Gamboa Vidal CA, Vega Pizarro CA, Arriaga Almeida A Enfisema subcutneo durante tratamiento restaurador: caso clnico

Enfisema subcutneo durante tratamiento restaurador: caso clnicoGamboa Vidal CA* , Vega Pizarro CA*, Arriaga Almeida A**RESUMEN El enfisema subcutneo es una complicacin poco frecuente en la prctica odontolgica, que ha ido en aumento debido al uso de instrumentos con aire a presin. Muchos de los casos no son reconocidos o presentan un diagnstico errado. La mayor parte de los pacientes con esta complicacin presentan resolucin espontnea, sin embargo algunos pueden evolucionar con complicaciones que ponen en peligro la vida. Aqu presentamos un caso de enfisema subcutneo ocurrido durante un procedimiento restaurador de rutina. El diagnstico diferencial y el manejo de esta condicin son discutidos. Palabras clave: Enfisema subcutneo, tratamiento restaurador, instrumentos con aire a presin. SUMMARY Subcutaneous emphysema is a relatively rare complication of dental treatment, although increasingly due to the use of high pressure air instruments. Many cases go unrecognized or are misdiagnosed. Majority of patients with this complication resolve spontaneously, however some can advance to potentially life-threatening complications. A case of subcutaneous emphysema during restorative procedure is presented. The differential diagnosis and management of this condition is discussed. Key words: Subcutaneous emphysema, restorative treatment, high pressure air instruments. Aceptado para publicacin: Octubre 2005. * ** Cirujano-Dentista. Universidad de la Frontera. Temuco. Chile. Cirujano Mxilo-Facial. Universidad de la Frontera. Temuco. Chile.

Gamboa Vidal CA, Vega Pizarro CA, Arriaga Almeida A. Enfisema subcutneo durante tratamiento restaurador: caso clnico. Av. Odontoestomatol 2006; 22 (5): 287-291.

INTRODUCCIN El trmino enfisema se origina desde la antigua Grecia y significa soplar dentro.1 El enfisema subcutneo es una condicin creada por la introduccin de aire u otros gases al interior de los tejidos blandos producto de acciones mdico-odontolgicas o de ocurrencia espontnea, gatillado a veces por el paciente.2,3 La aparicin de esta situacin despus de procedimientos dentales es poco frecuente, sin embargo debido al advenimiento de instrumentos de

aire a presin como pieza de mano de alta velocidad y jeringas de aire este fenmeno ha ido en aumento.4,5 Las complicaciones enfisematosas se producen en la mayora de los casos despus de extraccin o restauracin dental y una minora de ellos sucede despus de una terapia de endodoncia o tratamiento periodontal.6 Puede ser clasificado en espontneo, traumtico o iatrognico.7 Enfisema espontneo puede ser inducido por el propio paciente (sonarse vigorosamenteAVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/ 287

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la nariz o tocar algn instrumento de viento despus de una extraccin)8. La variedad traumtica se puede producir secundario a fracturas que afectan al esqueleto facial.9 El enfisema iatrognico se produce posterior a procedimientos quirrgicos durante los cuales se introduce aire a los tejidos blandos. Schovelton10, excluyendo las causas traumticas, clasific los enfisemas en cuatro categoras: 1. Enfisema seguido a un aumento de la presin intraoral por accin directa del paciente. 2. Uso de aire comprimido durante un procedimiento. 3. Extracciones dificultosas o prolongadas y 4. Enfisema sin causa aparente. El objetivo de esta exposicin no es agregar un caso ms de enfisema a la literatura, sino mostrar a los dentistas que en procedimientos restaurativos simples pueden verse expuestos a esta complicacin. EXPOSICIN DE UN CASO Una mujer de 52 aos fue tratada en la Clnica Odontolgica Docente Asistencial de la Universidad de la Frontera por una restauracin clase V en el primer premolar inferior izquierdo, debido a que esta presentaba abrasin acompaada de gran sensibilidad. La historia mdica de la paciente era normal, excepto por una infeccin urinaria la cual estaba siendo tratada con ciprofloxacino en dosis habitual. Es importante mencionar que la pieza presentaba un saco periodontal de 4 mm. Se administr anestesia troncular al nervio dentario inferior alrededor de una hora antes del incidente y se comenz el procedimiento colocando un hilo retractor con una solucin hemosttica debido a que la restauracin era subgingival. La preparacin cavitaria fue realizada con una pieza de mano de alta velocidad. Terminada la preparacin se procedi a su obturacin con vidrio ionmero. Durante el pulido realizado con pieza de mano de alta velocidad y el uso de jeringa triple, el operador observ la salida de burbujas de aire desde el surco gingival y un extrao aumento de volumen del vestbulo, el cual disminua al presionarlo. Frente a esta situacin se realiz un288 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA

exhaustivo examen intra y extraoral, pudindose constatar hinchazn que afectaba la regin mandibular izquierda hasta el cuello (Fig. 1). A la palpacin no se observ aumento de temperatura, ni rigidez de los tejidos, pero si la presencia de crepitacin. La paciente no present dolor, sino slo una leve molestia, y no tuvo dificultades para deglutir ni alteraciones respiratorias. Inmediatamente la paciente fue traslada al servicio de urgencia del Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena, siendo reexaminada all, y realizndose los exmenes de rigor. Se le tomaron radiografas de cabeza y cuello, las cuales confirmaron la presencia de aire en los tejidos subcutneos (Fig. 3 y 4). El diagnstico de enfisema subcutneo fue hecho a partir de los hallazgos y la va de entrada se asumi el surco gingival (Fig. 2).

Fig. 1. Se observa aumento de volumen regin facial izquierda.

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Fig. 2. Va de entrada del aire a los tejidos.

Fig. 4. Radiografa lateral del cuello.

Se le indic continuar el rgimen de antibiticos con ciprofloxacino que ya estaba tomando y adems una terapia analgsica en base a Naproxeno de 550 mg un comprimido cada doce horas por tres das. Al da siguiente, se pudo observar la persistencia de crepitacin y aumento de volumen, sin evidencias clnicas de infeccin. Se sugiri continuar con el tratamiento antibitico y se le cit a control en cinco das. Al cabo de este tiempo se observ una resolucin completa del aumento de volumen, no haba evidencia de crepitacin en los tejidos afectados y la paciente estaba asintomtica. DISCUSINFig. 3. Radiografa frontal del cuello donde se observa la presencia de aire en los tejidos subcutneos.

El enfisema es una patologa poco comn en la prctica dental, por lo que su aparicin secundaria a unAVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/ 289

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procedimiento restaurador puede ser alarmante tanto para el paciente como para el profesional. Es importante realizar el diagnstico diferencial de esta patologa con otras que producen aumento de volumen como hematoma, reaccin alrgica, angioedema.7,11,12 Por lo anterior, es vital una historia detallada del hecho, as como una palpacin minuciosa de los tejidos afectados para realizar un correcto diagnstico. La crepitacin es el signo ms importante que lo diferencia de las otras patologas.3,7,11,13,14 En la mayora de los casos este signo es detectado inmediatamente, sin embargo existen informes de que puede presentarse con posterioridad dificultando su diagnstico. El dolor, aunque no se present en este caso, puede acompaar al enfisema subcutneo producto de la tensin a que pueden ser sometidos los tejidos afectados.11,13 Las radiografas de las zonas comprometidas confirman el diagnstico al revelar la presencia de aire en los tejidos blandos. Debido a que los planos faciales son contiguos a los del cuello y del trax, es posible la aparicin de enfisema mediastnico, que resulta de la entrada de una gran cantidad de aire a los planos ms profundos del cuello, pasando directamente a la parte superior y luego anterior del mediastino.15,16 La presencia de dolor tanto en el trax como en la espalda, sugerira la presencia de este tipo de enfisema4, debindose tomar una radiografa de trax para confirmar el diagnstico. En el caso presentado, la paciente no relat los signos mencionados y slo se tomaron radiografas de cabeza y cuello. Como se menciona en este caso, la pieza tratada presentaba un saco periodontal de 4 mm lo que puede haber facilitado la formacin del enfisema. Por consiguiente es importante usar con precaucin instrumentos con aire a presin cercanos a los mrgenes gingivales especialmente cuando hay sacos periodontales13,17 o cuando la enca esta poco adherida, ya que una delgada puerta de entrada es suficiente para causar este fenmeno3. En nuestra paciente creemos que la entrada de aire se produjo en el surco gingival ya que al introducir agua en l se observ emergencia de burbujas de aire en dicho surco. Si bien es cierto, la infeccin usualmente no se observa en un enfisema subcutneo, se han presentado casos donde se ha desarrollado esta situacin.17290 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA

Es por esto que aunque haya ausencia de franca infeccin, se recomienda el uso de una terapia profilctica antibitica,3,17,18 ya que la introduccin de aire y agua no estril12 podra ocasionar graves secuelas en la salud del paciente. La mayora de los casos de enfisema subcutneo inician su resolucin luego de 2 a 3 das, y se encuentran completamente superados despus de 5 a 10 das.3,4 Por ltimo es importante recordar al paciente que debe evitar el aumento de la presin intraoral como el sonarse la nariz vigorosamente o tocar instrumentos musicales, lo cual podra introducir ms aire.12 Finalmente es importante registrar todo los antecedes en la ficha clnica e informar adecuadamente al paciente de la situacin. CONCLUSIN Varios casos de enfisema subcutneo han sido reportados, siendo en odontologa una complicacin poco frecuente. El caso presentado demuestra que el uso de instrumentos con aire a presin debe ser usado con extrema precaucin en cavidades subgingivales profundas, debido a que el trauma causado en los tejidos periodontales puede permitir el ingreso de aire. El tratamiento del enfisema esta en directa relacin a su severidad, por lo que se debe realizar un correcto diagnstico y conocer que existe un riesgo de infeccin. BIBLIOGRAFA 1. Kaufman E; Leviner E; Galli D; Garfunkl AA. Subcutaneous air emphysema - A rare condition. J Oral Med 1984; 39:47-50. 2. Cardo, Vito A; Mooney, John W; Stratigos, George T. Iatrogenic dental-air emphysema: report of case. JADA 1972; 85: 144-7. 3. Snyder, Mark B; Rosenberg, Edwin S. Subcutaneous Emphysema during Periodontal Surgery: Report of a Case. J Periodontol 1977; 48:790-1.

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