Enfoque racional de la terapéutica de la Hipertensión Arterial
Enfoque diagnóstico de la hipertensión portal
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REVISI ON Enfoque Diagn ostico de la Hipertensi on Portal Christopher Koh, M. D.,* y Theo Heller, M. D. † La hipertensi on portal es un s ndrome cl nico que se car- acteriza por esplenomegalia, ascitis, varices gastrointestinales y encefalopat a, y que se define por un gradiente de presi on venosa hep atica (HVPG) mayor de 5 mm Hg a 5 mm Hg 1 . La hipertensi on portal es la principal causa de complica- ciones graves y muerte en pacientes con cirrosis 1 , pero tambi en aparece en ausencia de cirrosis, y denomina ¨hipertensi on portal no cirr otica£ (HPNC). Tanto en la hipertensi on portal cirr otica como en la no cirr otica, el objetivo es diagnosticar y caracterizar su gravedad a fin de minimizar las complicaciones, potencialmente graves y mor- tales. El objetivo de esta revisi on es ofrecer una descripci on general sobre el enfoque diagn ostico de la hipertensi on por- tal. Sin embargo, para entender el diagn ostico y el manejo de este s ndrome, es fundamental conocer la fisiopatolog a subyacente y sus rasgos etiol ogicos. Hipertensi on portal y factores hemodin amicos relacionados Los casos de hipertensi on portal, con o sin cirrosis, se deben a cambios en la resistencia portal combinados con cambios en el influjo porta. La presi on de la vena porta se calcula multiplicando el volumen de flujo sangu neo del sis- tema porta por la resistencia al flujo, tal como se define en una aplicaci on de la ley de Ohm: Presi on 5 Flujo sangu ıneo 3 Resistencia Debido a su naturaleza invasiva, la medici on directa de la presi on portal no es una prueba rutinaria. Como medida indirecta y menos invasiva, se considera que el mejor mar- cador substituto de hipertensi on portal en la cirrosis es el gradiente de la presi on venosa hep atica (HVPG), que adem as, seg un se ha observado, tiene un valor pron ostico independiente para muchas de las complicaciones de la hipertensi on portal (Figura 1, 2) 2 . Para calcular el HVPG hay que restar la presi on venosa en cuna (WHVP) (PVHL) de la presi on venosa hep atica libre (FHVP): HVPG 5 WHVP 2 FHPV Este m etodo indirecto de medici on de la presi on portal se realiza mediante fluoroscopia, puede completarse en menos de 30 minutos y es erase seguro, reproducible y preciso (con algunas excepciones que se describir an m as adelante) 3 . Evaluaci on de la Hipertensi on Portal El diagn ostico de la hipertensi on portal puede hacerse de varias formas. Cl nicamente, a los pacientes con cirrosis se les puede diagnosticar hipertensi on portal por la presencia de ascitis, v arices o ambas. Los estudios de im agenes, como el Doppler por ultrasonido, la tomograf a computerizada o la imagen por resonancia magn etica, pueden ayudar en el diagn ostico de la hipertensi on portal y a definir las carac- ter sticas anat omicas de la vena porta. Los signos que indi- can la presencia de hipertensi on portal son la esplenomegalia, la dilataci on de la vena porta, la oclusi on de la vena porta, la formaci on de vasos colaterales, la dis- minuci on del recuento plaquetario y la ascitis, con un gra- diente de alb umina erase suero-ascitis de 1,1 g/dL o m as. Sin embargo, estos m etodos no permiten identificar la hipertensi on portal subcl nica, delinear el tipo de hipertensi on portal ni cuantificar la extensi on de la hipertensi on portal. En la Figura 2 se muestra un algoritmo dise~ nado para evaluar la hipertensi on portal. Algunas t ecnicas recientes, como la elastograf a transitoria, son prometedoras, pero todav a no se ha podido demostrar su utilidad en la pr actica cl nica rutinaria 1 . Abreviaturas: FHVP, presi on venosa hep atica libre; HVPG, gradiente de presi on venosa hep atica; HPNC, hipertensi on portal no cirr otica; WHVP, presi on venosa hep atica de enclavamiento. *De: Unidad de Hepatologı ´a Traslacional, Departamento de Enfermedades Hep aticas, Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Renales, Institutos Nacionales de la Salud, Bethesda, MD, EE. UU. † Este estudio ha sido financiado por los Programas de Investigaci on Intramural del Instituto Nacional de Dia- betes y Enfermedades Renales, Institutos Nacionales de la Salud, Bethesda, MD, EE. UU Posibles conflictos de intereses: nada que declarar. Consulte este art ıculo en Internet en wileyonlinelibrary.com V C 2012 de la American Association for the Study of Liver Diseases doi: 10.1002/cld.78 S40 S Clinical Liver Disease, Vol 2, No S4, September 2013 Recurso de ensen ˜ anza oficial de la AASLD
Transcript of Enfoque diagnóstico de la hipertensión portal
REVISI �ON
Enfoque Diagn�ostico de la Hipertensi�on Portal
Christopher Koh, M. D.,* y Theo Heller, M. D.†
La hipertensi�on portal es un s��ndrome cl��nico que se car-acteriza por esplenomegalia, ascitis, varices gastrointestinalesy encefalopat��a, y que se define por un gradiente de presi�onvenosa hep�atica (HVPG) mayor de 5 mm Hg a 5 mm Hg1.La hipertensi�on portal es la principal causa de complica-ciones graves y muerte en pacientes con cirrosis1, perotambi�en aparece en ausencia de cirrosis, y denomina¨hipertensi�on portal no cirr�otica£ (HPNC). Tanto en lahipertensi�on portal cirr�otica como en la no cirr�otica, elobjetivo es diagnosticar y caracterizar su gravedad a fin deminimizar las complicaciones, potencialmente graves y mor-tales. El objetivo de esta revisi�on es ofrecer una descripci�ongeneral sobre el enfoque diagn�ostico de la hipertensi�on por-tal. Sin embargo, para entender el diagn�ostico y el manejode este s��ndrome, es fundamental conocer la fisiopatolog��asubyacente y sus rasgos etiol�ogicos.
Hipertensi�on portal y factoreshemodin�amicos relacionados
Los casos de hipertensi�on portal, con o sin cirrosis, sedeben a cambios en la resistencia portal combinados concambios en el influjo porta. La presi�on de la vena porta secalcula multiplicando el volumen de flujo sangu��neo del sis-tema porta por la resistencia al flujo, tal como se define enuna aplicaci�on de la ley de Ohm:
Presi�on 5 Flujo sangu�ıneo 3 Resistencia
Debido a su naturaleza invasiva, la medici�on directa de lapresi�on portal no es una prueba rutinaria. Como medidaindirecta y menos invasiva, se considera que el mejor mar-cador substituto de hipertensi�on portal en la cirrosis es elgradiente de la presi�on venosa hep�atica (HVPG), queadem�as, seg�un se ha observado, tiene un valor pron�ostico
independiente para muchas de las complicaciones de lahipertensi�on portal (Figura 1, 2)2. Para calcular el HVPGhay que restar la presi�on venosa en cuna (WHVP) (PVHL)de la presi�on venosa hep�atica libre (FHVP):
HVPG 5 WHVP 2 FHPV
Este m�etodo indirecto de medici�on de la presi�on portal serealiza mediante fluoroscopia, puede completarse en menosde 30 minutos y es erase seguro, reproducible y preciso(con algunas excepciones que se describir�an m�as adelante)3.
Evaluaci�on de la Hipertensi�on PortalEl diagn�ostico de la hipertensi�on portal puede hacerse de
varias formas. Cl��nicamente, a los pacientes con cirrosis seles puede diagnosticar hipertensi�on portal por la presenciade ascitis, v�arices o ambas. Los estudios de im�agenes, comoel Doppler por ultrasonido, la tomograf��a computerizada ola imagen por resonancia magn�etica, pueden ayudar en eldiagn�ostico de la hipertensi�on portal y a definir las carac-ter��sticas anat�omicas de la vena porta. Los signos que indi-can la presencia de hipertensi�on portal son laesplenomegalia, la dilataci�on de la vena porta, la oclusi�onde la vena porta, la formaci�on de vasos colaterales, la dis-minuci�on del recuento plaquetario y la ascitis, con un gra-diente de alb�umina erase suero-ascitis de 1,1 g/dL o m�as.Sin embargo, estos m�etodos no permiten identificar lahipertensi�on portal subcl��nica, delinear el tipo dehipertensi�on portal ni cuantificar la extensi�on de lahipertensi�on portal. En la Figura 2 se muestra un algoritmodise~nado para evaluar la hipertensi�on portal. Algunast�ecnicas recientes, como la elastograf��a transitoria, sonprometedoras, pero todav��a no se ha podido demostrar suutilidad en la pr�actica cl��nica rutinaria1.
Abreviaturas: FHVP, presi�on venosa hep�atica libre; HVPG, gradiente de presi�on venosa hep�atica; HPNC, hipertensi�on portal no cirr�otica; WHVP, presi�onvenosa hep�atica de enclavamiento.*De: Unidad de Hepatologıa Traslacional, Departamento de Enfermedades Hep�aticas, Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Renales, Institutos
Nacionales de la Salud, Bethesda, MD, EE. UU. †Este estudio ha sido financiado por los Programas de Investigaci�on Intramural del Instituto Nacional de Dia-betes y Enfermedades Renales, Institutos Nacionales de la Salud, Bethesda, MD, EE. UU
Posibles conflictos de intereses: nada que declarar.Consulte este art�ıculo en Internet en wileyonlinelibrary.comVC 2012 de la American Association for the Study of Liver Diseases
doi: 10.1002/cld.78
S40�S Clinical Liver Disease, Vol 2, No S4, September 2013 Recurso de ensenanza oficial de la AASLD
El rango de mediciones del HVPG puede ofrecerinformaci�on cl��nicamente �util sobre el pron�ostico en relaci�on
con la hipertensi�on portal y sus complicaciones (Figura 1)4-8.En individuos sanos normales, el HVPG oscila entre 2 y 5 mmHg. Un HVPG mayor o igual a 6 mm Hg se considerahipertensi�on portal y un HVPG mayor o igual a 10 mm Hg seconsidera hipertensi�on portal cl��nicamente significativa. UnHVPG mayor o igual a 10 mm Hg puede predecir el cursocl��nico de los pacientes con cirrosis, incluyendo el desarrollode complicaciones relacionadas con la hipertensi�on portal yun aumento de la tasa de mortalidad4-8.
Aunque una sola medici�on del HVPG es de utilidad, paraclasificar el estad��o y predecir el curso de la cirrosis com-pensada y descompensada, tambi�en resulta �util en otrasmedidas de enfermedad hep�atica. En primer lugar, puedeayudar a definir el tipo de hipertensi�on portal (como sever�a m�as adelante), lo cual resulta �util en caso de sospechade HPNC. Una limitaci�on es que el nivel de HVPG no eselevado en todos los casos de HPNC, como por ejemplo enlos casos de hipertensi�on portal prehepu¹A
‡tica y presinusoi-
dal (Figura 2 y Tabla 1). En segundo lugar, repetir las medi-ciones del HVPG puede ayudar a supervisar la progresi�onde la enfermedad hep�atica y a evaluar la respuesta de lospacientes a la farmacoterapia. Entre las limitaciones de esteprocedimiento se encuentran, por un lado, la necesidad deexperiencia local y de adherencia a las gu��as, a fin de garan-tizar que las medidas sean confiables y reproducibles y, porotro, la naturaleza invasiva del procedimiento. Un beneficioadicional de este procedimiento es la posibilidad de combi-narlo con otros estudios transyugulares, como la biopsiahep�atica transyugular o la cateterizaci�on cardiaca derecha.
Causas de la hipertensi�on portalCirrosis. La cirrosis es el estadio final de la mayor��a delas enfermedades hep�aticas cr�onicas, y la hipertensi�on por-tal suele ser el resultado principal y m�as temprano de lacirrosis. La hipertensi�on portal cirr�otica aparece por 3mecanismos. El primero es un componente fijo que dalugar a obstrucci�on mec�anica debido a la fibrosis y a lacompresi�on producida por los n�odulos regenerativos. Elsegundo, que supone un aumento del 20% al 30% de laresistencia intrahep�atica, es un componente funcional deri-vado de la contracci�on activa de las c�elulas del m�usculoliso vascular y las c�elulas estrelladas activadas1. El tercermecanismo consiste en un aumento del flujo sangu��neoportal ocasionado por un aumento de la vasodilataci�onarterial mesent�erica.
Hipertensi�on portal no cirr�otica. La hipertensi�on portaltambi�en puede desarrollarse en ausencia de cirrosis, encuyo caso recibe el nombre de HPNC. A diferencia de lahipertensi�on portal cirr�otica, la HPNC se caracteriza poruna funci�on de s��ntesis hep�atica bien conservada, con
FIGURA 2 Algoritmo que muestra el enfoque diagn�ostico para lahipertensi�on portal.
FIGURA 1 Diagrama que muestra los riesgos asociados al aumento delHVPG.
R E V I S I �O N Diagnœstico de la hipertensiœn portal Koh y Heller
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aparici�on menos frecuente de ascitis o encefalopat��ahep�atica.
La causa m�as frecuente de HPNC en todo el mundo es laesquistosomiasis9. La HPNC, erase suele aparecer por prob-lemas de la circulaci�on hep�atica en diferentes niveles, puedeclasificarse como hipertensi�on portal prehep�atica, intrahep�a-tica o posthep�atica (Figura 3). El algoritmo diagn�ostico quese observa en la Figura 2 puede ayudar a la evaluaci�on dela HPNC.
ConclusionesLa hipertensi�on portal y las consecuencias asociadas a ella
son la principal causa de enfermedad y muerte en pacientescon enfermedad hep�atica avanzada. Los objetivos de la eval-uaci�on de los pacientes con hipertensi�on portal son deter-minar la causa, valorar la gravedad y reducir las
complicaciones de la hipertensi�on portal y, en �ultima instan-cia, mejorar la supervivencia del paciente.
AgradecimientosDebido al limitado espacio de esta revisi�on, no nos ha
sido posible hacer referencia a muchos art��culos excelentesque han ampliado nuestros conocimientos en el �ambito dela evaluaci�on de la hipertensi�on portal. Deseamos agradecersu contribuci�on a estos autores y les pedimos disculpas porno haber podido mencionarlos directamente en esta revi-si�on. Tambi�en deseamos dar las gracias al Dr. Yaron Rotmanpor su revisi�on cr��tica de este documento. n
CORRESPONDENCIATheo Heller, M.D., Liver Diseases Branch, National Institute of Diabetes &Digestive & Kidney Diseases, National Institutes of Health, 10 Center Drive,Building 10, Room 9B-16, MSC 1800, Bethesda, MD 20892-1800, EE.UU. Correo electr�onico: [email protected].
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TABLA 1 Lista parcial de las causas de hipertensi�on portal intrahep�atica.
Presinusoidal Sinusoidal Postsinusoidal
Alteraciones del desarrollo Cirrosis Enfermedad venooclusivaHPNC idiop�atica Dep�ositos de amiloide o cadenas ligeras en el espacio de Disse Venopat�ıa centralEnfermedades biliares Enfermedad hep�atica alcoh�olica no cirr�otica temprana Patolog�ıa maligna vascular primariaOclusi�on maligna intrahep�atica de la vena porta Fibrosis del espacio de DisseLesiones granulomatosasEsclerosis hepatoportal Enfermedades infiltrativasHiperplasia nodular regenerativa
Esta tabla se ha adaptado con permiso de Hepatology.
FIGURA 3 Diagrama que muestra una lista abreviada de las causas pre-hep�aticas, intrahep�aticas y posthep�aticas de la hipertensi�on portal.
R E V I S I �O N Diagnœstico de la hipertensiœn portal Koh y Heller
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