evitar el encarnecimiento terapéutico6. Considerar el principio de beneficencia del paciente.

LET y EutanasiaAl momento de la toma de decisiones acerca del paciente en estado

irreversible de su enfermedad y la gravedad de la misma, surge la duda de si, mediante el retiro de tratamientos o la no iniciación de los mismos, se está incurriendo en eutanasia. Recordemos que la eutanasia se refie-re al profesional de la salud que produce la muerte del paciente, para evitar que siga sufriendo y a pedido de éste o de la familia, mediante la


administración de una droga letal, pero también omitiendo tratamientos básicos como por ejemplo la hidratación y la alimentación, que le permi-ten al enfermo seguir viviendo.

El siguiente cuadro muestra en forma gráfica las diferencias men-cionadas.

DIFERENCIAS

LIMITACIÓN DEL ESFUERZOTERAPÉUTICO

EUTANASIA

• Objetivo:dejarquelanaturaleza siga su curso

• Aplicacióndecuidadospaliativos para dar calidad a la vida del paciente.

• Muerteproducidaporlaenfermedad

• Objetivo:terminarconlavida del paciente

• Aplicacióndedrogasconlafinalidad de acortar la vida del paciente a causa del sufrimiento.

• Muerteproducidaporunprofesional

En el caso de la LET, es la enfermedad la que produce la muerte del enfermo y no la actuación del profesional

Valoración moral de la LETDesde el punto de vista ético, la decisión de limitación del esfuerzo

terapéutico, luego de una ponderada reflexión de parte del equipo mul-tidisciplinario y acordado con el paciente y la familia, es moralmente


correcta porque permite al enfermo el derecho a morir con dignidad, sin someterlo a tratamientos inútiles y respetando el curso natural de la enfermedad que lo llevará indeclinablemente al final de la vida, destino universal de todo ser viviente.

“Aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender un tratamiento, es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la enfer-medad no puede ser controlada de manera eficaz y no iniciar medidas de soporte.”

Daniel Callahan

Actuación de enfermeríaEs importante señalar que la LET no implica en absoluto la desaten-

ción del enfermo y en especial del enfermo moribundo. Cuando se retiran las medidas de soporte vital, continúa la obligación de cuidar al pacien-te en el proceso de muerte. Es también ésta una responsabilidad del profesional de enfermería y es necesario esforzarse para realizar los cuidados con la misma calidad, tanto cuando se decide no iniciar un tratamiento, como cuando se determina suspenderlo.

De la enfermera se espera que participe de forma activa, aportan-do la visión humanizadora de los cuidados y la ética del cuidar; que aplique los valores éticos propios de la profesión, por formación y por sentido del cuidado, y contribuya, recogiendo el testimonio del enfermo y su entorno familiar, necesarios para decidir el iniciar o retirar un tratamiento.


Los cuidados paliativos consistentes en medidas de confort, seda-ción, analgesia y apoyo psicológico al paciente y la familia, son la res-puesta adecuada de enfermería a los pacientes que transitan por esta etapa de su enfermedad.

Conclusión

El problema mayor del hombre es la aceptación de los límites. Más allá de las conquistas que en el futuro alcance la ciencia humana, la tecnología deberá reconocer un límite inexpugnable: la dignidad de la persona, a riesgo de poner en peligro la autodestrucción de la huma-nidad.

“La tendencia a colocar el progreso técnico como el valor más alto se halla ligada no solo al excesivo énfasis que concedemos al intelecto, y en una mayor medida a una profunda atracción emocional hacia lo mecá-nico, hacia lo no vivo, hacia todo lo hecho por el hombre…lleva a la indi-ferencia hacia la vida en lugar de a la reverencia por la vida.”

E. Fromm

La limitación del esfuerzo terapéutico es un deber ético del profe-sional y un derecho de toda persona, porque en el momento crucial del proceso del tránsito de este mundo al otro, todos queremos ser consi-derados en lo más propio de cada persona que es el respeto a su huma-nidad.


Bibliografía

1. Álvarez Pérez JC. “Limitación del esfuerzo terapéutico.” En: Elizari FJ, editor. El final de la vida, Colección 10 palabras clave. Navarra: Ed. Verbo Divino; 2007. p. 245-302.

2. Cabré Pericas L, Solsona Durán JF. “Limitación del esfuerzo tera-péutico en medicina intensiva”. Rev. Medicina Intensiva. 2002;26:304-11.

3. Callahn Daniel. “Setting Limits. Medical goals in an aging society.” Ed Georgetown University. Washington. 1995

4. Falcó-Pegueroles A. “La enfermera frente a la limitación del trata-miento de soporte vital en las unidades de cuidados intensivos. Aspectos técnicos y prácticos a considerar.” Rev. Enfermería Intensiva. 2009; 20:104-9.

5. Fernández Fernández R, Baigorri González F, Artigas Raventos A. “¿Ha cambiado en el siglo XXI? Limitación del esfuerzo terapéutico en cuidados intensivos.” Rev. Medicina Intensiva. 2005; 29:338-41.

6. Fracapani de Cuitiño, Marta. “Limitaciones de Tratamiento” ed. Lumen. Bs.As. 1997

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9. Jonas Hans. “Técnica, medicina y Ética” ed. Paidós. Barcelona, 199610. Peter Ricardo. “Honra tu límite: fundamentos filosóficos de la

terapia de la imperfección” Ed. San Pablo. Madrid. 199711. Tomas y Garrido Gloria. “Cuestiones actuales de Bioética” Ed.

EUNSA, España. 2006

Adulto mayor y cercania a la muerte E.M. Cecilia Cariqueo Ralil

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I.- Introducción

Desde el principio de los tiempos el ser humano ha intentado asu-mir la muerte o por lo menos a reflexionado en torno al tema, ya lo demuestran los escritos y poemas de la antigüedad.

Todo ser humano es parte de un ciclo de vida que emerge con el nacimiento y cuyo paso por este mundo finaliza con la muerte. No en vano somos llamados “mortales”, sin embargo deben pasar algunos años para que durante la niñez comencemos a darnos cuenta que la vida tiene fin, lo experimentamos a través de las pérdidas de seres queridos, del dolor que nos toca presenciar socialmente frente a los acontecimientos de la partida,de la muerte de otros.

Cuando se piensa en la propia muerte puede surgir una cierta ansiedad, temor frente a lo desconocido al “dejar de ser”, sin embargo no es un tema que en un contexto normal de etapas del ciclo vital, se sienta palpable durante la juventud; más bien los jóvenes en la búsque-da de su identidad, el adulto en el desafío de lograr estabilidad y cum-plir sus metas experimentan la muerte como una experiencia lejana,


una “vivencia de otros”. No es hasta la etapa de adulto mayor cuando el ser humano se enfrenta con esta posible e ineludible realidad.

El envejecimiento es un proceso progresivo e irreversible. La madu-rez física y sicológica que va alcanzando el ser humano a lo largo de la vida provoca actitudes y acciones propias de cada etapa, pero también es importante la capacidad de adaptación que se tiene frente al proce-so de cambio constante que implica la vida. Según La Teoría del Desarrollo Psicosocial de Erickson, “todos los seres humanos en las diversas etapas del ciclo vital atravesamos por una serie de crisis que permiten o no superar los cambios que se presenten en cada una de ellas, pero específicamente en la adultez mayor la crisis se relaciona con la evaluación que hace la persona de su vida, en donde por un lado, puede aceptar la manera como ha vivido, se muestra interesado por encontrar motivaciones y lograr un sentido de integridad, desarrollan-do lo que denomina el autor “sabiduría”, que le permite tener una mayor aceptación de su muerte. En el caso contrario el adulto mayor puede desarrollar la “Desesperanza” en donde no acepta la realidad inevitable de los cambios y la muerte, siente que el tiempo y las oportunidades en su vida se han agotado, generando sentimientos de amargura y deses-peración por el tiempo perdido, lo cual les dificulta sobrepasar los cam-bios propios de esta etapa de desarrollo”. (Barraza y Uranga citado en Uribe y Valderrama.2007).

En este contexto y realidad es que es de suma importancia para quienes hemos escogido trabajar con personas en esta última etapa de la vida, reconocer las posibles actitudes de la persona mayor frente a la muerte entendiendo que la capacidad que tengamos de dialogarla


tiene directa relación con nuestras propias vivencias y percepción de la misma.

II.- La idea de la muerte

La vida y la muerte son como dos notas musicales de una misma partitura, no podemos pensar en la vida sin tener claro que esta es finita y que finaliza con la muerte, de esta forma se convierte en un hecho cotidiano. Es curioso que la única certeza que tenemos los seres humanos es que en algún momento vamos a morir. Sin embargo siendo una experiencia tan común y tan propia esta idea tiene a ser apartada, eludida en la mayoría de las personas casi como un tabú.

Vivimos en una cultura donde la juventud, la energía y el éxito es la percibida como la expresión máxima de felicidad y plenitud, donde se evita hablar de la muerte dado que es percibida como un fracaso, a nivel personal, tecnológico y médico.

En la actualidad, el contacto con la muerte nada tiene que ver con la vivencia de hace unas décadas. La mayoría de los niños no han visto una persona enferma o grave pudiendo llegar a la edad adulta sin haber experimentado y vivido una pérdida. Es más, se les aparta del dolor, la enfermedad y la muerte llevándolos a otros hogares para que no ―sufran por la pérdida del familiar. Es probablemente por ello, que en estos momentos, la mayoría de los fallecimientos se producen en hospitales o en instituciones sociosanitarias dando lugar al desplazamiento institu-cional de la muerte. (Collel Brunet citado en Santa María, 2008)


La muerte puede ser abordada y estudiada desde variadas discipli-nas como la sociología, la filosofía, la antropología y por su puesto desde la medicina dado que todas ellas en una u otra medida la condi-cionan, de ahí la importancia de estudiar el impacto a nivel individual y colectivo que genera dicha experiencia, dado que puede aparecer en cualquier momento de la vida y curiosamente siempre será experiencia de otro que irá marcando la propia forma de vivenciar y enfrentar nuestras propias perdidas a lo largo de la vida y porque no decirlo de nuestra propia muerte.

Hablar de vejez lleva implícito el hecho inevitable de la muerte. Para las personas mayores la muerte es una realidad cercana dado sus experiencias de perdida de seres queridos o de enfermedades que pue-den mantener a las personas cercanas en situaciones próximas a la muerte,de tal forma que la experimentan de una forma más real que en etapas anteriores de la vida. La ciencia define la muerte como el cese absoluto y definitivo de todas las funciones biológicas, que incluye la interrupción total e irreversible de las funciones circulatoria y respira-toria y el cese, también irreversible, de todas las funciones cerebrales. (Santa María, 2008).

Desde una perspectiva psicológica, la muerte se considera como un proceso y no como un acto puntual (Kastenbaum y Costa citados en Ceballo, 2013) la que se puede mirar desde un ámbito biológico, social y psicológico. Por ejemplo la muerte psicológica de una perso-na en estado terminal donde se van muriendo las ilusiones, la espe-ranza y se acrecientan las incertidumbres y los miedos frente a lo que viene.


Tal como señala Santa María (2008) No debemos olvidar que la experiencia de morir no solo es de quien deja de vivir sino también de los que acompañan durante este proceso por lo que esta muerte psi-cológica también los acompañará durante el proceso de duelo de la pérdida del ser querido. Proceso que requiere acompañamiento del equipo multidiciplinario y donde enfermería a través de los programas de atención comunitaria tiene una gran y hermosa oportunidad de acompañar tanto al usuario en condición terminal como a su familia en el proceso de duelo.

Las construcción del concepto de muerte en el adulto mayor está mediada por diversos factores, entre ellos está el presenciar muertes cercanas, las enfermedades, el distanciamiento de los hijos, las separa-ciones, la jubilación, las pérdidas vividas y la elaboración de duelos correspondientes (Viguera citado en Uribe y Valderrama, 2007).

III. Actitud frente a la propia muerte

Las actitudes frente a la muerte son producto de la educación y la cultura en que nos encontramos inmersos, y se relacionan con la visión que tenemos del mundo y el lugar que consideramos ocu-pamos en él, con las experiencias de vida relacionadas con la muer-te, con la percepción que tengamos de que es “ser un ser humano”. Es importante clarificar que cualquiera sea nuestra opinión sobre nuestra propia muerte nunca será objetiva pues no la hemos expe-rimentado.


Se han identificado algunas variables que han demostrado ejercer mayor influencia sobre la actitud de la persona mayor frente a la muerte.

La edad por ejemplo es un factor trascendental a mayor edad va aumentando la aceptación de la muerte como un proceso natural e inevitable.es por este motivo tal como señala Ceballos (2013) la mayoría de los ancianos suelen poseer una orientación activa hacia la muerte por eso muchos autores no está de acuerdo con la idea que se deba ignorar y no hacer planes en relación a ella, como funerales o testamentos.

El estado civil parece determinar las actitudes que los ancianos mantienen hacia la muerte. Así, se ha constatado que los ancianos casados muestran una mayor ansiedad ante la muerte que los viudos o los solteros (Wagner y Lorion citados en Ceballos, 2013).

Según Harding et alt citado por Uribe y Valderrama (2005) La creencia en la existencia de Dios y la creencia en la vida después de la muerte, pueden generar en las personas la aceptación de la misma como parte integral de la vida y por tanto producir una actitud de acercamiento.

Por otra parte la mayor parte de los estudios realizados sobre la influencia del tipo de respuesta (instituciones o familiar) concluyen que quienes viven en asilos/residencias manifiestan menor temor a la muer-te y actitudes más positivas ante la misma. Pero a partir de los 85 – 95 años estas diferencias se minimizan y aparece un mayor grado de acep-tación ante la muerte independientemente de que los ancianos estén institucionalizados o residan con familiares (Rubio Herrera citado en Ceballos, 2013).


Barraza y Uranga citados en Uribe y Valderrama (2007) consideran que los adultos mayores pueden experimentar diferentes actitudes, dependiendo el estilo de afrontamiento que tengan. En primer lugar puede existir una actitud de indiferencia, donde el adulto mayor se muestra resistente al tema de la muerte, quitándole importancia a dicho momento. En segundo lugar una actitud de temor puede verse reflejada en el momento en donde el adulto trata en lo posible evitar cualquier aspecto relacionado con la muerte, y sus expresiones sólo se orientan a manifestar sus quejas de dolor y sufrimiento. En tercer lugar también puede aparecer una actitud de descanso, en donde el tema de la muerte es entendido como la culminación del sufrimiento y por ende de la llegada de paz y de tranquilidad, esta actitud está más presente en las personas que han padecido de alguna enfermedad crónica. Finalmente, la actitud de serenidad puede darse cuando el adulto mayor se siente satisfecho con lo vivido y por tanto se siente preparado para la llegada de la muerte.

IV. Actitud del adulto mayor frente a la muerte de otros

De forma general se entiende que la pérdida del cónyuge sería la que provoca mayor ansiedad, lo que se encuentra asociado a la perdida afectiva de una persona con la que sea han acompañado quizá duran-te mucho tiempo pero también por otra parte está perdida representa la pérdida del rol de esposa o esposo e incluso en muchas ocasiones de este como único rol social sostenía. No es extraño por lo mismo que


verbalicen sentirse desorientados o falta de sentido para vivir incluso cuadros de ansiedad o depresión que son más difíciles de abordar en esta etapa de la vida.

Tal como señalan Wortman y Silver citados en Santa María (2008): A pesar del fuerte impacto que la muerte de seres queridos puede ejercer en la población anciana, distintas investigaciones han empeza-do a poner de manifiesto que, en ocasiones, son desproporcionada-mente mayores las expectativas y preconcepciones que la población, e incluso los profesionales de la salud, mantienen sobre las extremas reacciones tanto fisiológicas como psicológicas esperables en los ancia-nos en esta situación, que las que real y objetivamente se producen. Lo que como señalamos anteriormente puede estar definido por que se activan recursos internos que ha adquirido durante la vida a través de las diferentes perdidas que ha enfrentado a lo largo de su vida.

Para los adultos mayores institucionalizados en centros de larga estadía las relaciones sociales diarias están limitadas generalmente al grupo de residentes con los que se vincula diariamente por lo que la muerte de un adulto mayor puede generar una mezcla de emociones como señala Thomas citado en Santa María (2008): es una curiosa mezcla de pena, tristeza, de cólera,sobre todo si el moribundo ha sufri-do, de alivio si la agonía fue ruidosa, si el que murió estuvo perturban-do durante mucho tiempo el funcionamiento asistencial del estableci-miento e, incluso de satisfacción fatalista “al menos sigo estando vivo”. Las actitudes que presente la persona mayor estarán influenciadas también por la relación que sostuvo con el fallecido y de las circuns-tancias en que se produjo el deceso.


V. Las etapas del morir

La aproximación a la muerte se desarrolla en 5 etapas según la teoría de la psiquiatra suizo-estadounidense Elizabeth Kubler Ross, la que es descrita en su libro “On death and dying” (Sobre la muerte y los moribundos) publicado en 1969 y el adulto mayor al igual que todos, también se ve enfrentado a ellas.

• Negación: Es la primera reacción de la persona frente al diagnós-tico, el anciano se centra en su propia existencia ¡Esto no puede sucederme a mí!. Esta etapa se da en la mayoría de las personas y genera mayor angustia y durabilidad cuando se recibe la noticia en forma brusca y por alguien no preparado para hacerlo. Kubler Ross señala que la negación se desvanecerá en la medida que el enfer-mo sabe que alguien le ayudará a expresar sus sentimientos cuan-do se decida afrontar la realidad de su cuidado.

• Ira o enojo: Cuando la realidad se hace evidente, al adulto mayor no le parece bien, probablemente se revele contra su destino, se volve-rá más colérico, quejumbroso,hasta violento con quienes lo rodean, puede tener estados de ánimo a veces insoportables. La actitud más adecuada será la tolerancia, se le debe permitir desahogarse pues su finalidad s no es otra que expresar su frustración.

• Negociación o pacto: En esta etapa el adulto mayor trata de hacer pactos con Dios o el destino, busca una oportunidad o más tiempo


para vivir a cambio de una buena conducta, pueden rezar, hacer promesas. Es preciso respetar y no discutir la inutilidad de sus pro-pósitos pues la esperanza es una necesidad de todo sr humano.

• Depresión: En la medida que se hace evidente que la negociación no surtió efecto, tiende a permanecer inmóvil,se va ensimismando, no quiere realizar actividades;todo lo anterior asociado la imposibi-lidad de realizar tareas que eran habituales, el sentirse inútil, no es conveniente estimular al adulto mayor a ver las cosas positivas pues eso se puede traducir en que no piense en su muerte,es preferirle permitirle expresar su dolor. Es importante que sientan que los comprendemos a través del cariño y el acompañamiento.

• Aceptación: El adulto mayor ha logrado prepararse para la partida superando las otras etapas, comprende lo que está sucediendo por lo que acepta con resignación y esperanza su destino. Puede estar cansados frágiles, débiles, se preparan para morir. La aceptación de la propia muerte es un regalo también para la familia pues se respira un ambiente de paz y tranquilidad.

Tal como señalan Barraza y Uranga (s.f) estas etapas no se dan todas rigurosamente y tampoco en la misma secuencia, alguien puede morir enojado con el mundo o sin jamás aceptar la muerte porque su amor por la vida es más fuerte que su paz interior. Por lo general, quien no desea morir llegando su hora ha dejado algo pendiente, resolver sus asuntos de la mejor forma puede ser un incentivo para el buen morir.


VI. Aceptación de la propia muerte

Barraza y Uranga (s.f) Plantean que la persona mayor acepta con naturalidad la muerte, lo que se explica entre otras razones por que el propio adulto mayor reconoce sus limitaciones progresivas a nivel físi-co, afectivo y económico que lo pueden llevar a una pérdida importan-te de su rol social, el distanciamiento generacional que le hacen ver la muerte como una realidad cercana, el hecho de ver morir a los demás de su edad lo que lo familiariza con la idea de que se aproxima su hora fenómeno conocido como “la socialización de la muerte”. Todo lo ante-rior debería determinar que se aceptara la muerte de una forma posi-tiva sin temor lo que por supuesto no es una tarea fácil.

Por lo tanto la capacidad de afrontamiento que tenga la persona mayor es fundamental para lograr aceptar este proceso problemático, entendiendo que esta etapa de la vida está marcada por diferentes tareas que según Erikson tienen que ver básicamente por la aceptación de la perdidas de las capacidades, no solo físicas sino también cogniti-vas, de la perdida de los seres queridos,del comprender que se vivió de la mejor forma que pudo hacerlo con las herramientas con que conta-ba, con la capacidad de perdonarse y de perdonar a los que lo antece-dieron lo que le permitirá finalmente lograr la integridad del yo.

Es así como las estrategias de afrontamiento pueden orientarse por dos lo líneas: formas activas de afrontamiento y formas pasivas. En las primeras la persona retoma todos sus esfuerzos para enfrentar la situación problemática y así mismo aprender de ella, abarcándolo de forma más positiva, y dándole un significado distinto al problema,


mientras que las formas pasivas llevan a que la persona continuamen-te esté evitando dichas situaciones y por ende no se genere un apren-dizaje de las mismas. (Zamarrón y Dolores citados en Uribe y Valderrama 2007).

VII. Adulto mayor terminal

Se consideran terminales a las personas que están por llegar al final de su vida, una experiencia única entre la vida y la muerte, un adulto mayor terminal que esta llegando al fin de sus días ya sea por enferme-dad o deterioro natural y que requiere recapitular su vida y preparase para la partida.

Tal como señalan Barraza y Uranga (s.f) En un adulto mayor termi-nal cuando se le oculta la verdad los familiares y el personal de salud mantienen la ficción de que la persona moribunda va a sanar aun cuando vean que la enfermedad avanza. Esto favorecerá la tranquilidad del hospital y la muerte llega para el adulto mayor como de sorpresa, con menos angustia, pero sin preparación para ello. El adulto mayor no tendrá tiempo para despedirse, ni para poner en orden sus asuntos pendientes, ni para vivir conscientemente su propia muerte. Cuando la persona sospecha que algo grave pasa, pues se le contesta con evasivas, es peor pues produce gran ansiedad, desconfianza y terminan sus días inseguros e inconformes. Cuando el personal de salud y la familia fin-gen sabiendo que se aproxima el final sin embargo se comportan como si nada supieran, el adulto mayor prefiere callar para evitar estallidos


emocionales. Tampoco se puede despedir y posiblemente se sienta solo, aislado aunque esté rodeado de personas.

Aliviar las necesidades físicas, emocionales y espirituales del adul-to mayor cuando ya no se puede hacer otra cosa es indispensable. Es el tiempo del cuidado cariñoso, de la ayuda y la compañía hasta el final.

Dicen que para el adulto mayor terminal, las mejores medicinas son: una escucha atenta, una mirada tierna y una mano acariciadora.

A continuación se presentan una serie de consejos y orientaciones para el acompañamiento a afrontamiento de la muerte de un adulto mayor terminal basados en Barraza y Uranga (s.f)

Cuidados asociados al alivio físico: • Alimentosbalanceadossegúnindicacionesylosgustospropios,

en pequeñas cantidades, sin horarios fijos. • Hidrataciónsegúntoleranciaenformafraccionada. • Mantenerpielfrescayhúmeda. • Prevenirestreñimientoconingestadefibrasylíquido. • Procurarunsueñoreparador,manejodelambiente,dialogo

frente ansiedad y temores, peguntarle si desea luz o no, por la asociación entre oscuridad y muerte que puede surgir.

• Higienegeneral,cabellopeinado,limpio,uñascortas,bañodeesponja de ser necesario.

• Medidasparaprevenirulcerasporpresión. • Manejofarmacológicoynofarmacológicodeldolor.


Acondicionamiento de la casa: • Esmuyfrecuentequeeladultomayorquierafinalizarsusdías

en su casa, junto a su familia y sus objetos que lo han acompa-ñado y los recuerdos asociados a ellos. Es importante considerar los siguientes puntos:

• Queelhogarpermitaqueelenfermoesteenunahabitaciónindividual, amplia, cerca del baño, con ventanas que sea de fácil ventilación.

• Equipamientoadecuadoparalatenciónsegúnnecesidad. • Cuidadorescapacitadosparaejercerelroldecuidado. • Definirporlomenosdosmiembrosdelafamiliaquepuedan

turnarse para cuidar en forma permanente al adulto mayor. Es muy importante involucrar a nietos y otros familiares, constitu-ye una forma de unir a la familia.

• Quelacamatengaaccesoporlosdoslados,idealreclinableovarios cojines, uso de colchón antiescara.

• Unamesaconruedascercadelacama. • Implementarunsistemaparaquepidaayudaencasonecesario,

una flor fresca, objetos queridos, fotografías que puedan ir cam-biando.

– Las visitas: Que reciba a aquellos que quiera recibir no forzarlo por cumplimiento.

– No alejar a los niños: el adulto mayor se encuentra en una etapa de despedida definitiva, el que ellos participen y visualicen


las actividades de cuidado constituye una oportunidad para que se den cuenta de que la muerte es una parte natural de la vida, lo que les permitirá desarrollar una actitud sana ante la muerte. Para la persona mayor será un motivo de alegría y de sentirse acompañados, seguramente al ver presente a sus nietos sentirá que la vida continúa y que parte de él sigue vivo a través de ellos.

Necesidades del adulto mayor terminal: • Estarinformado:delaevolucióndesuenfermedad,deloque

está pasando en su cuerpo en un lenguaje comprensible • Sentir que pertenece: requiere amar,ser amado y

aceptado,requiere ser acompañado • Sentirseconsiderado:quecaptensusnecesidadesholísticamen-

te. • Sentirseseguro:Siestáhospitalizadotenerlaconfianzadeque

le personal que lo cuida es competente y que no será abando-nado por sus familiares.

Necesidades de la familia: • Saberqueeladultomayorestasiendoatendidocorrectamente

por el equipo de salud • Saberlaevolucióndelenfermo. • Recibirorientaciónsobrelaformadealiviarlesussufrimientos

a su adulto mayor. • Conocerlasfasesporlaquevapasandoeladultomayortermi-

nal y cómo actuar.


• Organizarseparapodercuidarytambiénrequieredescansarpara evitar la fatiga.

• Tenerdueloanticipado:loqueimplicaexpresarsussentimientos,que se reconcilien con el adulto mayor antes de que inicie com-promiso de conciencia.

• Encontrarleunsentidoatodoloqueestáviviendo. • Perdonarsesinosepuedoestarpresenteenelmomentodela

muerte.

Otras consideraciones especiales:Cuando se ha vivido una larga vida, puede ser necesario dar o

recibir perdones o aclarar deudas, puede ser que el adulto mayor pida hablar con alguien es imperativo ayudarle para que ese encuentro se produzca lo antes posible.

Es conveniente también dejar los asuntos legales clarificados, lo que constituye un acto de amor para facilitar las cosas a los seres que-ridos llegado el momento y constituye una señal de desprendimiento de las cosas materiales.

Algunos adultos mayores incluso dan instrucciones sobre la ropa que vestirán, el ataúd que gustarían, otros regalan objetos personales entre sus amistades, eso es indicio de una sanidad mental y es impor-tante que se de forma natural.

DERECHOS DEL ENFERMO TERMINAL:Decretados en 1990 por la Organización Mundial de la Salud.


• Estar libre de dolor.• No ser engañado.• Ser tomado en cuenta para su tratamiento.• Ser tratado como persona hasta el momento de su muerte.• Mantener una esperanza, cualquiera que ésta sea.• Obtener una respuesta honesta, cualquiera que sea su pregunta.• Obtener la atención de médicos y enfermeras, incluso si los objetivos de

curación deben ser cambiados por objetivos de confort.• Expresar, a su manera, sus sentimientos y sus emociones, lo que respecta al

acercamiento de su muerte.• Recibir ayuda de su familia y para su familia en la aceptación de su muerte.• Conservar su individualidad y no ser juzgado por sus decisiones, que pueden

ser contrarias a las creencias de otros.• Ser cuidado por personas sensibles y competentes que van a intentar com-

prender sus necesidades, ayudándole a enfrentar la muerte.• No morir solo.• Morir en paz y con dignidad.• Que su cuerpo sea respetado después de su muerte.

VII. Bibliografía

1. Uribe, A. & Valderrama, R. (2007). Actitud y miedo ante la muerte en adultos mayores. Pensamiento psicológico. Vol. 3 N° 8 pp. 109 -120 Recuperado de: http://www.redalyc.org/articulo.oa? id= 80130809

2. Ceballos García, G. (2013). La muerte en el anciano. (Tesina, diplo-mado en Tanatología, Asociación Mexicana de tanatología, México). Recuperada de: http://www.tanatologia-amtac.com/descargas/tesinas/149%20La%20muerte.pdf


3. Santa maría vallejos, L. (2008). La muerte en el anciano., recupe-rado de: http://www2.uned.es/intervencion-inclusion/documen-tos/Proyectos%20realizados/Lucia%20Santamaria%20Vallejo.pdf

4. Barraza,M., y Uranga, R. (s.f). Reflexiones de una vida: Guía de orientación para familiares y amigos del adulto mayor en fase ter-minal. Recuperado de: http://www.fechac.org/pdf/prodia/guia_reflexiones_de_una_vida.pdf

Nutrición en el adulto mayor hospitalizadoLic. Clara Cullen

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En las últimas décadas, la nutrición en los adultos mayores (AM) pasa a ser un tema relevante sobre todo en la toma de decisiones a nivel terapéutico en la población mayor de 65 años. El crecimiento demográfico, las mayores alternativas diagnósticas y terapéuticas de muchas enfermedades crónicas y el incremento de la educación en hábitos saludables generaron un aumento de la esperanza de vida global de los AM incrementando su epidemiologia en la pirámide de población. En España, por ejemplo, los AM representaban hasta los años70 el 10% de la población total.

En el ámbito de internación las características que tienen los AM por sus comorbilidades, estado fisiológico y número de reinternacio-nes, hacen que sea un espectro asistencial de alta fragilidad y nece-sidad de mucho cuidado.

Las medidas preventivas para el cuidado de la salud, altamente difundidas, son el principal pilar de prevención de complicaciones y de comorbilidades que benefician a ése grupo poblacional, incluyen-do enfermedades degenerativas, neurológicas, aterosclerosis, meta-bólicas, diabetes, etc. (1)(2)(3)


Aspectos específicos de nutrición y adulto mayorEs importante recordar algunos aspectos fisiológicos que la fun-

ción de los alimentos, desde el aspecto alimentario- nutricional, cum-plen:

- Plástica, de reparación y de construcción que son desempeñadas por las proteínas y las sales minerales.

– Energéticas, necesarias para los movimientos voluntarios y vege-tativos, y mantener la temperatura corporal, desempeñadas por los glúcidos y lípidos.

– Reguladoras, cuya función es el equilibrio de las funciones fisioló-gicas del organismo, desempeñada por las vitaminas y minerales.

Los AM tienen una disminución de las necesidades energéticas del metabolismo basal.

El metabolismo basal (MB) es: la energía requerida para la acti-vidad de los órganos internos y para mantener la temperatura corpo-ral cuando el individuo esta en completo reposo sin desarrollar acti-vidad física.

El descenso del MB se estima en un 3% por década desde los 20 años a los 80 y está causado por disminución de la masa muscular que se transforma en grasa. En el AM al haber menos actividad física por ende disminuye el gasto energético. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las necesidades energéticas disminuyen


un 5% cada década desde los 40 a los 60 años, y un 10 % desde los 60 años en adelante.

CAMBIOS MAS RELEVANTES Y PECULIARIDADES EN EL ANCIANO. (4)

El envejecimiento es una situación biológica normal que se pro-duce dentro de un proceso dinámico, progresivo e irreversible, com-plejo y variado, que difiere en la forma en cómo afecta a las distintas personas e incluso a los diferentes órganos.

Las células experimentan cambios en el proceso de envejecimien-to: se hacen más grandes y poco a poco pierden su capacidad de reproducirse. Hay un aumento de pigmentos y grasas en el interior de la célula, perdiendo en parte su capacidad funcional e inician un funcionamiento anormal de forma gradual llevando a la disminución de su capacidad funcional orgánica.

Los cambios globales que se dan en la figura corporal son: Mayor delgadez (disminuye tejido muscular) y pérdida de estatura.

El vientre se redondea. Disminuye la grasa subcutánea.Las piernas y los brazos son más frágiles.

Cambios en el aparato gastrointestinal.En la boca: a) Disminución en la cantidad de saliva producida b) Disminución del gusto por pérdida de papilas gustativas:

Dificultad para identificar los alimentos por el sabor.


c) Mala dentición: defectos en la masticación, reducción en la ingesta calórica

Dentición: la dentadura debe mantenerse en buenas condiciones higiénicas y mecánicas.

El lavado de la prótesis debe realizarse después de cada comida ya que los alimentos pueden quedar atrapados entre los dientes o en el paladar generando un posible foco de infección y halitosis.

Si los dientes o la prótesis no estuviesen en óptimas condiciones, bien acopladas, o tuviese el AM una enfermedad periodontal o caries, se verá interferido el proceso de la masticación y la deglución, ésta última ya alterada por la disminución de la secreción salivar del AM. Esto genera dolor en el procesado de los alimentos y por ello en par-te la disminución en la ingesta.

Las comidas blandas son de menor valor nutritivo y deficientes en VIt A, C, folato y fibras. También disminuyen los sentidos del olfa-to y el gusto, lo que incrementa la pérdida del apetito, o la disminu-ción de la ingesta, conllevando a una malnutrición por disminución de ingresos nutricionales.

En el esófago: c) Reflujo gastroesofágico b) Mayor incidencia de hernia hiatal c) Aumento del número de lesiones gástricas por fármacos d) Riesgo de esofagitis por retraso en el tránsito de medicamentos.


En el estómago: a) Mayor riesgo de ulceras pépticas b) Predisposición a la anorexia y pérdida de peso al prolongarse

vaciado gástrico, incremento en sensación de plenitud y sacie-dad

En el intestino: a) Desnutrición y diarrea por la proliferación bacteriana que pro-

duce maña absorción. b) Pérdida de masa ósea ante la menor absorción de calcio debido

a la resistencia intestinal frente a la acción de la 1, 25dihidroxi vitamina D

c) Estreñimiento d) Incontinencia fecal por alteraciones en la sensibilidad e) Mayor incidencia de colitis isquémica f) Incremento de la diverticulosis y cáncer de colon

En el páncrceas: a) Mayor intolerancia a la glucosa

En el hígado: a) Acumulación de metabolitos activos de algunos fármacos. b) Mayor lesión de los fármacos hepatotóxicos. c) Menor respuesta de los hepatocitos a los factores de crecimien-

to y por ende un retraso en la regeneración hepática


En la vesicula biliar: a) Mayor incidencia de colelitiasis propiciada también por el

aumento de la hormona colecistocinina.

VALORACION DE ENFERMERIA. (1)

Es fundamental la valoración de enfermería en las alteraciones digestivas. Las más frecuentes son:

Xerostomía: sequedad de la mucosa oral como resultado de la disminu-ción de la secreción de la saliva o por la polifarmacia frecuente en AM (anticolinérgicos y antidepresivos).

Fundamental será la higiene bucal. Se deberá realizar una valo-ración de la misma como así de las prótesis que esté utilizando el AM, buscando que la misma este bien adaptada y no cause lesiones (dolor) o esté floja pudiendo facilitar que el paciente se ahogue con ellas. Puede haber gingivitis, estomatitis.

Hernía de Hiato: es la penetración del estómago en la cavidad torácica a través del diafragma, se da en el 67% de los AM.

Luego de las comidas, colocar al paciente en posición Fowler. Evitar el aumento de la presión intra abdominal estimulando el uso de ropa holgada, restringiendo el uso de las fajas y corset, previnien-do el estreñimiento. Las comidas deben ser frecuentes y fraccionadas en pequeñas porciones. Controlar que coma despacio y en posición bien sentado y no recostarse por al menos 30 minutos luego de la ingesta.


Diverticulitis: son múltiples bolsas en la mucosa intestinal de la porción del intestino grueso. El contenido del intestino se acumula causando inflamación (diverticulitis), causando dolor en el cuadrante inferior izquierdo, estreñimiento, náuseas y vómitos. Si el proceso es agudo, deberá hospitalizarse.

En la valoración podrá explorarse la presencia de dolor por la inflamación, como así también alteraciones en la eliminación por estreñimiento, alteración de volumen de líquidos por náuseas y vómi-tos disminución del peso por pérdida de apetito debido a las náuseas.

Cólico biliar: dolor abdominal grave presentándose con fiebre y dolor en cuadrante superior derecho e ictericia. Puede alterarse la nutrición con ingestas menores a los requerimientos corporales. Posible alteración en piel debido al acúmulo de sales biliares. Indagar si hay picazón y observar cambios en el color de la piel y las mucosas.

Hemorroides: generalmente son asintomáticas. Al inflamarse pueden causar dolor, y sangrado. Se agravan con el estreñimiento, la posición sentada y el tacto rectal frecuente.

Aspectos de la etapa vital del AM que influyen en la nutriciónJubilación: En referencia al cese o disminución del rol productivo en el entorno familiar y en la sociedad

Económicos: las pensiones- aportes jubilatorios, muchas veces no son ingresos suficientes, como para poder alimentarse de manera variada o


adecuada a la edad y condición, pudiendo llegar a ser prohibitivo el con-sumo de alimentos de mayor costo ej. carnes, frutas y verduras.

Hábitos-Cultura: hace a los antecedentes alimentarios familiares, ej. Familias con mayor consumo de carnes o vegetales; costumbres y acce-sibilidad regional al consumo de algunos alimentos más que otros, ej. Cultivos, huertas, granjas.

Afectivos: la viudez, duelos o pérdidas de vínculos generacionales, per-dida de las capacidades funcionales como cuidadores de otros integran-tes de la familia, con disminución de la capacidad activa, conllevan a soledad funcional o real por disminución o falta de red familiar de sopor-te afectivo para muchos AM. Todo esto hace que pierdan el incentivo para su autocuidado que incluye por ejemplo preparar su alimentación. Tendrán que comer solos, sin tener alguien con quien compartir. Se desa-rrolla el síndrome anglosajón de ingerir té con galletitas. Esto se da mucho en AM varones viudos, que no les interesa la cocina, y no hay registro del valor nutricional de los distintos alimentos, y menos aún del autocuidado

Hospitalización y nutrición

Desde la ética, la alimentación como aporte nutricional y como intervención terapéutica puede surgir en importancia al momento de la internación en cualquier adulto mayor, independientemente de la


causa que haya motivado la hospitalización, a partir de objetivos diferentes, requerimientos nutricionales, metabólicos, alimentar o no alimentar, y dentro de variados contextos, ej. en función de un cuadro agudo por el cual se hospitaliza a personas con patologías crónicas, co morbides; o cuadros agudos en enfermedades avanzadas con pro-nóstico de sobrevida limitado o etapas de final de vida.

Ejemplo es el caso de un paciente que cursa un proceso agudo reversible, dentro de una evolución de enfermedad crónica, Ej. Un AM con sepsis a punto de partida de una neumonía que puede requerir alimentación parenteral transitoriamente hasta superar el cuadro agudo.

Otro ejemplo de ello puede ser un AM cursando demencia avan-zada, que nos interpela a valorar si es beneficioso o no la implemen-tación de ciertos tratamientos, sobre todo invasivos como la nutrición enteral.

En éste caso también el síndrome de caquexia - anorexia aparece frecuentemente, caracterizado por una involuntaria pérdida de peso y apetito consecuentes a una respuesta inflamatoria sistémica, pro-teólisis, lipólisis, gluconeogénesis y efectos clínicos en atrofia muscu-lar, nausea crónica y astenia, determinando un declive del status fun-cional, aumento de la incidencia de infecciones, úlceras por decúbito. Este contexto genera en la familia un efecto devastador dada la importancia cultural que implican los alimentos en la salud y la vida, como parte final de la evolución de muchas enfermedades crónicas con sobrevida menor a 3-6 meses. Se suma la aparición de trastornos alimentarios, disfagia y negativismo para ingerir, los cuales pueden


llevar a reforzar el planteo de la familia sobre el significado de la alimentación: “si no come se nos va a morir”. Muchas veces la familia ejerce una presión sobre los profesionales tratantes a instaurar una alimentación artificial, como por ej una sonda para alimentación.

Estas intervenciones pueden incrementar la morbimortalidad y las complicaciones respiratorias sobre todo infecciosas (neumonía aspirativa, bronquitis), aparición de úlceras por decúbito o prgresión de úlceras preexistentes, disminución de la calidad de vida, trastornos en la cognición, sin mayor aporte nutricional, lo que incrementa el pronóstico de mortalidad a corto plazo.

Los trastornos deglutorios y nutricionales La deglución normal consiste en el pasaje del bolo alimenticio

desde la boca hacia el esófago de manera eficiente y segura.La disfagia es un marcador de la etapa avanzada de la demencia,

debido a que la capacidad de ingerir alimentos es la última que se pierde.

La disfagia se define como la dificultad en el pasaje de los alimen-tos desde la boca hasta el estómago e incluye trastornos del compor-tamiento, sensoriales y motores preliminares en la preparación de la deglución, así como en la conciencia cognitiva de la situación alimen-taria próxima, el reconocimiento visual de los alimentos y todas las respuestas fisiológicas relacionadas con el olor y la presencia de los alimentos.

Como enfermeros, debemos valorar los trastornos deglutorios que pueden presentar los AM, cuyos signos y síntomas son: babeo,


disnea, gorgoteo y mal manejo de las secreciones respiratorias duran-te las comidas, tos entre comidas, sequedad bucal, dolor al tragar, pérdida de peso, deshidratación, malnutrición, regurgitación nasal u esofágica.

Es en presencia de estos signos y síntomas, cuando se incremen-tan o complejizan, donde se plantea la necesidad de una alimentación artificial, es decir la administración de nutrientes por vía enteral, digestiva o parenteral (endovenosa).

La misma se puede realizar a través de sondas:

a) Nasogástrica: Es la colocación de una sonda por nariz y su extre-mo distal llega hasta estómago. Requiere control radiológico. Se utiliza cuando la nutrición enteral es por poco tiempo, es decir máximo de 4-6 semanas. Complicaciones: ulceración de la mucosa nasal, obstrucción de la sonda, extracción de la sonda, náuseas y vómitos(por posición incorrecta del paciente, veloci-dad de pasaje del alimento o excesivo contenido gástrico), dia-rrea (el alimento pasa muy rápido, formula demasiado fría, die-ta contaminada, dieta inadecuada), estreñimiento (poca fibra en el aliento, inmovilidad del AM), sensación de sed(farmacológica, fiebre, sudoración), colocación inapropiada (bronquios: empie-ma, neumotorax y fístula broncopleural,

b) Nasoyeyunal: se utiliza cuando hay alto riesgo de aspiración pulmonar, ej gastroparesia, post operatorio de cirugía abdomi-nal, cáncer gástrico. Es de menor calibre y la mayor complicación es la obstrucción.


c) Gastrostomia/ Yeyunostomia: es la inserción de una sonda en cualquier porción del tubo digestivo a través de un procedimien-to quirúrgico, radiológico o endoscópico. Se recomienda cuando el periodo de alimentación enteral supera las 4 o 6 semanas como máximo. Complicaciones: fístulas, hemorragias en la zona de punción, peritonitis, sepsis, irritación o infección periostoma, granulomas periostomales.

La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) es una técnica endoscópica que permite la colocación de una sonda flexible, creando una comunicación temporal o permanente entre la pared abdominal y la cavidad gástrica, asegurando la comuni-cación directa al tubo digestivo. La sonda deberá sustituirse de 3 a 6 meses, aunque con una adecuada dispensación de cuida-dos puede prolongarse de 12 a 18 meses.

En ambos casos, nasoentéricas u ostomías, pueden presentarse las siguientes complicaciones: 1. Intolerancia con vómitos; alta osmolaridad y velocidad de infu-

sión 2. Diarrea: velocidad de infusión del alimento 3. Dolor abdominal: velocidad de infusión del alimento 4. Estreñimiento por escaso aporte de liquido 5. Complicaciones infecciosas (otitis media, neumonía broncoas-

pirativa, contaminación de la dieta). 6. Complicaciones metabólicas (hiperglucemia, hiponatremia, hipo

o hiperpotasemia).


7. Obstrucción de la sonda 8. Broncoaspiración: aspiración del contenido gástrico por reflu-

jo(5)

Es un hecho muy frecuente, sino casi un hábito, que al adulto mayor con demencia avanzada, se lo contenga con sujeciones o res-tricciones físicas, con la buena intención que no se arranque el dis-positivo, pero no contemplamos el daño que las sujeciones le implican al AM, que no son menores. La bibliografía cita a la restricción física como uno de los efectos adversos de mayor relevancia. (6)

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE PORTADOR DE SNGAlimento • Colocacióndelpaciente:sentadoosiestaencama,incorporar-

lo entre 30 a 45 grados. Debe quedar en esta posición hasta una hora después de haber recibido el alimento.

• Alturadelalimento,unmetro/unmetroymedioporencimadela cabeza del paciente.

• Antesdecomenzarlainfusión,comprobarlapermeabilidaddela sonda.

• Sepuedeadministrarconjeringaoporgoteo.RECORDARQUELA VELOCIDAD DE INFUSIÓN ES FUNDAMENTAL POR LAS COMPLICACIONES QUE ACARREA.

• Unavezconcluidalainfusión,desconectarelalimentoylavarlasonda con agua y taparla


Cuidados de la nariz y de la boca • Lasondasefijaenlanarizconunesparadrapo,elcualse

debe cambiar todos los días. Al retirarlo limpiar la nariz con agua y jabón y secar muy bien con papel de rollo de cocina porque adsorbe mejor la humedad y garantiza la adhesión siguiente.

• Otraopcióndefijaciónpuedenserlosapósitostransparentesoapósito hidrocoloide transparente, con el fin de evitar el cambio cotidiano y así cuidar la piel.

• Losorificiosnasalespuedenlimpiarseconhisoposembebidosenagua tibia y luego colocar crema hidratante

• Mantenerloscuidadosdelaboca,cepilladodental,limpiezadela lengua y de ser posible hacer buches con algún colutorio y escupir, con el fin de refrescar la boca y prevenir la halitosis

• Humectarloslabiosconmantecadecacao

CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL PACIENTE PORTADOR DE UN PEG.(7)

Cuidados de la sonda: • Limpiarlasonda,eltapónylaplacadiariamente. • Vigilarqueelsoporteexternonooprimalapiel.Sepuedecolo-

car una gasa o apósito hidrocoloide para protección • Rotarelsitiodefijacióndelasondaenelabdomen • Eltapóndebepermanecercerradomientrasnoestérecibiendo

alimento o medicación.


Cuidados del estoma: • Losprimeros15díaslimpiarlazonaconaguayjabónneutro,de

adentro hacia afuera, secando bien, desinfectando con antisép-tico y dejando una gasa estéril, comprobando que alrededor del estima no haya irritación, inflamación o secreciones gástricas

• Utilizarropaholgadaparanocomprimirelestoma • Pasados15diasdesdesucolocación,sinohubiesesignosde

complicación, el paciente podrá ducharse mojando el estoma.

Cuidados durante la alimentación • MismoscuidadosqueconlaSNE • Comprobarlapermeabilidaddelasondaaspirandolentamente

contenido gástrico, si es mayor de 100 ml, reintroducir el con-tenido y esperar 1 hora antes de administrar más volumen

• Administrarelalimentoatemperaturaambiente,comenzandocon volúmenes bajos que se incrementan progresivamente según tolerancia

• Paralaadministracióndefármacossesugierediluirlosenaguapero sin mezclarlos, y lavar entre cada fármaco con 20/30 ml de agua.

• Evitarmedicamentosefervescentes • Al concluir la infusión de alimentos o medicamentos, lavar con

50 ml de agua, para arrastrar posibles restos. • Si la infusión es continua, el lavado debe realizarse cada 4/6

horas.


A modo de ejemplo, veremos un caso clínico que se da con frecuencia:

RM era una señora de 88 años, con antecedentes de HTA y dete-rioro cognitivo crónico avanzado (demencia vascuar), a quien se diag-nosticó melanoma en miembro superior derecho en enero del 2017, realizándose la extirpación del mismo. Tres meses ulteriores a dicha intervención intercurrió con un accidente cerebro vascular isquémico, presentando como secuela hemiplejía derecha imposibilitando la deambulación; evolucionando posteriormente con rápida progresión de su deterioro cognitivo, razones por las cuales se decidió no realizar tratamientos oncoespecíficos.

Ingresó al hospital en el mes de junio del 2017, por sepsis severa con foco a punto de partida del aparato respiratorio (¿neumonía aspirativa?).

Además presentaba úlceras por presión (úlceras por decúbito: trocantérea derecha grado 3, trocantérea izquierda y tálicas grado 4). Recibió tratamiento antibiótico por diez días evolucionando favora-blemente desde el punto de vista infectológico.

Durante su internación se realizó interconsulta al servicio de cui-dados paliativos para optimizar cuidados de confort. En la evaluación inicial la paciente presentaba un performance status de 4 (todo el día en cama), parcialmente orientada en persona, desorientada en tiem-po y espacio, respondía a órdenes simples. Su vocabulario era limita-do e ininteligibles. Presentaba desatención, bradipsiquia y episodios de excitación a predominio nocturno, los cuales cedieron con la admi-


nistración de neurolépticos. Manifestaba gestos y quejidos de dolor a la movilización y durante la curación de las úlceras para lo cual se inició tratamiento para el dolor con morfina evidenciando mejoría sintomática.

La paciente tenía una sola hermana de 83 años, con quien vivía y carecía de otro tipo de red social.

La sospecha que el cuadro respiratorio se debiera a broncoaspi-ración por alimentos, llevó a los miembros del equipo tratantes a plantearse si la nutrición enteral mejoraría su estado funcional y nutricional y como consecuencia de ello, la posible mejoría de las úlceras por presión.

Son muchas las ocasiones en las que una o varias de estas situa-ciones nos desafían a valorar la implementación o no de un trata-miento como la alimentación.Surgen así varios interrogantes que se intentarán analizar en esta presentación:

La desestructuración de la conducta alimentaria va pareja a la severidad de la demencia, a la perdida funcional y cognitiva, afectan-do clínicamente al 45-50% de las demencias severas de diferente etiología. Sus consecuencias más importantes son la deshidratación, la pérdida ponderal, la desnutrición y la broncoaspiración, siendo la neumonía aspirativa la principal causa de muerte en estos pacientes

¿La alimentación a través de sonda PEG en pacientes con demencia avanzada (DA) previene la desnutrición y sus consecuen-cias o modifica el status funcional?(5)

En las demencias la pérdida de peso está presente desde fases tempranas aún cuando todavía no ha aparecido el problema deglu-


torio. También se observa en la DA una capacidad de deglución sufi-ciente como para no perder peso. Pueden sobrevivir largos períodos con bajo peso y DA.

La Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) no considera indicado el uso de sondas de alimentación en la DA al igual que la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral cuya evidencia para la administración de nutrientes por vía enteral es de grado E. (8). Está demostrado que los pacientes con DA se sienten más confortables si pueden seguir “comiendo con la mano” (pequeñas cantidades con frecuencia, sorbos de agua, pedacitos de hielo molido y cuidados de la boca). Si bien no es una alimentación que provea una nutrición adecuada, es útil para eliminar la sensación de hambre o sed que pudieran tener éstas personas con DA. (9)

Hay que recordar que las personas con DA tienen alterado el mecanismo de la sed por lo que no sufren distress por deshidratación ni tienen deseos de ingerir líquido. (10)

Cuando la alimentación enteral es de uso exclusivo y permanen-te, los pacientes no vuelven a disfrutar del placer de comer, ni sabo-rear o sentir el gusto de lo que ingieren. Como así tampoco de disfru-tar la interacción social que se da al compartir la comida. (10)

Una opción puede ser facilitar ingesta oral con objetivos placen-teros en la degustación.

Podríamos decir que la alimentación enteral sólo le aporta a la persona con DA la sensación de PLENITUD y SACIEDAD, pero le impi-de disfrutar del SABOR del alimento y DEL COMPARTIR EL MOMENTO CON UN OTRO.


Es difícil desde lo cultural acceder a la suspensión o no iniciar la alimentación enteral o aceptar que la alimentación- nutrición no mejorarán la sobrevida, ni devolverán la salud previa. Esto puede hacer sentir que la persona morirá de inanición.

Creo que hemos olvidado la diferencia entre las personas que falle-cen porque dejan de beber y de comer por voluntad propia (deshidra-tación- desnutrición) y aquellas que dejan de beber y comer como consecuencia del curso natural que se da en el proceso de enfermeda-des crónicas irreversibles (caquexia- anorexia- demencia).(9)

¿Cuál es el valor de las intervenciones nutricionales en la preven-ción y tratamiento de las úlceras por decúbito?

Una revisión de estudios observacionales de Cochrane del año 2009, señala que la aparición de nuevas úlceras o curación de las preexistentes dadas por el mal estado nutricional e hipoalbumine-mia, no mostró mejoría con la implementación de la alimentación enteral. (9)(11)

Otro estudio comparó pacientes con demencia que tenían ali-mentación enteral vs otros que no la tenían. Se observó que los que si eran alimentados tenían nuevas ulceras por presión y menor cica-trización de las prexistentes respecto del grupo que no fue alimenta-do enteralmente. (12)

¿La alimentación enteral a través de un PEG en pacientes con demencia severa aumenta la supervivencia?

Un estudio llevado a cabo en el año 2000, se describen cifras de mortalidad del 28% en los primeros 30 días después de la colocación del PEG.


Otro estudio, describe que luego de 6 meses, sólo el 50% es pro-bable que sobreviva; otro estudio informa que el 54% fallece a los 30 días, y luego de un año, fallecen entre el 70-90 % de los pacientes con demencia avanzada y que se alimentan por PEG.

Los factores que afectan negativamente a la supervivencia son: desnutrición, hipoalbuminemia previa a la colocación del PEG, dete-rioro cognitivo, presencia de ulceras por presión, patología cardíaca, diabetes, índice de Karnofsky mayor de 50.

El uso de sujeciones o restricciones o medidas de contención. Es importante clarificar etimológicamente que nos dicen estos

conceptos. Según la Real Academia Española. (13)

Sujeción 1. f. Acción de sujetar. 2. f. Unión con que algo está sujeto de modo que no puede sepa-

rarse, dividirse o inclinarse.

Sujetar 1. tr. Someter al dominio, señorío o disposición de alguien. 2. tr. Afirmar o contener algo con la fuerza. 3. tr. Poner en una cosa algún objeto para que no se caiga, mueva,

desordene, etc. Sujetar la ropa con pinzas.

Contener 1. tr. Dicho de una cosa: Llevar o encerrar dentro de sí a otra.


2. tr. Reprimir o sujetar el movimiento o impulso de un cuerpo. 3. tr. Reprimir o moderar una pasión.

Restringir 1. tr. Ceñir, circunscribir, reducir a menores límites. 2. tr. Apretar, constreñir, restriñir.

Desde el ámbito de la salud, podemos definir a la contención, restricción o sujeción física como:

La contención mecánica o física es una medida terapéutica excep-cional dirigida a la inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo en un paciente que lo precise, para tratar de garanti-zar la seguridad de él mismo o de los demás. Su indicación sólo está justificada ante el fracaso de otras alternativas, ya que vulnera el prin-cipio de autonomía de la persona al limitar la libertad del paciente.

También puede definirse como: cualquier dispositivo, material o equipo aplicado a una persona, unido a ella o cerca de su cuerpo, que no puede ser controlado o retirado con facilidad por ella misma y que deliberadamente evita o intenta evitar su libertad de movimiento y/o el natural acceso a su cuerpo.

Siendo la libertad el mayor bien de la persona, es preciso pensar y preguntarnos: ¿Por qué sujetamos a nuestros pacientes? Las res-puestas que surgen podrían ser:

a) Está desorientado b) Puede sufrir una caída


c) Es agresivo d) Por precaución e) Se puede arrancar venoclisis o la sonda nasogástrica o el PEG o

cualquier dispositivo que tenga colocado f) Por seguridad g) Por conveniencia del enfermero h) En otra hospitalización se desorientó i) La familia lo pidió j) Para cubrirme legalmente k) Así me lo entregaron.

Existen daños que se producen a partir de la colocación de suje-ciones que no son considerados al momento de atar al AM:

Físicas: a) UPP. b) Infecciones c) Incontinencias d) Estreñimiento e) Atrofia muscular f) Debilidad g) Postración h) Caídas i) Desfuncionalización j) Hematomas k) Rabdomiólisis – daño renal. l) Muerte por intentar safarse y ahorcarse con la sujeción


Muertes provocadas por cinturones de contención en ancianos encamados

Psicológicas: a) Miedo b) Vergüenza c) Agresividad d) Depresión e) Apatía f) Aislamiento social.

Si alimentar al paciente conlleva a que pierda su autonomía y hemos mencionado que no hay un real beneficio de la nutrición que recibe, por su condición clínica y pronóstica, - ¿cuál es la mejor deci-sión para este paciente?

Figura 1. Situación del levantamiento del cadáver. Reportaje fotográfico del primer caso (mujer de 85 años).

Figura 2. Situación del levantamiento del cadáver. Reportaje fotográfico del primer caso (mujer de 72 años).


Toma de decisiones

Debemos plantearnos como equipo de salud priorizar el principio de beneficencia y proporcionalidad, para poder ayudar al paciente y su familia en la toma de decisiones.

Es necesario evaluar cuidadosamente los aspectos a favor y en contra de nutrir o no en cada persona en particular. Hay que ponde-rar no solo los beneficios fisiológicos que le pudiera aportar la nutri-ción enteral sino también cual sería la calidad de vida. La base sobre la que decidir es para priorizar la dignidad de la persona.

Es importante saber si la persona ha manifestado previamente (de manera oral o escrita) sus deseos ante una determinada interven-ción, recibir o no un tratamiento de soporte vital. Llamamos a esto directiva anticipada.

En el caso que no hubiese directivas anticipadas, la decisión que-da en manos de quien fuese el subrogante natural o legal del pacien-te, dentro de su entorno afectivo, o familiar.

En la familia son aquellos que tienen un vínculo de primer grado; y en sentido más amplio aquellas personas significativas en la vida del paciente y que lo han cuidado y que pudiesen conocer cuales hubie-ran sido sus deseos en esta situación de enfermedad.

La dificultad se presenta cuando el paciente no es competente, es decir que por su situación de enfermedad es incapaz de poder tomar una decisión y no hay un subrogante capaz de responder por el enfermo. El equipo tratante debe velar por los mejores intereses del paciente, realizar una discusión del caso balanceando las cargas y los


beneficios de iniciar o suspender la alimentación, como afectan la calidad de vida del paciente. Si fuese necesario siempre es convenien-te solicitar asesoramiento o participación del Comité de Etica.

Los CP y los adultos mayoresLos AM con demencia avanzada presentan síntomas que les gene-

ran distress pero que son tratables, ej: dolor, disnea, agitación y aspi-ración por alimentación. Muchas veces terminan hospitalizados ante la presencia de estos síntomas. (9)

Estudios observacionales demostraron que aquellos pacientes con DA que estaban en un hospice donde se brinda atención paliati-va, tienen menor riesgo de morir internados en un hospital y un mayor tratamiento para el dolor y la disnea, sus familias tenían una mayor satisfacción en los cuidados brindados a sus seres queridos. (9)

Por otro lado se comprobó que la formación y apoyo al personal sanitario (médicos incluidos) respecto a la alimentación y cuidados paliativos del paciente propició un cambió en un hospital, reduciendo el número de sondas a la tercera parte en un año y en los pacientes con DA a la quinta parte. (11)

De allí la importancia de integrar al equipo de cuidados paliativos en los centros donde se atienden a adultos mayores, independiente-mente del estadío de la enfermedad que posean. De esta forma se pueden comenzar a tratar los síntomas de manera precoz.

En el caso que una institución no cuente con un equipo especia-lizado, es muy recomendable realizar una interconsulta a Geriatría, Cuidados Paliativos o Bioética.


Es imprescindible que de parte del equipo tratante haya una buena comunicación con la familia acerca de la real situación de enfermedad de su ser querido, explicando los reales beneficios y riesgos de los tra-tamientos posibles de iniciar, no iniciar o suspender, garantizando que se continuará con los cuidados de confort y alivio sintomático. Esto facilita enormemente la toma de decisiones conjunta, siempre buscan-do el mejor beneficio para la persona que padece una DA.

Conclusión

Es importante resaltar la necesidad de que los profesionales de la salud, nos capacitemos en cuanto a la necesidad de instaurar o no una nutrición enteral en pacientes con enfermedades crónicas de evolución irreversible. Demostrado esta que la alimentación a través de sondas enterales no prolongan la sobrevida, no previenen la aspi-ración ni proveen una buena nutrición como así tampoco evitan la aparición de úlceras por presión ni favorecen la curación de las pre-existentes. Por otro lado, es casi un hábito que a un paciente con dispositivos externos para alimentación incrementen su inquietud y deterioro cognitivo, lo que conlleva a sujeción con el fin de que no se arranque el dispositivo, sosteniendo un círculo de retroalimentación positivos para mayor inquietud y excitación.

Si bien el uso de las sondas de alimentación no siempre es fútil, balanceando los costos versus los beneficios, hay poca garantía en su uso en los estadios finales de una DA.


A partir de estos conocimientos, será posible entablar un diálogo sincero, sobre metas realistas en cuanto al tratamiento y objetivos, con los familiares facilitando de manera unificada la información y las recomendaciones que fundamenten la toma de decisiones.

Bibliografía

1. Quintanilla Martinez, Manuel. Cuidados integrales de enfermería gerontológica. Monsa Prayma. 2010.

2. Organización Mundial de la salud.(OMS)3. Sociedad Española Medicina familiar y General (SEMFyG)4. Sociedad española de Geriatría y Gerontología. Tratado De Geriatría

para residentes.5. PROCAM. Programa de Actualización en Cuidados del Adulto

Mayor. Sociedad Argentina de gerontología y Geriatría. Capitulo Demencia y trastornos Deglutorios. Dra María Laura Robledo. Editorial Panamericana. 2014.

6. Ina, Li. Feeding tubes in patients with severe Dementia. American family Physician. 2002

7. Friginal Ruiz, Ana belen y col. Gastrostomia endoscópica percutá-nea: una actualización sobre indicaciones, técnicas y cuidados de enfermería. Elsevier Doyma. 2011.

8. Glaucia Akiko Kamikado Pivi y col. Nutrition in severe dementia. Current Gerontology and Geriatrics Research. 2012.

9. Rica Escuin, Maria Luisa y col. Uso de las sondas de alimentación


en el paciente con demencia avanzada. Revisión Sistematica. Rev Clin Med Fam. 2013.

10. Gillick Muriel. Sounding Board. New England Journal of Medicine. 2010

11. Gomez Busto Fernando y col. Abordaje de la disfagia en la demen-cia avanzada. Revista española de geriatría y gerontología. 2009.

12. Mitchell Susan. Advanced Dementia. Clinical Practiice. New England Journal of Medicine. 2015.

13. Diccionario de la Real Academia Española. Publicación on line.

Cáncer en los adultos mayores.Lic. Constanza Celano

131

El cáncer integra el grupo de enfermedades crónicas no transmisi-bles (ECNT) en conjunto con la diabetes, las enfermedades cardiovas-culares, y las enfermedades respiratorias crónicas. Éstas son responsa-bles del 77% de los casos de defunción y el 69% de la carga de enfermedad en nuestro continente.

Si observamos las estadísticas en Argentina, el cáncer representa la segunda causa de mortalidad; en el año 2014 representó el 18,7% del total de las defunciones.1 A su vez, la Agencia Internacional de Investigaciones en Cáncer estima para el año 2035 un aumento de la incidencia en esta patología del 50,2% y aumento del número de defun-ciones del 55,7%, comparados con los datos estimados para 2012.

Acorde al censo realizado en nuestro país en el 2010, se registró un crecimiento sostenido en los últimos años del porcentaje de mayores de 65 años, alcanzando al 10,9% del total de la población argentina, y estimándose que llegue al 15,2% para el año 2040. Gráfico 1.

1 Ballesteros,I; Limardo,L; Abriata,G. Instituto Nacional del Cáncer, Argentina. Vigilancia epidemiológica del cáncer. Análisis de situación de salud por cáncer. Argentina, 2016.


Gráfico 1. Porcentaje de población mayor de 65 años según sexo, año censal, y proyecciones de población. Argentina 1970-2040.

Fuente SIVER/INC a partir de estimaciones y proyecciones elaboradas en base al Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010.

Para comenzar hay determinadas causas/agentes que predisponen al desarrollo del cáncer relacionados a factores genéticos, ambientales y de estilos de vida como ser: bajo consumo de verduras y frutas; actividad física deficiente, el aumento del índice de masa corporal; el consumo de tabaco y la ingesta de alcohol.1 Tabla 1.El dato posi-tivo de esto es que son, en su mayoría, factores de riesgo modifica-bles, y que si se trabajara sobre ellos podrían evitarse el 40% de los cánceres.


Tabla 1. Prevalencia en porcentaje de población que refiere presentar los prin-

cipales factores de riesgo. Argentina 2005, 2009 y 2013.

2005 2009 2013

Bajo consumo de frutas y verduras - 94,2 95,1

Exceso de peso 49,0 53,4 57,9

Tabaquismo 29,7 27,1 25,1

Consumo regular de riesgo de Alcohol 6,6 8,2 7,8

Actividad física baja - 54,9 54,7

Fuente: SIVER/INC a partir de estimaciones y proyecciones elaboradas en base al Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010.

Pensar en este incremento y relacionarlo a la segunda causa de muerte lleva a cuestionarnos ¿qué sucede con los adultos mayores cuando son afectados por esta patología?

En el paciente adulto mayor que desarrolla al cáncer, coexisten muchas veces otras patologías que pueden llegar a limitar y modi-ficar el tratamiento oncológico por la gravedad de los efectos adversos por toxicidad relacionados. Dentro de estas comorbilida-des se encuentran la hipertensión, enfermedades pulmonares, diabetes tipo 2, insuficiencia renal, cardiopatías. Por lo tanto el cuidado de ellos, incluye una mirada que apunta a satisfacer otras necesidades distintas a las de otros pacientes adultos con cáncer.

Cuando un adulto mayor pasa por esta enfermedad una de sus preocupaciones más importantes es mantener su autonomía, físi-ca y de decisión, y no representar una carga para sus familiares.


Depender de otros para el cuidado los agobia, y a veces no tienen un cuidador principal o no cuentan con un sistema de apoyo, están solos, situación que genera más angustia.

Otro tema que los inquieta es la jubilación, el fallecimiento de la persona que mantiene el hogar o los problemas económicos previos que contribuyen a la falta de recursos y genera dudas sobre la cobertura del tratamiento contra el cáncer y los gastos asociados que puedan generarse.

Al diseñar planes de cuidado hay que pensar que ellos pueden tener dificultades para acceder viajando a todas las visitas que dabe hacer al médico o centro hospitalario, sobretodo si la perso-na no tiene movilidad y depende de otros métodos de transporte.

Cuando una persona recibe el diagnóstico de cáncer, se enfrenta a una situación abrumadora, difícil, donde siente que pierde el control y se enfrenta a una situación donde su vida corre peligro. Esto sucede a cualquier edad, no solo en el adulto mayor, por lo que hay que ser cuidadoso en la cantidad de información que se brinda. El vocabulario médico es de difícil comprensión, hay que adecuarlo para que el paciente lo reciba de la mejor manera. Puede ser de utilidad que concurra acompañado de un familiar o amigo a las consultas médicas y también a recibir el tratamiento al hospital de día oncológico. Un familiar o amigo puede ayudar-lo a entender y organizar la información.

El equipo de salud debe crear un ambiente de seguridad, tranqui-lidad, empatía, donde se sienta capaz de hablar y hacer preguntas, logrando mejor adherencia del paciente al tratamiento, un mejor con-


trol de los síntomas, o efectos adversos y estando involucrado en su autocuidado.

Es de utilidad enseñar al paciente y familiar/cuidador a organi-zar una carpeta que lo ayude con los datos y papeles que deberá tener, como resultados de estudios, laboratorio, una lista de los medicamentos que toma a diario, los números de teléfono de urgen-cia y el teléfono del médico y oncólogo de cabecera, un teléfono de contacto de enfermería oncológica al que pueda consultar o dirigir preguntas.

Si presenta comorbilidades, éstas aumentan el riesgo de sufrir complicaciones junto con la administración de los diferen-tes pilares del tratamiento para el cáncer como la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. Sumado a ello, hay que tener en cuenta la interacción entre fármacos. El enfermero que atienda a estos pacientes deberá conocer y estar formado en la especia-lidad para detectar tempranamente complicaciones derivadas del tratamiento.

La tolerancia al tratamiento puede verse disminuida por el estrés fisiológico que genera la enfermedad, como por la disminución de la reserva fisiológica relacionada con la edad.2 El proceso de enve-jecimiento puede influenciar en la farmacocinética y farmacodiná-mica de los agentes antineoplásicos, disminuyendo la tolerancia de los tejidos a las toxicidades del tratamiento, potenciando el desa-

2 Hurria A, Lichtman S. Pharmacokinetics of Chemotherapy in the Older Patient. Cancer Control. 2007, Vol. 14, No.1.


rrollo de los efectos no deseados.3,4 Los cambios más significativos son la disminución del filtrado glomerular, disminución del volumen urinario y de la eliminación renal, por lo que la dosis administrada será ajustada a la función renal del paciente en particular.

Uno de los aspectos a diferenciar en los adultos mayores es la diferente tolerancia de algunos tejidos a la quimioterapia. Los tejidos más vulnerables son la médula ósea volviendo al paciente neutropé-nico y con mayor susceptibilidad a las infecciones; se ha evidenciado que las infecciones neutropénicas aumentan después de los 65 años. Otro tejido es sistema nervioso y el desarrollo de neuropatías perifé-ricas con algunos citostáticos. Y las mucosas se comprometen desa-rrollando mucositis con la consiguiente dificultad para ingerir alimen-tos y líquidos pudiendo favorecer la deshidratación severa. Otras afecciones son el deterioro cognitivo, el delirium y la disfunción cere-belar.

Muchos paciente adultos mayores presentan algún grado de pér-dida de la visión, por lo que es importante identificarlos antes del tra-tamiento ya que la toxicidad del tratamiento puede provocar mareos y un aumento del riesgo de caídas.

3 Balducci L Extermann M. Management of Cancer in the Older Person: A Practical Approach. The Oncologist 2000; 5:224-237. Disponible en http://theoncologist.alpha-med-press.org/content/5/3/224.full.pdf+html 4 Cáncer. Neoplasias más frecuentes. Tratado de Geriatría para Residentes. Disponible en: http://www.segg.es/tratadogeriatría/PDF/S35-05%2074_III.pdf


“Al valorar el tratamiento en estos pacientes se bebe tener en cuenta los siguientes aspectos: (recomendaciones de la National Comprehensive Cancer Network):

1. Estimar la expectativa de vida basada en la valoración funcional y las comorbilidades

2. Estimar el riesgo de morbilidad del cáncer: estadío tumoral, pro-nóstico.

3. Valorar las condiciones que podrían interferir en el tratamiento contra el cáncer y en su tolerabilidad, valoración geriátrica inte-gral (VGI):• Malnutrición,polifarmacia• Ausenciadesoportesocial,Depresión• Deteriorocognitivo;Riesgodecaídas

4. Valorar los objetivos del paciente en cuanto al tratamiento (qué espera el paciente del tratamiento)”.5

El cáncer también está asociado a la malnutrición, que puede manifestarse por disminución del peso y alteración del sistema inmu-nológico. La causa se debe a una ingesta inadecuada, o como consecuencia de la toxicidad a la quimioterapia con presencia de anorexia, náuseas y vómitos y/o malabsorción6. El objetivo del aporte nutricional es prevenir

5 Cáncer. Neoplasias más frecuentes. Tratado de Geriatría para Residentes. Disponible en: http://www.segg.es/tratadogeriatría/PDF/S35-05%2074_III.pdf. 6 Jones L, Watling R et al. Nutritional support in children and young people with cancer undergoing chemotherapy (review). The Cochrane Library 2011, Issue 5.


la malnutrición asociada al tratamiento y promover la ganancia de peso. La competencia inmunológica y la disminución de la habilidad para combatir las infecciones están asociadas no sólo con la intensidad y tipo de trata-miento antineoplásico, sino también con la eficacia del aporte nutricional. Los efectos secundarios relacionados con la nutrición que se padecen con mayor frecuencia son: anorexia, modificaciones en el gusto, sacie-dad temprana, náuseas, vómitos, mucositis/ esofagitis, diarrea y estre-ñimiento.

Algunos fármacos antineoplásicos para el tratamiento del cáncer en adultos mayores se presentan en la tabla N°2.

Tabla 2. Fármacos antineoplásicos para quimioterapia en adultos mayores.

Fuente: Cáncer. Neoplasias más frecuentes. Tratado de Geriatría para Residentes. Disponible en: http://www.segg.es/tratadogeriatría/PDF/S35-05%2074_III.pdf


Cuando el paciente con cáncer es incapaz de recibir el aporte nutricional por la boca por la mucositis oral relacionada a la toxicidad por quimioterapia, pueden beneficiarse del aporte nutricional enteral o parenteral.

A esto se suma tener un acceso vascular, en principio para cuidar el capital venoso del paciente pero con más hincapié en contar con un acceso seguro para la administración del tratamiento, ya que hay citos-táticos, fármacos que tratan el cáncer, que pueden ser muy lesivos para el endotelio de la vena y causar lesiones en los tejidos periféricos si se extravasan.

Ser diagnosticado por una patología como es el cáncer es la experiencia de padecer un trastorno orgánico y funcional que pro-voca alteraciones en las funciones o en las estructuras corporales y algún grado de limitación en la actividad de la persona (2). Es un acontecimiento único para el individuo, como también para la fami-lia o el cuidador principal, no solo implica alteraciones físicas, sino psicológicas, sociales y espirituales. El paciente vivencia y refiere sentimientos tales como miedo, incertidumbre, impotencia, deses-peranza, modificaciones en la propia escala de valores, alteraciones de la imagen corporal y pérdida de la independencia.

Frente a esta perspectiva conociendo las características de los pacientes adultos mayores oncológicos, surge entonces la pregunta: ¿Qué tipo de cuidado de Enfermería se necesita para satisfacer las necesidades de este paciente?

Se necesita una enfermería muy conectada con la verdadera esencia del cuidado, con una visión integral y humanística. Una


enfermería que desarrolle la capacidad de comunicación con el paciente, con el equipo, con los familiares. Es imprescindible para el paciente que el enfermero sea empático, que permita expresar al enfermo su vivencia de enfermedad, respetando las diferencias, y reconociendo que cada persona manifiesta respuestas diferentes debido a la adaptación que cada uno ha tenido con la propia evo-lución de su enfermedad.

La meta de enfermería con estos pacientes es favorecer y apo-yarlo a conseguir sus propias metas durante la adaptación a su enfermedad, lo que implica acciones de enfermería tales como:

• proporcionarinformacióngradualyadecuada • brindarcuidadosdesoporteterapéuticolaadministracióndesu

tratamiento • fomentarelautocuidado, • brindarcuidadosdecalidadconeficiencia,yeficacia,basados

en las guías internacionales pero adaptados en su plan para cada paciente

• reconoceryestimularloslogrosdelpaciente, • promovereldisfrutedelavidayelmantenimientodelaespe-

ranza durante todo el proceso, • integraralcuidadorprincipalofamiliaenactividadesplanifica-

das, • promoverlaverbalizacióndeemocionesysignificadosdesu

enfermedad por parte del paciente y familia, • motivarlaparticipaciónengruposdeapoyooasociaciones.


Acorde a todo lo expresado el cuidado de enfermería debe brindar el apoyo que necesitan, ayudándolos a elaborar procesos de adaptación a la nueva situación o enfermedad, siempre con la verdad, acompañan-do, cuidando y brindando esperanza.

Bibliografía:

1. INDEC. Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010. Procesado con Redatam+SP, CE- PAL/CELADE.

2. IARC, GLOBOCAN 2012, Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. http://globocan.iarc.fr/Default.aspx

3. ASCO (American Society Clinial Oncology) 2012. Cáncer en adul-tos mayores.

4. Ballesteros,I; Limardo,L; Abriata,G. Instituto Nacional del Cáncer, Argentina. Vigilancia epidemiológica del cáncer. Análisis de situación de salud por cáncer. Argentina, 2016.

5. NCCN Guidelines Version 2.2011. Senior Adult Oncology. Disponible en: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/senior.pdf

Enfermería en la atención al adulto mayor · 18 enfermerÍa en la atención del adulto mayor lo...

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