Enfermermedad por microcristales: Gota y

pseudogota

Alumna : Jessica DávilaDocente: Dra. Balbina VereauCiclo : VIGrupo : 3

Medicina Humana

Artropatías por microcristales

• Son aquellas en las que el factor desencadenante de la respuesta inflamatoria es la presencia en las estructuras articulares de microcristales que activan a las células residentes en la sinovial y que a su vez reclutan a los efectores de la respuesta inflamatoria aguda, los leucocitos polimorfonucleares.

Clasificación Cristales Aguda Crónica

Monourato de sodio Gota úrica Gota crónica

Pirofosfato cálcico dihidratado

Gota cálcica o pseudogota

Artropatía crónica por cristales de pirofosfato cálcico

Hidroxiapatita Tendinitis cálcica Artropatía crónica por hidroxiapatita

Artritis gotosa

Definición

Es una enfermedad metabólica por el depósito tisular de cristalesde urato monosódico en las articulaciones o en los tejidos.

Afecta mas a varones de edad media y de edad avanzada, y mujeres posmenopausicas

Episodios de artritis aguda o crónica por depósitos de MSU en articulaciones y por tofos en tejido conjuntivo; peligro de depósito en el plano intersticial de riñones o la aparición de nefrolitiasis por acido úrico

Hiperuricemia: urato en plasma igual o superior a 7,0 mg/dl

Concentraciones elevadas

de acido úrico en la sangre

Precipitación de cristales

de urato monosodico

Quimiotacticos activadores del complemento

Acumulación de

neutrofilos y macrófagos

Fagocitosis de

cristales

C3a y C5aArticulaciones y membranas sinoviales

Fisiopatogenia

Radicales libres y

Leucotrienos

Muerte de neutrofilos

libera enzimas lisosomicas

Macrofagos secretan

IL1 IL6 IL8 y TNF

Respuesta inflamatoria Sinoviocitos

Cel del cartilago

Fagocitosis de

cristales LESION ARTICULAR

Clasificación

Clasificación

Manifestaciones clínicasArtritis aguda Artritis

crónica• Manifestación inicial más frecuente• Monoarticular otros episodios puede

haber afectación poliarticular aguda• Se extiende a articulación metatarso

falángicas del primer ortejo, tarso, tobillos y rodillas.

• Afectación en articulaciones de manos: Ancianos o en fases de edad avanzada, Nódulos de Hederbech y de Bouchard.

• Articulaciones calientes, enrojecidas y dolorosas al tacto

• imagen clínica similar a celulitis.• Duración – episodio: 7-10 d

• Sinovitis crónica no simétrica• Depósitos tofáceos periarticulares

sin sinovitis.• Mujeres (5-20%)

• Premenopáusicas (inusual): antecedentes o I. renal en edades tempranas.

• Posmenopáusicas y de edad avanzada: Osteoartritis e hipertensión arterial, insuficiencia renal leve, consumo de diuréticos.

Desencadenantes: Excesos alimentarios, traumatismos,

cirugías, ingestión excesiva de etanol, tto hipouricemiante y enfermedades graves (IMA,

Apoplejía)

Evolución1) Hiperuricemia asintomática

2) Artritis gotosa aguda

3) Gota intercrítica

4) Gota tofácea crónica

Remite espontánemente

Meses o años

Mas de 10 años de evolución

El diagnóstico definitivo requiere confirmar la presencia de cristales de urato monosódico en la articulación

afectada

Diagnóstico

Diagnóstico de LaboratorioDx: Aspiración con una aguja de las

articulaciones con trastorno crónico o los depósitos tofáceos.

Episodios gotosos agudos: Intra y extracelular se observan los cristales de MSU fuertemente birrefringentes y

en forma de agujaAnálisis de líquidos sinovial: 2000 a

60000 cel/ul, aspecto turbio, leucocitosis, espeso o de consistencia

gredacea.

Interepisódicos: Artrocentesis en primera articulación metatarsofalangica

y en rodillas afectadas

Diagnóstico de Laboratorio

Crisis aguda: Acido úrico sérico N o disminuidos (citocinas uricosúricas y el comienzo eficaz del tratamiento hipouricemiante ocasiones los episodios.Excrecion diaria de acido urico mayor a 800 mg en 24 horas con el consumo de una dieta ordinaria sugiere que hay que pensar en la hiperproduccion de purina como causa del problema.

Análisis de orina

Creatinina sérica

Hemoglobina

Recuento leucocítico

Pruebas de función hepática

Concentración de lípidos

Diagnóstico de Laboratorio

Cambios quísticos Márgenes óseas sobresalientes

Diagnóstico radiológico

Erosiones Masas calcificadas (tofos)

Diagnóstico radiológico

OBJETIVOS MEDIDAS GENERALES Finalizar el ataque agudo

Prevenir la recurrencia

Prevenir complicaciones

Reposo de la articulación afectada

Evitar consumo de Alcohol Disminución de peso Evitar diuréticos

Dieta libre de purinas

Diuresis > 2 lts /d

Tratamiento

Anti-Inflamatorios No-Esteroideos (AINES) Tipos de AINES

MEDICACIÓN DOSISNaproxen 500 – 1000 mg/d en 2 dosisIbuprofen 400 – 800 mg 3 ó 4 veces por díaKetoprofen 50 - 75 mg 3 ó 4 veces por díaDiclofenac 50 mg 3 ó 4 veces por día ó 75 mg 2 ó 3 veces por díaIndometacina 25 mg 2 ó 3 veces por díaEtodolac 300 – 500 mg 2 ó 3 veces por díaPiroxican 20 – 40 mg una vez al díaMeloxican 7.5 – 15 mg una vez al día

Tratamiento farmacológico

Colchicina

Dosis: 0.6 mg c/hora hasta un máximo de 6 mg en las primeras 24 horas o hasta resolver el ataque agudo o aparezcan efectos indeseables

Inhibe la reacción inflamatoria mediada por neutrófilos, interfiriendo en el ensamblaje de los microtúbulos celulares. No tiene efectos analgésicos

Efectos Colaterales: náuseas, vómitos, diarrea y deshidratación

Tratamiento farmacológico

Corticosteroides

Intraarticular, si solo una articulación está afectada

ACTH 40 U IM (única dosis)

Prednisona : 40 – 60 mg OD x 3 días; disminír a 10 – 15 mg c/3 días hasta descontinuar

Triamcinolona: 60 mg IM (dosis única)

Tratamiento farmacológico

Frecuentes ataques agudos (3 ó más por año) Presencia de tofos Nefropatía por uratos

Medición de niveles de ácido úrico urinario en 24 horas

Tratando la Hiperuricemia

< 600 mg/24 h > 800 mg/24 h (con dieta libre)

Sobreproducción

> 600 mg/24 h (con dieta libre en

purina)

Disminuída Excreción

Tratamiento farmacológico

Agentes Uricosúricos

Disminuyen la concentración de ácido úrico en la sangre, incrementando la excreción renal de esta molécula Uso en pacientes:

Con disminución de la excreción Con función renal normal Sin cálculos renales

Probenecid: 250 mg BID hasta 500 – 2000 mg/d

Sulfinpirazona: 50 mg BID

Benzbromarone

Tratamiento farmacológico

Alopurinol

Sobreproducción de Uratos Insuficiencia Renal

Litiasis Renal Uso en pacientes:

Con gota tofácea

Inhibe a la Xantina Oxidasa

Rash vasculítico difuso Eosinofilia Disfunción hepática con enzimas elevadas

Efectos Colaterales:

Muerte ocasional

Dosis: inicial de 50 – 300 mg/d

Intolerantes a uricosúricos

Tratamiento farmacológico

Sospecha de Artritis gotosa

Busque tofos y evidencia de hiperuricemia. Cuando sea posible, aspire la articulación afectada para un diagnóstico definitivo: analice el líquido sinovial por cristales de

urato y descarte infecciones u otra causa de artritis

Diagnóstico de Artritis gotosa

Trate la inflamación con AINES, corticotropin, corticosteroides o

colchicina oral

Evalúa la causa de hiperuricemia. Identifique y trate condiciones médicas asociadas con gota

Para pacientes con ataques frecuentes (≥3 por año), tofos, sobreproducción de ácido úrico o

terapia contínua con ciclosporina

Luego de ceder la inflamación, inicie tratamiento con medicamentos que

disminuyan el ácido úrico. Administre bajas dosis profilácticas diarias de colchicina

Estrategias para el manejo

Estrategias para el manejoPaciente con gota

Ataque Agudo

Reposo, Frío local

AINES

Inicie a altas dosis hasta 24 horas después de la

resolución del ataque, entonces disminuir en

dos a tres días

Colchicina

Profilaxis del Ataque Agudo

Colchicina hasta que remita el

dolor, aparezcan efectos adversos o

se llegue a la máxima dosis

Administre Corticosteroide

Tratamiento de Hiperuricemia

Colchicina

Inicie colchicina Inicie AINES a bajas dosis

¿Bien tolerado?

¿Respuesta adecuada?

¿Niveles de urato sérico controlados y

el paciente no experimenta un

ataque agudo en 1-3 meses?

Descontinúe Colchicina

Continúe Colchicina

Añada bajas dosis de AINES

Inicie Alopurinol

Agentes Uricosúrico (ej. Probenecid, sulfinpirazona) puede ser usado como una

alternativa en los pacientes: < 60 años

Función renal normal Excreción de ácido úrico baja (< 700 mg/24 h)

Sin historia de nefrolitiasis

NO SI

NO

SI

NO SI

NO

SI

SI

NOSI

NO

¿contraindicado?

¿contraindicada?

¿contraindicada?

Enfermedad por depósito de

pirufosfato de calcio

dehidratado

Definición• También es conocida esta enfermedad por depósito de cristales

de pirofosfato de calcio (EDPC) , pseudogota , condrocalcinosis.

• Estos cristales debilitan el cartílago, desgastándolo más fácilmente

• La Pseudogota recibe su nombre del hecho de que se parece clínicamente a la Gota, ya que al igual que esta tiene episodios agudos de inflamación articula

Personas de 65-75 años o mayoresAFECTA POR IGUAL LOS DISTINTOS SEXOS Y RAZAS

=tiene una prevalencia que aumenta con la edad llegando 30-60% en los mayores de 85 años.

Epidemiología

Manifestaciones clínicas

Artritis aguda (pseudogota)

Episodios agudos de mono u oligoartritis que alcanzan su máximo en 6-24 horas, con un gran componente inflamatorio local y fiebre con escalofríos en algunos pacientes.

Suele localizarse en la rodilla, muñeca, hombro o tobillo. Es una causa frecuente de artritis en mayores de 65 años.

VSG y la proteína C reactiva (PCR) están elevadas, y existe leucocitosis con neutrofilia. En el líquido sinovial se observa un gran número de leucocitos (en ocasiones más de 50.000/mm3) y con cristales de pirofosfatocálcico.

Artropatía crónicaSuele tener un patrón

oligo o poliarticular que en ocasiones se

acompaña de afectación del estado general y

elevación de la VSG y la PCR

Cuando asienta en las manos puede plantear

un diagnóstico diferencial con la AR, en ocasiones difícil, ya que

hasta un 25% de los pacientes con AR puede

tener cristales en el líquido sinovial

Factor reumatoide, anticuerpos antipéptido

citrulinado y la radiología ayudarán a

diferenciarlas.

Artritis por depósito de cristales de pirofosfato cálcico asociada a artrosis

El depósito de los cristales puede asentar

sobre una artropatía crónica degenerativa.

Suele hacerlo en articulaciones no

habituales en la artrosis como la radiocarpiana,

femororrotuliana, glenohumeral o codo

Algunos estudios han descrito que los

pacientes con DPPC requieren con más

frecuencia prótesis de rodilla

Diagnóstico RadiológicoCalcificación de las estructuras articulares

Diagnóstico

Examen en fresco el líquido sinovial y confirmar, por microscopía óptica, la presencia de cristales monocíclicos o tricíclicos que muestran una birrefrigencia débilmente positiva, característicos de los DPPC.

Tratamiento

Episodios agudos AINES / Corticoides IM hacen que el dolor se alivie en <10 días

Episodios recurrentes frecuentes de pseudogota

Dosis profiláctica diaria de Colchicina (disminuir frecuencia de crisis)

Episodios poliarticulares Regímenes cortos de glucocorticoides.

Artropatía destructiva y progresiva de una gran articulación

Sustitucion

GOTA PSEUDOGOTA (EDPC)La gota afecta por lo general, la articulación del dedo gordo del pie.

Afecta articulaciones más grandes, como las rodillas ,muñecas y también los nudillos (especialmente la segunda y tercera articulaciones metacarpo-falángicas), de ambas manos

Cristales de urato monosódico en paciente con gota 

Acumulación de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado en las articulaciones

Cristales aciculares, cifras anormales de urato sérico

Cristales romboides, cifras normales de urato sérico

Puede avanzar a estados de cronicidad, tiene complicaciones como poliartritis

Artritis aguda recurrente rara vez crónica

Diferencia entre gota y pseudogota

Gracias