ORIGINALES

Enrojecimiento facialsúbito incontrolable:tratamiento mediantesimpatectomía torácicapor videotoracoscopiaMarco A. Callejas, Ramon Grimalt y Josep M. Peri

aServicio de Cirugía Torácica. Instituto Clínico de Neumología y Cirugía Torácica. Barcelona.

bServicio de Dermatología. Universidad de Barcelona. Barcelona.cDepartamento de Psicología y Psiquiatría de Enlace. Unidad Funcional de Hiperhidrosis. Hospital Clínico y Universitario. Barcelona. España.

Se realiza un estudio clínico en 94 pacientes afectados deblushing a los que se les realizó una simpatectomía torácicaendoscópica bilateral. Todos los pacientes fueron visitadospor un equipo multidisciplinario (dermatólogo, psicólogo ycirujano torácico) e informados detalladamente de los efectossecundarios y las expectativas de la intervención. Losresultados a corto y medio plazo han sido excelentes: un90,4% mostró un alto índice de satisfacción; en el resto, elefecto fue sólo parcial en un 7,5%, y un 2,1% de los pacientesconsideró la intervención insatisfactoria; el aumento de lasudación en otras áreas del cuerpo se produjo en el 75,5% delos pacientes, pero sólo en el 3,2% fue grave.

Palabras clave: Enrojecimiento facial. Simpatectomía torácica.

Facial blushing and endoscopic thoracicsympathectomy

We reviewed 94 patients who underwent bilateralendoscopic thoracic sympathectomy for blushing. All patientswere seen by a multidisciplinary team (dermatologist,psychologist and thoracic surgeon) and were given detailedinformation about the secondary effects and expected results.The short-and medium-term results were excellent: 90.4% ofthe patients were fully satisfied with the surgical procedure.In 7.5% of the patients the effect was only partial and 2.1%considered the results unsatisfactory. Compensatinghyperhidrosis appeared in 75.5% of patients, but was severein only 3.2%.

Key words: Facial blushing. Thoracic sympathectomy.

El enrojecimiento súbito de la cara puede producirseen distintas situaciones no patológicas, como es un esta-do de ansiedad por vergüenza (eritema pudoris), lavasodilatación facial a causa del calor, la ingesta alcohó-lica o, por el contrario, ser el signo guía de ciertas enfer-medades sistémicas, como el hipertiroidismo o el tumorcarcinoide.

Algunas enfermedades dermatológicas, como la rosá-cea y la dermatitis seborreica, algunas enfermedadessistémicas, como la dermatomiositis y el lupus eritema-toso, las erupciones lumínicas, tanto de fototoxia comode fotoalérgia, o incluso las reacciones adversas o se-cundarias a fármacos (hidantoínas, penicilina, pirazolo-nas, salicilatos, sulfamidas, tetraciclinas) pueden aso-ciarse con el enrojecimiento facial de aparición más omenos súbita.

Los episodios frecuentes e intensos de enrojecimientofacial provocados por situaciones habituales –ingestaalimentaria, reunión de trabajo, incluso una simple rela-ción social que de modo indirecto media a un estímuloemocional– se conoce en la terminología anglosajonacon el nombre de blushing1. A veces puede aparecer sinque se evidencie un estímulo desencadenante. Lo máscaracterístico de este síndrome es su aparición instantá-nea, que frecuentemente se acompaña de una sensaciónde turbación, calor en la cara, hormigueo y, eventual-mente, confusión mental. Habitualmente, afecta a lasmejillas y las orejas pero puede extenderse hasta el cue-llo y el área anterior del tórax. Ello puede desencadenarconductas de evitación o ser un síntoma específico de lafobia social no asociado con otras formas de trastornosde la ansiedad2.

Aunque el enrojecimiento no está causado por ningu-na reacción real de vergüenza, el mismo blushing origi-na una sensación de vergüenza, y ello es frecuentemen-te seguido de malestar anímico. El blushing se puededeber directamente a la acción de una sustancia vasodi-latadora circulatoria, del tipo histamina, o puede ser elreflejo de los cambios en el control neurológico de losvasos cutáneos de las áreas afectadas. En la cara, el cue-llo y la parte superior del tronco, donde el blushing esmás frecuente, el control neurológico del tono vasculares predominantemente ejercido por fibras nerviosas au-tónomas vasodilatadoras que producen una relajacióndel tono vasoconstrictor. Estas fibras pueden nacer delos nervios somáticos que afectan a la piel, incluyendo elnervio trigémino. Las fibras del sistema nervioso autóno-mo también inervan las glándulas sudoríparas y puedenactivar el blushing (wet blushing) en oposición al dryblushing, en el que existe un mediador vasodilatador cir-culante. La presencia o ausencia de sudación ha sidopropuesta como guía para explicar los mecanismos delblushing. La cuantificación de la gravedad del bushingpuede medirse mediante la temperatura en el área malary ser de ayuda a la hora de evaluar el tratamiento3.

Las fibras simpáticas vasodilatadoras acompañan alas fibras vasoconstrictoras y sudomotoras en las víassimpáticas cervicales hasta la región craneofacial y res-ponden a estímulos térmicos y emocionales4.

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Correspondencia: Dr. M.A. Callejas.Unidad Funcional de Hiperhidrosis.Hospital Clínico y Universitario.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: 7891mcp@comb.es

88.190

La prevalencia del blushing es desconocida pero la fo-bia social es un trastorno psiquiátrico común con unaprevalencia alrededor del 10%5,6.

El enrojecimiento facial como proceso invalidante fuedescrito en 1872 por Charles Darwin7. El primero en co-municar el efecto beneficioso de la simpatectomía torá-cica sobre el blushing fue Wittmoser, en 19858.

Desde 1996, hemos realizado más de 600 simpatecto-mías torácicas por videotoracoscopia en pacientes afec-tados de hiperhidrosis primaria localizada (palmar, pal-moaxilar, craneofacial). En nuestros cuestionarios deseguimiento algunos pacientes expresaron su agradeci-miento por la mejora del enrojecimiento facial que tenían.Este artículo se propone analizar la eficacia y la seguri-dad de la técnica en nuestros primeros 94 pacientesconsecutivos, cuyo motivo de consulta fue el enrojeci-miento facial incontrolable.

MATERIAL Y MÉTODOEntre marzo de 2001 y agosto de 2002 hemos interve-

nido 94 pacientes afectados de rubor facial invalidantecon una distribución por sexos similar y una edad mediade 34 años (rango, 15-67). La intervención quirúrgica serealizó mediante videotoracoscopia bilateral. La cadenasimpática fue interrumpida en la porción inferior de T1y el segmento interganglionar de T2. Se interrumpierontambién los nervios de Kuntz hasta T4 si se constató supresencia. La estancia de los pacientes no superó enningún caso las 24 h. Los pacientes fueron informadosampliamente de las expectativas de la intervención, losefectos secundarios y los riesgos de la misma. Todosfueron visitados por un equipo de psicólogos clínicosdías antes de indicar la intervención quirúrgica. Sola-mente un caso fue rechazado para la cirugía por indica-ción psicológica. Los pacientes con coloración rojiza dela cara más constante fueron evaluados por el dermató-logo para excluir una dermatosis primaria. Antes delalta a todos los pacientes se les realizó una radiografíade tórax para descartar un neumotórax o un hemotórax.También se exploró la existencia de síndrome de Horner.De forma rutinaria, todos los pacientes fueron controla-dos telefónicamente a la semana de la intervención y alos 4 meses de la misma para comprobar su resultado.

RESULTADOSUn total de 85 pacientes (90,4%) se mostraron comple-

tamente satisfechos del resultado de la intervención. En7 pacientes (7,5%) el efecto fue sólo parcial y 2 pacien-tes (2,1%) consideraron la intervención insatisfactoria.

El aumento de la sudación en otras áreas del cuerpose produjo en 71 pacientes (75,5%), pero solamente en 3 pacientes (3,2%) fue grave, por lo cual éstos lamentaronhaberse operado. Una paciente desarrolló a los 9 mesesde la intervención una crisis de rubor facial de menor in-tensidad, pero más persistente, y se consideró como re-cidiva. Un 40,4% de pacientes (tabla I) tenía síntomasasociados que, tras la simpatectomía, mejoraron (fobiasocial, rubeosis o cuperosis) o desaparecieron (hiperhi-drosis).

No hubo mortalidad ni conversión a cirugía abierta enningún paciente. Hubo 6 neumotórax parcelarios y asin-tomáticos que no requirieron tratamiento y los pacien-tes no prolongaron la estancia hospitalaria. Tuvimos uncaso de síndrome de Horner transitorio. Una pacientetenía una extensa sínfisis pleural que impidió realizar lavideotoracoscopia convencional. Al cabo de 3 meses dela primera intervención se le realizó una minitoracoto-mía de asistencia con resultado global parcialmente sa-tisfactorio.

DISCUSIÓNNo hay un método objetivo para cuantificar el blus-

hing. La indicación de la intervención quirúrgica por en-rojecimiento incapacitante la define el paciente. El im-pacto de la cirugía videotoracoscópica y su posteriordesarrollo9,10 han propiciado el aumento espectaculardel número de simpatectomías torácicas realizadas poresta técnica en estos últimos años para diferentes indi-caciones, entre las cuales la hiperhidrosis localizada y elblushing son las mas frecuentes por sus excelentes re-sultados y escasa morbilidad11,12.

En el caso del blushing, la existencia de fibras sudo-motoras simpáticas que nacen en T1 y el ganglio estre-llado es una de las causas que se aduce en el fallo opoco efecto de la intervención13. También la existenciade nervios de Kuntz no interrumpidos puede hacer per-sistir la sintomatología tras la intervención quirúrgica14.La aparición de hipersudación compensadora grave e in-validante, si bien poco frecuente15, es de difícil trata-miento cuando aparece, y es una de las causas más im-portantes de insatisfacción tras la intervención16. Elresto de complicaciones17 son poco trascendentes (neu-motórax, dolor torácico) o infrecuentes (síndrome deHorner, hemotórax, sudación gustatoria). El perfeccio-namiento de las técnicas quirúrgicas endoscópicas18 y laintroducción de nuevas técnicas de interrupción del ner-vio simpático19 pueden mejorar los resultados. En efec-to, la introducción de instrumental de 2 mm, además demejorar los aspectos estéticos, produce menor lesióndel paquete intercostal y disminuye la incidencia de do-lor posquirúrgico20. El bisturí ultrasónico permite unasección más segura, sin humos ni lesiones periféricas enel parénquima pulmonar y los tejidos adyacentes (vasosy nervios intercostales). Evitaría también, en teoría, elsíndrome de Horner que se produce por efecto calorífi-co y tendría también una menor incidencia de neural-gias posquirúrgicas21. La técnica de colocación de clipsmetálicos para interrumpir la cadena simpática median-te neuropresión fue introducida por Lin et al22. La posi-bilidad de hacer reversible la intervención, para los ca-

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TABLA I. Síntomas asociados que mejoraron

SÍNTOMAS PACIENTES %

Fobia social o conductas de evitación 24 25,5Hiperhidrosis 9 9,6Dermatosis (tipo rubeosis o cuperosis) 5 5,3Total 38 40,4

sos en que la hipersudación compensadora sea intolera-ble, la hace atractiva; sin embargo, hay que valorar laposibilidad de migración del clip y, sobre todo, que laneuropresión haya provocado una lesión irreversible.

Drott et al12, en un estudio sobre 244 pacientes opera-dos y con una mediana de seguimiento de 8 meses (ran-go, 2-29) observaron una reducción significativa del ru-bor y la taquicardia (p < 0,0001) con una eficacia delprocedimiento del 96%. Nuestra serie es mucho menor,pero los resultados son igualmente satisfactorios. Drum-mond, en un artículo reciente23, refiere la aparición desudación gustatoria a largo plazo que puede hacer des-cender el índice de satisfacción de estos pacientes; sinembargo, este hecho no parece justificar un cambio deactitud. Los tratamientos alternativos a la cirugía (admi-nistración de fármacos bloqueadores beta y psicoterápi-cos) pueden ser una ayuda parcial en algunos pacien-tes24,25. La constitución de un equipo multidisciplinario(dermatólogo, cirujano torácico y psicólogo) es impor-tante para una selección adecuada de los candidatos altratamiento quirúrgico y, por tanto, para la obtención debuenos resultados.

CONCLUSIONESLa cirugía endoscópica del nervio simpático torácico

y, específicamente, la referente al tratamiento del ruborfacial incontrolable debe realizarse, dentro de un equipomultidisciplinario, tras una aceptación clara por partedel paciente de las consecuencias de la misma y de laspotenciales morbilidades. Los resultados a corto y me-dio plazo son excelentes.

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