ENFOQUE DE HIPERNATREMIA
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ENFOQUE DE HIPERNATREMIA
Andres H. Lancheros L. Medicina Interna – Endocrinología
FUCS
Hospital Universitario de La Samaritana
CASO CLINICO
Paciente Datos
Cuadro Clínico
Antecedentes
Es Físico
Laboratorios
Nat. de Zipaquirá Vereda la Hermosura
80 años – Vive con la esposa (76)
(aporreo una rodilla) 2 horas de alteración de la conciencia
Somnolencia Intolerancia a la vía oral,
Fiebre no cuantificada y escalofríos.
Orina fétida Diabetes Mellitus Insulinorrequiriente
Hipertensión Arterial
Análogo de L Acción 15 UI – Metformina
Losartán – Furosemida
FC 99 FR 28 TA: 100/42 P: 70 Kg
MUCOSAS SECAS, ENOFTALMOS
RS CARDIACOS TAQUICARDICOS,
OBNUBILACION, FUERZA SIMETRICA
CONSERVADA
Sind Alteración de la
conciencia
Sind.Febril
Choque Septico
Infección Urinaria
Diabetes Mellitus 2
Descontrolada o
Descompensada
Hipertensión Arterial
CASO CLINICO
Paciente Datos
Cuadro Clínico
Antecedentes
Es Físico
Laboratorios
HIPERGLICEMIA
HIPERNATREMIA
HIPERAZOEMIA
LEUCOCITOSIS
NEUTROFILIA
LEUCOCITURIA
ENFOQUE DE HIPERNATREMIA
Esto es lo bacano de la Medicina!!!
CASO CLINICO
HIPERGLICEMIA
HIPERNATREMIA
HIPERAZOEMIA
LEUCOCITOSIS
NEUTROFILIA
LEUCOCITURIA
Nat. de Zipaquirá Vereda la Hermosura
80 años – Vive con la esposa (76) (aporreo
una rodilla)
2 hijos - Viven en el pueblo (40 min)
2 horas de alteración de la conciencia
Somnolencia Intolerancia a la vía oral, Fiebre
no cuantificada y escalofríos. Orina fétida
Diabetes Mellitus Insulinorrequiriente
Hipertensión Arterial
Análogo de L Acción 15 UI – Metformina
Losartán – Furosemida
FC 99 FR 28 TA: 100/42 P: 70 Kg T° 39.0
MUCOSAS SECAS, ENOFTALMOS
RS CARDIACOS TAQUICARDICOS,
OBNUBILACION, FUERZA SIMETRICA
CONSERVADA
CASO CLINICO
Laboratorios Gluc: 320 mg/dl
Na: 155 K: 3,2 Cl: 112 Ca: 8,0
Cr: 1,88 BUN: 62
CH: Leuc: 22300 N: 18000 Cay: 8% Hb
13 Plq: 550000
PDEO: pH: 6,2 d: 1,030 Gluc 300 mg/dl
prot 100 mg/dl
Gasimetria: pH: 7,31 HCO3: 13 CO2: 25
pO2: 74
Y ahora… Que Hago??
CAD? …. EH?– EM?--- Insulina?--- Liquidos – AB?
CASO CLINICO
CORRECCION DE Na –
Glucosa NaC: Na + (1,6 meq x (Gluc Med -
GlucN)/100) Resultado
s NaC= 155+ (1,6x (2,2))
= 155+ 3,52
=158,5 meq/Lt
Normal: 135- 145 meq/Lt
CASO CLINICO
OSMOLALIDAD
2 Na + K +
(Gluc/18)+(BUN/2,8) (2 x158,5)+ 3,2 +
(320/18)+(62/2,8) 317 +(17,7)+(22,4)
357,4 meq/Lt
Normal: 285- 295 meq/Lt
Resultado
s
CASO CLINICO
AZOEMIA
BUN/Cr= 62/1,8= 34,4
<20: Normal / Renal - >20:
Prerrenal
HEMOGRAMA
Hemoconcentración
Resultado
s
CASO CLINICO
ORINA - DU: 1,030
OsmU= 30x35= 1050
mOsm/Lt
OsmU Normal: 30- 1400
mOsm/Lt Godoy DA. Rev Med Chile 2013
DU Normal: 1,001-
1,030
Resultado
s
CASO CLINICO
Sodio Urinario
<20 meq/Lt= Prerrenal >20
meq/Lt= Renal Muestra aislada vs Nocturna vs
Recolección 24 hras
40-220 mEq/L/24
h www.emedicine.medscape.com www.webmd.com/a-to-z-
guides/sodium-na-in-urine
McLean RM, Nutrients 2014
Khoyska I, Sarwari M, Rev Panam Salud Publica.
2012
Ingesta – Diureticos – Insuf Adrenal
– Hipotiroidismo – Emesis – SIADH –
I Hepatica – I Cardiaca- I Renal
Hiperaldosteronismo – Hiponatremia
–
Sindr Nefrotico – I Renal
Resultado
s
CASO CLINICO
FeNa
<1: Prerrenal - >1: Renal >4:
PostRenal
Resultado
s
TRASTORNOS DEL SODIO
70 KG
60%: 42
Kg 20%: 14
Kg 6%: 4,2 Kg
14%: 9,8 Kg
ACT:
60% SODIO
TRASTORNOS DEL SODIO
ACT: 42Lt
(60%)
LEC: 20%
LIC 40%
L. TRANSCELULAR 3%
L INTRAVASC: 7%
L. INTERSTICIAL: 10%
SODIO
135-145
Meq/Lt
OSMOLAL
IDAD
HIPERNATREMIA
Generalmente se relaciona con
Hiperosmolaridad
Etiologia
Perdida neta de Agua
Ganancia de Sodio
SODIO: Niveles
Mayores a 145
Meq/Lt
Braun, M Barstow, C. Am Fam
Phis, 2015
LEC: 20%
LIC 40%
www.emedicine.medscape.com
HIPERNATREMIA
G. Lindner. J Crit Care 2013
Consecuencias DESHIDRATACION
CELULAR
Contracción y Ruptura vascular Respuesta
Proinflamatoria
Efectos Catabolicos
Desmielinización
Aturdimiento Celular
Apoptosis
HIPERNATREMIA
G. Lindner. J Crit Care 2013
Consecuencias
DESHIDRATACION CELULAR
Alteración del manejo Glucosa
Riesgo de Ruptura Vascular
Deterioro Contractil Miocardico
Alt. Funciones Mentales
Hiperventilacion
Comp. Union Neuromuscular
Gluconeogenesis Comprometida
Severidad =
Tiempo de Instauración
HIPERNATREMIA
G. Lindner. J Crit Care 2013 Braun, M Barstow,
C. Am Fam Phis, 2015
Perdida de Agua Ganancia de Sodio
Incr. De
Osmolaridad Volumen
Intravascular
ADH - SED
HIPERNATREMIA
ACT NaCT
Hipovolemica
Hipervolemica
Euvolemica
Perdida de liquidos
Hipotonicos
Ganancia de liquidos
Hipertonicos Al-Absi, A, Am J Kidney
Dis. 2012
Causas
HIPERNATREMIA
Perdidas Hidricas Corporales
Quemaduras
Perdidas gastrointestinales
Diarrea - Vomito - Fistulas
Renales
Diureticos
Osmótica (DM- Manitol - Nutr Enteral )
Post obstructiva
Al-Absi, A, Am J Kidney
Dis. 2012
ACT NaCT
Hipovolemica
NaU <20 + OsmU
Elevada
NaU >20
HIPERNATREMIA
Extrarrenales
Diabetes Insipida Central
Hipodipsia
Perdidas insensibles
Fiebre , Vent Mecanica
Renales
Diabetes Insipida nefrogenica
Al-Absi, A, Am J Kidney Dis. 2012 Braun, M Barstow,
C. Am Fam Phis, 2015
Euvolemica
ACT NaCT
Poliuria -
OsmU <300
Poliuria -OsmU
<300
OsmU > 600
HIPERNATREMIA
Admón Exógena
Sobrecorrección: SS3% - SSN
Bicarbonato – enemas SSN
Nutricion Enteral – Parenteral
Síndrome de Cushing
Hiperaldosteronismo
Diálisis + Sol hipertónicas
Al-Absi, A, Am J Kidney Dis. 2012 Braun, M Barstow,
C. Am Fam Phis, 2015
ACT NaCT
Hipervolémica
Medicamentos (AB):
B-lactamicos Fosfomicina
Ciprofloxacina Voriconazol
HIPERNATREMIA
Determinar la causa.
Hacer una evaluación clínica del estado del volumen.
Estimación del déficit hídrico.
Elección de la velocidad de corrección.
La selección de un régimen de repleción de líquidos.
Determinar el seguimiento y la regularidad de los ajustes durante la terapia.
Tratamiento Importantisimo!!!
Al-Absi, A, Am J Kidney Dis. 2012 Adrogue,
Madias NEJM 2000
CASO CLINICO
Gluc: 320 mg/dl
Na: 155 K: 3,2 Cl: 112 Ca: 8,0
Cr: 1,88 BUN: 62
CH: Leuc: 22300 N: 18000 Cay: 8% Hb
13 Plq: 550000
PDEO: pH: 6,2 d: 1,030 Gluc 300 mg/dl
prot 100 mg/dl
Gasimetria: pH: 7,31 HCO3: 13 CO2: 25
pO2: 74
TA 90/50 FC 120 FR 28 T°: 38,2
P: 70 kg
ESTADO CLINICO SIN VARIACION
Sind Alteración de la
conciencia
Sind.Febril
Choque Septico
Infección Urinaria
Diabetes Mellitus 2
Descontrolada o
Descompensada
Hipertensión Arterial
HIPERGLICEMIA
HIPERNATREMIA
HIPERAZOEMIA
LEUCOCITOSIS
NEUTROFILIA
LEUCOCITURIA INDICACION DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO CORRECCION DE: CUADRO DE CHOQUE- INFECCIOSO- METABOLICO – HIDROELECTROLITICO-
VIGILANCIA NEUROLOGICA
CASO CLINICO
Déficit de Agua: ACT x (1-
(140 / NaS))
ACT x ((Na S- Na
N)/NaS)
42x (1-(140/160))
42x 0,125
5,25 Lt
Tratamiento
Al-Absi, A, Am J Kidney Dis. 2012 Adrogue,
Madias NEJM 2000
Posible Deficit
subvalorado
CASO CLINICO
Instauración Tratamiento
Lindner G, Funk, GC. Journal of Critical
Care 2013
Infusión no mayor :
10 mmol/Lt/dia
CASO CLINICO
Calculo
Tratamiento
Lindner G, Funk, GC. Journal of Critical Care 2013
Adrogue, Madias NEJM 2000
Estima efecto de 1 Lt de Solución en el cambio de
[Na] De las formulas más sencillas
CASO CLINICO
Paciente inestable
Manejo con Soluciones Isotónicas
Monitoreo Invasivo
Seguimiento paraclínico estrecho
Tratamiento
CASO CLINICO
Calculo
Tratamiento
0- 160
(70x0,6)
+1
43
0- 160 -3,72
meq/Lt de
DAD 5%
CASO CLINICO
Calculo
Tratamiento
3,72 meq= 1000 cc DAD
5% 10 meq= ??? cc DAD
5%
=1000x10/3,7
2 =2688 cc Volumen necesario para modificar 10
meq de Na
CASO CLINICO
Calculo
Tratamiento
2688 cc DAD
5% ?? cc DAD 5%/
hra
24
hr Volumen necesario para modificar 10 meq de Na administrado por hora
112 cc/ hr
CASO CLINICO
Calculo
Tratamiento
Lindner G, Funk, GC. Journal of Critical Care 2013
Adrogue, Madias NEJM 2000
77-
160 (70x0,6)
+1
43
-83 -1,93 meq/Lt de
ss0,45% =1000x10/3,72= 5181 cc/24
hras 215 cc/ hr
CASO CLINICO
Manejo en UcI
Monitoreo invasivo
Hidratacion endovenosa - SSN o L Ringer
Insulinoterapia Antibioticoterapia
Seguimiento horario de Constantes vitales y paraclínicos
Ajuste horario al manejo de Reanimación
Información a familiares del estado del Paciente
Tratamiento
EN HIPERNATREMIA
Determinar la causa.
Hacer una evaluación clínica del estado del volumen.
Estimación del déficit hídrico.
Elección de la velocidad de corrección.
La selección de un régimen de repleción de líquidos.
Determinar el seguimiento y la regularidad de los ajustes durante la terapia.
EN HIPERNATREMIA
Individualizar el caso
Determinar la causa
Establecer el estado hídrico del paciente
Paciente Critico: Iniciar reanimación con Soluciones Isotonicas SSN o L Ringer
Tener presente: riesgo de usar Soluciones Hipotónicas
Vigilancia paraclínica estricta para el reajuste de infusión
Importantisimo!!!