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8 REVISTA DRÄGER 11 | 1 / 2015

ENFOQUE ANESTESIA A LARGO PLAZO

REVISTA DRÄGER 11 | 1 / 2015

Entre mundosLuz cegadora, máquinas de pitidos estridentes, conversaciones exabruptas: las unidades de cuidados intensivos puedensalvar la vida de los pacientes, pero también desesperarlos. En un ESTADO DE CONCIENCIA inducido y alterado, luchan a la vez su propia batalla para curar su cuerpo. ¿Cómo se les puede allanar ese camino?

ILUSTRACIONES: ALINE ABREU

Uno se puede sentir insignifi-cante ante las

sensaciones que le aguardan en

estado de coma: ¿qué es realidad y qué es delirio?

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* Nombre cambiado

REVISTA DRÄGER 11 | 1 / 2015

El miedo se alojó un lunes en la

casa de Dorothea Knappes*. Era

mediodía, cuando los dolores de

cabeza se clavaron como puntas de fle-

chas en sus sienes, le hicieron perder

fondo y le robaron 13 días de conciencia

y cuatro semanas de realidad. Cuando

abre los ojos, ve a un enfermero dicién-

dole a una compañera que ya nada tie-

ne sentido y comprobando la medica-

ción, y ella cree que le están inyectando

veneno en las venas. Luego, vuelve a

cerrar los ojos. El 80 por ciento de los

pacientes de cuidados intensivos tiene

delirios, el 44 por ciento padece sema-

nas e incluso años después un trastor-

no por estrés postraumático, un ter-

cio sufre depresiones. Ello se debe a

un estado de conciencia alterado en

el que se encuentran los pacientes que

son llevados a un sueño profundo con

medicación.

Una respiración lo más autónoma posible

Lo que normalmente se conoce como

coma artificial no es en realidad nin-

gún coma, sino más bien una especie

de anestesia a largo plazo. «El coma

diabético, el urémico o el que se sufre

tras un traumatismo craneoencefálico

es la expresión de una alteración del sis-

tema nervioso central (SNC)», explica

Michael Bauer, catedrático de aneste-

siología en el Hospital Universitario de

Jena. «En estado de coma, la función

del SNC está alterada, mientras que con

la analgosedación solo se reduce de for-

ma reversible». El término analgose-

dación significa inhibición del dolor

(analgesia) y, al mismo tiempo, calma

(sedación) con medicación. General-

mente, los pacientes están conectados

a un ventilador mecánico mediante

tubos o reciben respaldo mediante una

ventilación no invasiva. A diferencia de

mediados del siglo pasado, hoy día se

tiende a mantener lo máximo posible

la ventilación espontánea del paciente.

Los modernos sistemas de ventilación

en cuidados intensivos contribuyen a

ello. La anestesia es tan superficial

como sea posible y tan profunda como

sea necesario, al igual que la duración

de la sedación y la ventilación.

En intervalos periódicos se com-

prueba la profundidad de la anestesia

midiendo los impulsos eléctricos del >




cerebro con un EEG procesado (electro-

encefalograma) o con sistemas de pun-

tuación de la sedación como la escala de

sedación y agitación de Richmond (RASS)

que apuesta por la observación y la eva-

luación clínica del paciente. En las UCI se

recomienda hacer esta evaluación cada

ocho horas según las directivas actuales

de las asociaciones profesionales cientí-

ficas y médicas. A ello hay que añadir los

llamados márgenes de sedación, dentro

de los cuales se despierta prácticamen-

te al paciente por unos instantes o se le

anestesia ligeramente para poder hacer

una evaluación neurológica. «Cuando el

paciente desarrolla un ictus bajo analgo-

sedación puede que no se detecte», expli-

ca Michael Bauer, especialista de Jena.

Una sedación a ser posible superficial

significa que la conciencia está altera-

da, pero no inhibida. «Esta práctica ace-

lera la curación, facilita el posterior des-

pertar y acorta el tiempo de permanencia

en la UCI», corrobora André Gottschalk,

director del departamento de anestesio-

logía, medicina intensiva y del dolor en

el hospital Diakoniekrankenhaus Friede-

rikenstift de Hannover. «A los pacientes

se les administra la sedación justa para

que soporten lo que sucede a su alrede-

dor. Han de estar lo más despiertos posi-

ble y poderse comunicar, apretando la

mano o guiñando los ojos».

Sin orientación ni noción del tiempo

Dorothea Knappe (64) necesitó cuatro

semanas para confiar en sus familiares

y en los enfermeros. Al despertar, esta-

ba en delirio. Sin orientación ni noción

«A los pacientes se les administra la sedación justa para que soporten lo que sucede a su alrededor»

>

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11REVISTA DRÄGER 11 | 1 / 2015

¿Quién observa aquí a quien? En coma,

la conciencia se des-plaza: a los detalles insignificantes, apa-rentemente triviales,

se les presta una atención angustiosa




>

del tiempo, debido a un ritmo irregular

entre el día y la noche, y con la sensación

de estar a merced de los demás. Cuan-

do empezó con la rehabilitación era

también un lunes; fue entonces cuan-

do comenzó a darse cuenta de lo que

le había pasado. Un entorno completa-

mente extraño, ruidos y olores insólitos

manipulan la percepción enturbiada

por la medicación y dan rienda suel-

ta a la fantasía. Si, luego además, no se

presta atención a la noción del tiempo

del paciente y, por la noche, se deja la

luz encendida y suenan las alarmas de

los aparatos, los afectados quedan total-

mente desconcertados. «Nos esmera-

mos mucho en hacer que la noche sea

lo más parecido a una noche: atenuamos

la luz, bajamos el volumen de los apa-

ratos, cerramos también las puertas de

las habitaciones», comenta André Gotts-

chalk. Por el día, creamos con la mayor

frecuencia posible situaciones habitua-

les para el paciente visitándolo periódi-

camente.

Tiroteado, envenenado y torturado en la anestesia

Kimberly Hoppe no se separó ni un

momento de su prometido Clemens

Hagen. Después de que se le reventara

una arteria abdominal, casi se desangra

por dentro, y solo pudo ser salvado gracias

a las cantidades ingentes de bolsas del

banco de sangre, así como a dos semanas

de analgosedación. Mientras ella perse-

veraba junto a su cama, él parecía estar

durmiendo, pero, en realidad, se veía

acosado por miedos terribles. «En esa

fase hice todo menos dormir», cuenta el

Es tranquilizante si se mantiene el ritmo entre el día y la noche

>



La temperatura del cuerpo se desciende

de 32 a 35 ̊ C (normalmente es de

unos 37 ̊ C)

Los médicos toman el control de las funciones básicas

del organismo. La alimentación se lleva a cabo por una sonda gástrica o por vía

intravenosa.

A diferencia de un coma de origen natural,

los médicos pueden poner fin al coma

artificial en cualquier momento.

Los riesgos y efectos secundarios del coma artificial son, según

los expertos, más bien mínimos.

Anestesia a largo plazo

que se administra tras accidentes graves o en enfermedades

críticas.

La actividad cerebral en paciente en

coma (1), plena conciencia (2).

1

2

Esto ralentiza el metabolismo y reduce el

consumo de oxígeno; así, el cuerpo tiene más

reservas.




periodista sobre su etapa entre mundos.

«Y no era nada agradable: tuve que correr

para ponerme a salvo, me mataron a

tiros, me envenenaron y me torturaron.

Kimberly me engañaba con otros hom-

bre, ya no me quería».

Este hombre de 52 años procesó la

situación de peligro de muerte con las

peores pesadillas. «Todo era tan realis-

ta, parecía una película en 3-D; y yo era

el protagonista. Solo que las películas de

cine y las pesadillas normales tienen un

fin rápido. Te despiertas, vas a la coci-

na, bebes un vaso de agua y todo vuelve

a la normalidad. Pero estos sueños eran

diferentes. No tenía ningún botón para

desconectar, no me podía levantar. ¡Era

una tortura para la psique!». Tres meses

después y tras numerosas charlas, con-

siguió al menos olvidar todo un poco.

Asimiló lo vivido escribiendo un libro

con su prometida. Por iniciativa propia

y sin saber qué gran favor le haría a su

novio, ella empezó a escribir un diario

ya el primer día y lo siguió escribien-

do junto a la cama del enfermo —una

práctica cada vez más extendida—. El

diario puede dar más tarde una mejor

orientación y ser una gran ayuda para

procesar trastornos por estrés postrau-

mático y otras dolencias psíquicas. La

idea viene de Escandinavia. Los enfer-

meros y los familiares llevan un diario

para el paciente, le hablan directamen-

te, le comentan los acontecimientos y le

explican lo que pasa a su alrededor. Le

dicen qué máquinas se van a encender

o apagar, quién viene de visita, qué pro-

gresos se hacen. Cuando los pacientes

recobran la conciencia, sea cuál sea el

El coma es una tierra inhóspita.

La añoranza por volver a la tierra natal es

inmensa

>



DelirioQuien lucha por su vida y gana la batalla no está curado automáticamente en cuanto sale de la UCI. Según estudios recientes, el delirio, que en la mayoría de los casos suele cesar tras unos días o semanas, es responsable de los trastornos cognitivos posteriores. Según un estudio de seguimiento, el 40 por ciento de los pacientes que participaron en el estudio del Centro Médico de la Univer sidad de Vanderbilt tenía aún, tres meses después, limitaciones cognitivas. En un 34 por ciento de los pacientes, este trastorno se manifestaba todavía un año después. El 26 por ciento presentaba déficits comparables a los de un alzhéimer leve. Puesto que la duración del delirio parece tener importancia, pero no se puede influenciar, los médicos recomiendan tomar medidas preventivas. La falta de luz y de visitas y el aislamiento se consideran como los mayores factores de riesgo para desarrollar un delirio.

estado, se les entregan los diarios. El

problema que tienen los pacientes en la

sedación, según el investigador de cui-

dados intensivos Peter Nydahl, son las

vivencias inconscientes que luego per-

turban su posterior comportamiento

después de despertar. Los diarios con-

trarrestan esta pérdida de control.

Trabajo basado en la relación

Peter Ammann sabe también de algu-

nos a los que el miedo les impide ir a un

restaurante de comida rápida porque el

pitido de la caja les recuerda a una UCI.

El psicólogo es especialista en el cam-

po del trabajo orientado al proceso de

coma, también enseña a los enfermeros

y a los sacerdotes cómo tratar a las perso-

nas con estados de conciencia alterados.

Para él es importante que todos los impli-

cados entiendan una cosa: «La fisiolo-

gía no es nuestro único componente. Los

procesos físicos están estrechamente

relacionados con la conciencia, ambos

Cuando los miedos y las experiencias inconscientes dominan la vida

>




se influyen mutuamente». No es solo

muy importante tratar con cuidado a

los pacientes que yacen desvalidos en la

cama, sino que también hay que respe-

tar las experiencias interiores que han

vivido los pacientes en coma.

«La mayoría de los contactos con

pacientes en coma tienen una finalidad,

ya que ellos han de hacer algo: reaccio-

nar y actuar», dice Ammann. El trabajo

de procesos cobra ahí otro sentido. «Me

aproximo a su estado de conciencia y sal-

go al encuentro de los pacientes allí don-

de justo se encuentran. Todo el trabajo

se basa en la relación». Todas las partes

tienen que estar preparadas para invo-

lucrarse en esta tarea. «Si lo hago, cues-

ta tiempo, por supuesto, pero se trata

también de mi actitud frente al pacien-

te: ¿Cómo entro en la habitación? ¿Pien-

so en que está en la cama o lo ignoro

porque creo que no se entera de nada?».

Ammann es consultado a menudo para

ayudar a pacientes que se quedan atasca-

dos en situaciones, en las que no funcio-

na el weaning —la liberación de la venti-

lación asistida—. «Esta operación es un

gran paso, y es así como hay que ver al

paciente. ¿Hay acaso causas no médicas

por las que no vuelve a la actividad por

sí mismo?».

Interruptor encendido, interruptor apagado: que este principio no funcio-

na en los pacientes que son tratados con

analgosedación es algo que, entretan-

to, ya es sabido en todas las UCI. La for-

ma correcta de proceder es un proce-

so por el que ya están pasando muchos

hospitales. La gestión del delirio, los dia-

rios, la asistencia espiritual, los fami-

liares como componente activo junto a

la cama del enfermo, la reducción de

ruidos y, sin olvidar, el respeto ante el

paciente que supuestamente está dur-

miendo son pasos que, en el umbral

entre la muerte y la vida, pueden llevar

al camino correcto. Dorothea Knappe

puede hacer frente entretanto a sus

vivencias negativas. Hace poco ha visi-

tado la UCI en la que pasó seis sema-

nas para poder decir a su miedo: «¡Bue-

nos días y adiós! En el futuro, mejor no

pienses en mí». Isabell Spilker

El trato cuidadoso de los pacientes en coma es tan importante como respetar sus experiencias

Monitorización mediante EEGSegún las directivas médicas, los métodos de monitorización mediante EEG de pacientes analgosedados representan una opción importante para la sedación profunda y son tam-bién recomendables para detectar una sedación demasiado superficial o demasiado profunda en pacientes con bloqueo neuromuscular. Se deben emplear como medida de apoyo a partir de un valor inferior a 3 en la escala de agitación y sedación de Richmond (RASS), es decir, cuando el paciente no reacciona si se le habla. El monitor Infinity Delta es capaz de mostrar en un solo equipo todas las áreas de control requeridas en la medicina intensiva. Se puede combinar con el EEG-Pod, que repre-senta los impulsos eléctricos del cerebro en tiempo real permitiendo un análisis en línea continuado. Los monitores Dräger ofrecen una gestión moderna de las alarmas y pueden facilitar a los pacientes el ritmo entre el día y la noche con un regulador del volumen y de la intensidad de la luz, así como con diferentes alarmas que adaptan a las diferentes situaciones.

Monitor Dräger Delta: noticias del interior del cuerpo median-te un EEG-PodF

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Literatura:Peter Ammann: “Reaching out to People in Comatose States: Contact and Communication”Books on Demand, enero de 2012

Enlaces:Peter Ammannwww.peterammann.de

Peter Nydahlwww.nydahl.de

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Arquitectura del hospital: efecto curativoUna luz mortecina, paredes peladas, ruidos desagradables… Nada de esto tiene por qué ser así: en algunas unidades del hospital berlinés Charité, por ejemplo, los pacientes con determinados cuadros clínicos se recuperan en habitaciones deco radas expresamente por arquitectos y diseñadores. Pues en las habitaciones frías, estériles y llenas de aparatos médicos, el proceso de curación se inhibe rápidamente. Una habitación se convierte en un cuarto acogedor y agradable cuidando al máximo el ambiente privado, pasando a un segundo plano los aparatos y atenuando los ruidos de las alarmas. El proyecto «Diseño paramétrico de la habitación de ensueño», fomentado por el Ministerio Federal de Economía y Tecno-logía, estudia qué efecto puede tener una habitación en la curación si, por una parte, es acogedora y cómoda, y por otra, tam-bién está dotada de características tecno-lógicas que simulen luz de día (como un techo con control de LED).

Estos diarios ayudan a recobrar el sentido PETER NYDAHL, investigador de cuidados intensivos en el Hospital Universitario de Schleswig-Holstein en Kiel, ha importado de Suecia a Alemania la idea de escribir diarios para los pacientes en las UCI. Espera que pronto, en toda Alemania, se escriban estos diarios para pacientes que reciben ventilación asistida durante más

de tres días. Por eso, da seminarios y conferencias sobre el tema.

Sr. Nydahl, ¿cuántos hospitales en Alemania utilizan los diarios?En primavera hicimos una encuesta en varios hospitales: de 140 unidades, lo utilizan 44, nueve más lo tienen planeado.

¿Hay motivos para no hacerlo?En algunos hospitales solo es posible permanecer en la UCI durante un breve periodo, por ejemplo, tras una intervención sencilla no merece la pena. En otros, el problema es la falta de personal. En la actualidad, no hay lament-ablemente ninguna UCI en la que todo el personal de enfermería participe.

¿En qué medida pueden ayudar realmente los diarios a los pacientes de la UCI?Cuando se pregunta a los pacientes de qué se acuerdan, la mayoría responde: «¡De nada!». Más interesante es preguntarles por sus sueños. Dependiendo de la clase de sedación y del grado de inflamación, aumenta el riesgo de memorias no ilusorias —recuerdos cuyo origen ya no se conoce—. Esto se da sobre todo en los pacientes con ventilación asistida a largo plazo. Me acuerdo de un joven motorista que, tras un traumatismo torácico, estuvo una semana en una cama RotoRest. Estaba profundamente sedado, no tenía ningún recuerdo de ese tiempo, pero contó haber soñado que navegaba por el mar y estaba en un catre del que siempre pensaba que se iba a caer.

¿Cómo le hubiera podido ayudar un diario?Los diarios ayudan en la salutogénesis, el origen de la salud, como lo definió en su día el sociólogo en medicina Aaron Antonovsky. Según esta teoría podemos sanar cuando entendamos algo de cómo proceder mejor y aprendamos la forma de tratarlo.

¿Cambia para los enfermeros la relación con el paciente si intentan adentrarse en su mundo emocional mediante el diario? Sobre todo los compañeros jóvenes tienen a veces problemas con ello. Yo lo veo desde el punto de vista profesional. Hay que escribir con empatía, pensando en cómo podría ser la situación desde la perspectiva del paciente y formulando con objetividad. De vez en cuando se lee lo escrito a los familiares, a los que también se les invita a participar y a escribir. Para el paciente, estas anotaciones son las más importantes. Los pacientes y los familiares hacen experiencias muy diferentes. Los familiares están sentados junto a la cama, los pacientes sueñan disparates. El diario puede ayudar mucho a reencontrarse luego.


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