Ensayo final diabetes complicaciones
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BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLAUNIDAD REGIONAL TEHUACÁN
FACULTAD DE MEDICINA
DHTIC
“PRINCIPALES CAUSAS DE INGRESO AL
SERVICIO DE URGENCIAS POR
COMPLICACIONES EN DIABÉTICOS”
ContenidoMARCO TEÓRICO..........................................................................................................................3
ANTECEDENTES HISTÓRICOS..............................................................................................3
¿QUÉ ES LA DIABETES MELLITUS?.....................................................................................4
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES........................................................................................5
DIABETES TIPO 1..................................................................................................................5
DIABETES TIPO 2..................................................................................................................6
DIABETES GESTACIONAL...................................................................................................7
DESARROLLO................................................................................................................................8
EPIDEMIOLOGIA........................................................................................................................8
DATOS Y CIFRAS (CARGA MUNDIAL)..............................................................................8
DATOS Y CIFRAS (MÉXICO)...............................................................................................8
COMPLICACIONES DE LA DIABETES.................................................................................10
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR................................................................................10
ENFERMEDAD RENAL........................................................................................................10
RETINOPATÍA DIABÉTICA.................................................................................................10
DAÑO EN EL SISTEMA NERVIOSO.................................................................................11
PIE DIABÉTICO.....................................................................................................................11
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO..............................................................................11
OTRAS COMPLICACIONES...................................................................................................11
LA SALUD ORAL...................................................................................................................11
LA APNEA DEL SUEÑO......................................................................................................12
COMPLICACIONES DE LA DIABETES EN URGENCIAS..................................................12
CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)..................................................................................12
HIPOGLUCEMIA...................................................................................................................16
BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................................................20
CONCLUSIÓN...............................................................................................................................21
PRINCIPALES CAUSAS DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS POR COMPLICACIONES EN DIABÉTICOS
MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La diabetes era ya conocida antes de la era cristiana. En el manuscrito descubierto por Ebers en
Egipto, en el siglo XV AC, se describen síntomas que parecen corresponder a la Diabetes.
ARETEO DE CAPADOCIA, un médico griego que posiblemente estudió en Alejandría y residente
en Roma describe las enfermedades clásicas como la tuberculosis, la difteria y la epilepsia; para él
la Diabetes es una enfermedad fría y húmeda en la que la carne y los músculos se funden para
convertirse en orina. Fue él quien le dio el nombre de Diabetes que en griego significa Sifón,
refiriéndose el síntoma más llamativo por la exagerada emisión de orina. Él quería decir que el
agua entraba y salía sin quedarse en el individuo. En el siglo II Galeno también se refirió a la
diabetes.
En los siglos posteriores no se encuentran en los escritos médicos referencias a esta enfermedad
hasta que, en el siglo XI, Avicena habla con clara precisión de esta afección en su famoso Canon
de la Medicina. Tras un largo intervalo fue Tomás Willis quien, en 1679, hizo una descripción
magistral de la diabetes, quedando desde entonces reconocida por su sintomatología como entidad
clínica. Fue él quien, refiriéndose al sabor dulce de la orina, le dio el nombre de diabetes mellitus
(sabor a miel).
Paracelso (1491-1541) escribió que la orina de los diabéticos contenía una sustancia anormal que
quedaba como residuo de color blanco al evaporar la orina, creyendo que se trataba de sal y
atribuyendo la diabetes a una deposición de ésta sobre los riñones causando la poliuria y la sed de
estos enfermos.
Unos 100 años más tarde, Mathew Dobson (1725-1784) médico inglés de Liverpool hizo por
primera vez estudios en grupos de pacientes. Después de tratar un pequeño grupo de pacientes
Dobson informó que estos pacientes tenían azúcar en la sangre y en la orina y describió los
síntomas de la diabetes. Dobson pensaba que el azúcar se formaba en la sangre por algún defecto
de la digestión limitándose los riñones a eliminar el exceso de azúcar.
En la segundo mitad del siglo XIX el gran clínico francés Bouchardat señaló la importancia de la
obesidad y de la vida sedentaria en el origen de la diabetes y marco las normas para el tratamiento
dietético, basándolo en la restricción de los glúcidos y en el bajo valor calórico de la dieta. Los
trabajos clínicos anatomopatológicos adquirieron gran importancia a fines del siglo pasado, en
manos de Frerichs, Cantani, Naunyn, Lanceraux, etc. Y culminaron con las experiencias de
pancreatectomía en el perro, realizadas por Mering y Minskowski en 1889.
En 1921, a los jóvenes canadienses Banting y Best, quienes consiguieron aislar la insulina y
demostrar su efecto hipoglucemiante. Este descubrimiento significó una de las más grandes
conquistas médicas del siglo XX, porque transformó el porvenir y la vida de los diabéticos y abrió
amplios horizontes en el campo experimental y biológico para el estudio de la diabetes y del
metabolismo de los glúcidos.
Las funciones del páncreas como glándula capaz de reducir los niveles de glucosa en sangre
comenzaron a aclararse en la segunda mitad del siglo XIX. En 1889, Oskar Minskowski y Josef von
Mering, tratando de averiguar si el páncreas era necesario para la vida, pancreatectomizaron un
perro. Después de la operación ambos investigadores observaron que el perro mostraba todos los
síntomas de una severa diabetes, con poliuria, sed insaciable e hiperfagia. Minskowski observó,
asimismo, hiperglucemia y glucosuria. De esta manera quedó demostrado que el páncreas era
necesario para regular los niveles de glucosa y estimuló a muchos investigadores a tratar de aislar
del páncreas un principio activo como un posible tratamiento de la enfermedad.
A pesar de que teóricamente estaba próximo a resolver el problema de la diabetes, la verdad es
que hasta la década de los 20, los diabéticos tenían pocas posibilidades de sobrevivir. Las dietas
anoréxicas. Bostoniano Frederick M. Allen, solo conseguían prolongar pocos meses de vida. Los
tratamientos existentes en poco diferían de los propuestos por Arateus, casi 200 años antes.
Otros descubrimientos relacionados con la diabetes también tuvieron lugar en la mitad del siglo,
XIX. William Prout (1785-1859), asoció el coma a la diabetes; el oftalmólogo americano H.D.
Noyes, observó que los diabéticos padecían de una forma de retinitis y Kussmaul (1822-1902),
descubrió la cetoacidosis.
La insulina fue descubierta en el verano 1921 por Sir Frederick Grant Banting como consecuencia
de una serie de experimentos realizados en la cátedra del Prof. Jhon J.R. MacLeod, profesor de
fisiología de la Universidad de Toronto.
Como consecuencia de este descubrimiento, MacLeod y Banting recibieron en 1923 el Premio
Nobel de Medicina, Banting protestó porque MacLeod compartiera el premio en lugar de Best, y
repartió con este último su parte del Nobel.
¿QUÉ ES LA DIABETES MELLITUS? La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina
suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una
hormona que regula el azúcar en la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la
hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos
órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos. (OMS, 2015)
La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el cuerpo no puede producir suficiente
insulina o no puede usar la insulina eficazmente. La insulina es una hormona producida en el
páncreas que permite que la glucosa de los alimentos entre en las células del cuerpo, donde se
convierte en la energía necesaria para que funcionen los músculos y los tejidos. Una persona con
diabetes no absorbe adecuadamente la glucosa, y la glucosa sigue circulando por la sangre (una
afección conocida como hiperglucemia), lo cual daña con el tiempo los tejidos del cuerpo. Este
daño puede conducir a una discapacidad y a complicaciones de salud que pueden llegar a ser
mortales. (Federación Internacional de Diabetes, 2013)
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES Hay tres tipos principales de diabetes:
• LA DIABETES TIPO 1
• LA DIABETES TIPO 2
• LA DIABETES GESTACIONAL
DIABETES TIPO 1 La diabetes tipo 1 es causada por una reacción autoinmune, en la que el sistema de defensa del
cuerpo ataca las células betas productoras de insulina en el páncreas. Como resultado, el cuerpo
ya no puede producir la insulina que necesita. No se sabe muy bien por qué ocurre esto. La
enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero generalmente se presenta en niños
o adultos jóvenes. Las personas con este tipo de diabetes necesitan insulina todos los días para
controlar los niveles de glucosa en sangre. Sin insulina, una persona con diabetes tipo 1 muere.
La diabetes tipo 1 suele desarrollarse repentinamente y puede producir síntomas tales como:
o Sed anormal y sequedad de boca
o Micción frecuente
o Falta de energía, cansancio extremo
o Hambre constante
o Pérdida repentina de peso
o Heridas de cicatrización lenta
o Infecciones recurrentes
o Visión borrosa
Las personas con diabetes tipo 1 pueden llevar una vida normal y saludable a través de una
combinación de terapia de insulina diaria, vigilancia estrecha, una dieta saludable y ejercicio físico
regular. El número de personas que desarrollan diabetes tipo 1 está aumentando. Las causas de
esto aún no están claras, pero pueden deberse a cambios en factores de riesgo medioambientales,
sucesos tempranos en el útero, la dieta en los primeros años de vida, o a infecciones virales.
DIABETES TIPO 2 La diabetes tipo 2 es el tipo de diabetes más común. Por lo general ocurre en adultos, pero cada
vez más aparece en niños y adolescentes. En la diabetes tipo 2, el cuerpo puede producir insulina,
pero o bien esto no es suficiente o bien el cuerpo no puede responder a sus efectos, dando lugar a
una acumulación de glucosa en sangre.
Muchas personas con diabetes tipo 2 no son conscientes de su enfermedad durante mucho
tiempo, ya que los síntomas pueden tardar años en aparecer o ser reconocidos, pero durante este
tiempo el cuerpo está siendo dañado por el exceso de glucosa en sangre. Estas personas suelen
ser diagnosticadas sólo cuando las complicaciones de la diabetes ya se han desarrollado (ver
Complicaciones de la diabetes).
Aunque todavía no se conocen las causas del desarrollo de la diabetes tipo 2, hay varios factores
de riesgo importantes. Por ejemplo:
La obesidad
La mala alimentación
La inactividad física
La edad avanzada
Los antecedentes familiares de diabetes
El grupo étnico
La alta glucosa en sangre durante el embarazo que afecta al feto
A diferencia de las personas con diabetes tipo 1, la mayoría de las personas con diabetes tipo 2 no
requieren, por lo general, dosis diarias de insulina para sobrevivir. Muchas personas pueden
controlar su enfermedad a través de una dieta sana y una mayor actividad física, y medicación oral.
Sin embargo, si no son capaces de regular sus niveles de glucosa en sangre, puede que tengan
que tomar insulina.
El número de personas con diabetes tipo 2 está creciendo rápidamente en todo el mundo. Este
aumento está asociado al desarrollo económico, el envejecimiento de la población, la creciente
urbanización, los cambios en la dieta, la poca actividad física y los cambios en otros patrones de
estilo de vida.
DIABETES GESTACIONAL Las mujeres que desarrollan una resistencia a la insulina y, por tanto, una alta glucosa en sangre
durante el embarazo se dice que tienen diabetes gestacional (también conocida como diabetes
mellitus gestacional o DMG). La diabetes gestacional tiende a ocurrir tarde en el embarazo, por lo
general alrededor de la semana 24. La condición se produce debido a que la acción de la insulina
es bloqueada, probablemente por las hormonas producidas por la placenta, provocando
insensibilidad a la insulina (también conocida como resistencia a la insulina).
Dado que la diabetes gestacional normalmente se desarrolla tarde en el embarazo, el feto ya está
bien formado, pero sigue creciendo. Por tanto, el riesgo inmediato para el bebé no es tan grave
como en el caso de que la madre tenga diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 antes del embarazo. Sin
embargo, la diabetes gestacional no controlada puede tener graves consecuencias, tanto para la
madre como para el bebé.
Una glucosa en sangre mal controlada durante el embarazo puede dar lugar a un bebé con un
tamaño significativamente superior a la media (una condición conocida como la macrostomia fetal),
lo que hace que un parto normal se convierta en difícil y de riesgo. El recién nacido correrá el
riesgo de sufrir lesiones en los hombros y problemas respiratorios. En muchos casos, será
necesaria una cesárea, poniendo en riesgo la salud de la madre, sobre todo en las comunidades
de renta baja, donde el acceso a una buena atención médica es limitado. Para las mujeres que
viven en zonas rurales alejadas, hay riesgo de muerte por parto obstruido y prolongado. También
existe el riesgo de preeclampsia, una condición en la que la alta presión arterial repentina
representa un peligro para la salud (y en algunos casos para la vida) de la madre y su bebé.
La diabetes gestacional en las mujeres normalmente desaparece después del nacimiento. Sin
embargo, las mujeres que han tenido diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar
diabetes gestacional en embarazos posteriores y de desarrollar diabetes tipo 2 más adelante en la
vida. Los bebés que nacen de madres con diabetes gestacional también tienen un mayor riesgo de
obesidad y diabetes tipo 2 en la adolescencia o en la edad adulta temprana.
DESARROLLO
EPIDEMIOLOGIA
DATOS Y CIFRAS (CARGA MUNDIAL) o Se calcula que en 2014 la prevalencia mundial de la diabetes fue del 9% entre los
adultos mayores de 18 años.
o Se calcula que en 2012 fallecieron 1,5 millones de personas como consecuencia directa
de la diabetes.
o Más del 80% de las muertes por diabetes se registra en países de ingresos bajos y
medios.
o Según proyecciones de la OMS, la diabetes será la séptima causa de mortalidad en
2030.
o La dieta saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal
normal y la evitación del consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o
retrasar su aparición.
(Organización Mundial de la Salud)
La mayoría de los 382 millones de personas con diabetes tiene entre 40 y 59 años, y el 80% de
ellas vive en países de ingresos medios y bajos. Todos los tipos de diabetes aumentan, en
particular la diabetes tipo 2: el número de personas con diabetes casi se duplicará en el año 2035.
Se estima que otros 21 millones de casos de altos niveles de glucosa en el embarazo contribuirán
a la carga mundial de la diabetes. Las madres de 17% de nacidos vivos en 2013 tenían algún tipo
de alto nivel de glucemia durante el embarazo. Tanto en términos humanos como financieros, la
carga de la diabetes es enorme. Provoca 5,1 millones de muertes y ha representado unos
548.000 millones de dólares en gastos de salud (11% del gasto total en todo el mundo) en 2013.
(Federación Internacional de la Diabetes)
DATOS Y CIFRAS (MÉXICO)
A nivel nacional durante 2011, en 9 de cada 100 personas no aseguradas que se
realizaron una prueba de diabetes, ésta fue positiva.
Durante 2011, Morelos presenta el mayor número de casos nuevos de diabetes mellitus
(655 hombres y 746 mujeres, por cada 100 mil personas de cada sexo).
De cada 100 egresos hospitalarios por alguna complicación de diabetes mellitus, 24 son de
tipo renal en 2011.
La incidencia de diabetes se incrementa con la edad, la población de 60 a 64 años
presenta la más alta en 2011 (1 788 por cada 100 mil habitantes del mismo grupo de edad.
En México durante 2011, 70 de cada 100 mil personas, murieron por diabetes mellitus.
Las defunciones por diabetes se concentran en la de tipo II. En 2011 representaron 62%
en mujeres y 61% en varones.
Uno de los principales factores de riesgo para que se desarrolle es el sobrepeso y la obesidad,
afecciones que van en aumento en todo el mundo; según la Organización Mundial de la Salud
(OMS) cada año fallecen al menos 2.8 millones de personas adultas por alguna de estas causas, y
representan 44% de la carga de diabetes, 23% de las cardiopatías isquémicas, y entre 7% y 41%
de algún cáncer atribuible a la misma (OMS, 2012b); por su parte, la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) y la OMS estiman que en Belice, México y Estados Unidos, aproximadamente
30% de su población tiene obesidad (OMS, 2012).
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012, la población
masculina de 20 años y más presenta más población con sobrepeso que obesidad, afecciones que
pueden ser detonantes de diabetes. Durante 2012, la mitad de la población masculina de entre 60
a 69 años presenta sobrepeso, seguidos de los de 50 a 59 años (49%) y los de 40 a 49 años
(45.1%); cuando no hay un control adecuado el sobrepeso, éste se convierte en obesidad (donde
hay una acumulación excesiva de grasa en el cuerpo); los hombres más obesos se concentran en
los de 40 a 49 años (34.3%), seguidos de los de 30 a 39 años y de 50 a 59 años (31.1 y 28.7%,
respectivamente); es decir, la población masculina entre los 30 a los 59 años se encuentra
expuesta al riesgo de padecer diabetes.
En 2011, la incidencia de diabetes (número de casos nuevos) en el país es más alta en las mujeres
(442.23 por cada 100 mil mujeres) que en los varones (326.81 casos por cada 100 mil hombres). Y
las entidades que registran el mayor número de casos nuevos de diabetes en hombres son
Morelos (654.83 casos por cada 100 mil), Baja California (492.61) y Sinaloa (480.35), en tanto
Querétaro, Chiapas y Quintana Roo son las entidades con las incidencias más baja (227.09,
214.99 y 188.33, respectivamente). Asimismo, el mayor número de casos nuevos de diabetes en
mujeres se ubican en Morelos (745.88 de cada 100 mil mujeres), Sinaloa (679.01 mujeres) y
Chihuahua (651.94) y las incidencias más bajas en Quintana Roo (282 mujeres de cada 100 mil),
Colima (292 casos nuevos) y Querétaro (300 casos).
En México, las principales complicaciones en la población de 20 años y más hospitalizada con
diabetes tipo II, durante 2011 son de tipo renal (24.2%), circulatorias periféricas (17.3%) y múltiples
(7.0 por ciento). Es comprensible que las complicaciones renales sean las más frecuentes, debido
a que los daños renales graves requieren de constante hemodiálisis que ante cualquier descuido o
mal manejo, las agravan y hace necesario que el paciente sea atendido con tratamientos más
agresivos.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES Las personas con diabetes corren el riesgo de desarrollar una serie de problemas de salud que
pueden provocar discapacidad o la muerte. Los constantemente altos niveles de glucosa en sangre
pueden conducir a enfermedades graves que afectan al corazón y a los vasos sanguíneos, ojos,
riñones y nervios. Las personas con diabetes también tienen un mayor riesgo de desarrollar
infecciones. En casi todos los países de renta alta, la diabetes es la principal causa de las
enfermedades cardiovasculares, la ceguera, la insuficiencia renal y la amputación de miembros
inferiores; y a medida que la prevalencia de la diabetes tipo 2 crece en países de renta baja y
media, también lo hace el impacto de estas costosas complicaciones –tanto en términos humanos
como económicos. El mantenimiento de los niveles normales de glucosa en sangre, presión arterial
y colesterol puede ayudar a retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes. Las personas
con diabetes requieren un seguimiento regular de las complicaciones.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte y discapacidad entre las
personas con diabetes. Algunas de las enfermedades cardiovasculares que acompañan a la
diabetes son la angina de pecho, el infarto de miocardio (ataque al corazón), la enfermedad arterial
periférica y la insuficiencia cardíaca congestiva. En las personas con diabetes, la presión arterial
alta, el colesterol alto, la alta glucosa en sangre y otros factores de riesgo contribuyen al aumento
del riesgo de complicaciones cardiovasculares.
ENFERMEDAD RENAL La enfermedad renal (nefropatía) es mucho más común en personas con diabetes que en las
personas sin diabetes; y la diabetes es una de las principales causas de enfermedad renal crónica.
Esta enfermedad es causada por el daño a los pequeños vasos sanguíneos, que puede provocar
que los riñones retinopatías sean menos eficientes, o que fallen por completo. El mantenimiento de
niveles normales de glucosa en sangre y presión arterial puede reducir en gran medida el riesgo de
nefropatía.
RETINOPATÍA DIABÉTICA Muchas personas con diabetes desarrollan algún tipo de enfermedad de los ojos (retinopatía), que
puede dañar la visión o provocar ceguera. La persistencia de altos niveles de glucosa en sangre,
junto con la presión arterial alta y el colesterol alto, son la principal causa de retinopatía. La red de
vasos sanguíneos que irrigan la retina puede bloquearse y dañarse en retinopatía, lo que lleva a la
pérdida permanente de la visión. La retinopatía se puede tratar a través de controles regulares de
los ojos y manteniendo unos niveles normales de glucosa.
DAÑO EN EL SISTEMA NERVIOSO Cuando la glucosa en sangre y la presión arterial son demasiado elevadas, la diabetes puede
provocar daño en el sistema nervioso de todo el cuerpo (neuropatía). Pueden producirse
problemas con la digestión y la orina y disfunción eréctil, además de otras funciones, pero las
zonas más comúnmente afectadas son las extremidades, particularmente los pies. Los daños en
los nervios de estas zonas se llaman neuropatía periférica, y puede conducir al dolor, hormigueo y
pérdida de sensibilidad. La pérdida de sensibilidad es particularmente importante, ya que puede
permitir que las lesiones pasen desapercibidas, dando lugar a infecciones graves y úlceras,
enfermedad del pie diabético y amputaciones mayores.
PIE DIABÉTICO Las personas con diabetes pueden desarrollar una serie de problemas en los pies como
consecuencia de los daños en los nervios y los vasos sanguíneos. Estos problemas pueden
conducir fácilmente a la infección y ulceración, lo que aumenta el riesgo de amputación. Las
personas con diabetes se enfrentan a un riesgo de amputación que puede ser más de 25 veces
superior al de personas sin diabetes. Sin embargo, con un buen tratamiento, pueden prevenirse
una gran parte de las amputaciones. Incluso cuando una persona sufre una amputación, la pierna
que queda –y la vida de la persona– se pueden salvar con una buena asistencia de seguimiento de
un equipo podológico multidisciplinar. Las personas con diabetes deben examinarse los pies de
forma regular
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Las mujeres con cualquier tipo de diabetes durante el embarazo corren el riesgo de sufrir varias
complicaciones si no vigilan con atención y controlan su enfermedad. Las mujeres con diabetes
tipo 1 requieren una planificación detallada y una estrecha vigilancia antes y durante el embarazo
para reducir al mínimo las complicaciones. Los altos niveles de glucosa en sangre durante el
embarazo pueden conducir a cambios en el feto que le hagan desarrollar un tamaño y peso
excesivos, además de producir exceso de insulina. Esto puede provocar problemas en el parto y
lesiones en el bebé y en la madre, además de una caída repentina de azúcar en sangre
(hipoglucemia) en el bebé después del nacimiento. Los niños que están expuestos durante mucho
tiempo a altos niveles de glucosa en la matriz tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
más adelante en la vida.
OTRAS COMPLICACIONES
LA SALUD ORAL La diabetes puede ser una amenaza para la salud oral. Por ejemplo, hay un mayor riesgo de
inflamación de las encías (gingivitis) en las personas con mal control de la glucosa. La gingivitis, a
su vez, es una causa importante de pérdida de dientes y también puede aumentar el riesgo de
enfermedades cardiovasculares.
LA APNEA DEL SUEÑO La reciente investigación demuestra la probabilidad de una relación entre la diabetes tipo 2 y la
apnea obstructiva del sueño. Las estimaciones sugieren que hasta el 40% de las personas con
apnea del sueño tienen diabetes, aunque se desconoce la incidencia de nuevos casos de diabetes
en personas con apnea del sueño. En las personas con diabetes tipo 2, la apnea del sueño puede
tener efectos en su capacidad de controlar la glucosa en sangre.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES EN URGENCIAS Generalidades
CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)
La CAD es un estado caracterizado fundamentalmente por tres hallazgos clínicos:
1. Hiperglicemia (concentración plasmática de glucosa > 250 mg/dl)
2. Acidosis metabólica (pH < 7.30 y nivel de bicarbonato de 18 mEq/L o menos)
3. Cetosis.
La mayoría de los pacientes que presentan CAD padecen de DM upo 1 y constituyen entre el 8 al
29% de todos los ingresos hospitalarios con diagnóstico primario de diabetes. Sin embargo, los
pacientes con DM tipo 2 también pueden presentar CAD, sobre todo en pacientes sometidos a
situaciones de alto estrés catabólico y en algunos pacientes de grupos étnicos minoritarios. Se han
encontrado pacientes con hallazgos clínicos mixtos de CAD y EHH, y las personas jóvenes, obesos
y de edad avanzada, son grupos de alto riesgo para este tipo de presentaciones.
Causas desencadenantes más frecuentes de CAD
1. Uso inadecuado o suspensión de la terapia de insulina, considerada el factor desencadenante
más importante en la población afroamericana.
2. Infecciones, entre las cuales la neumonía y las infecciones del tracto urinario comprenden entre
el 30 al 50% de los casos.
3. Primera manifestación en pacientes que debutan con Diabetes tipo 1, y constituye el 30% de la
población que presenta CAD.
Otros factores precipitantes tanto para CAD como para EHH son: uso de medicamentos que
alteren el metabolismo de los hidratos de carbono (glucocorticoides, agentes simpaticolinergicos,
diuréticos tricíclicos y antisicóticos de segunda generación), infarto de miocardio, enfermedad
cerebrovascular, pancreatitis, sangrado gastrointestinal, consumo de alcohol o cocaína y
quemaduras. Se ha encontrado que el consumo de cocaína constituye un factor de riesgo
independiente para episodios recurrentes de CAD.
FISIOPATOLOGÍA
Desde el punto de vista fisiopatológico la CAD y el EHH se fundamentan en tres alteraciones
básicas como son:
1. Alteración en la acción de la insulina circulante o disminución en su secreción.
2. Imposibilidad de la glucosa para entrar en los tejidos sensibles a la insulina.
3. Aumento en los niveles de las hormonas contra reguladoras (glucagón, cortisol, catecolaminas y
hormona de crecimiento).
SIGNOS Y SÍNTOMAS• Taquicardia: Secundaria a la hipovolemia y deshidratación.
• Taquipnea: Asociada a respiración de Kussmaul, con la cual el organismo trata de
compensar la acidosis metabólica mediante la eliminación de dióxido de carbono
• Hipotermia: Aunque los pacientes pueden estar normotérmicos, generalmente hay
hipotermia secundaria a un estado de vasodilatación periférica, aun en presencia de
procesos infecciosos.
• Aliento cetónico: Los altos niveles de acetona en plasma ocasionan que al ser exhalada se
presente un olor a fruta característico.
• Deshidratación: Debida a la pérdida de volumen y reflejada principalmente en sequedad de
las mucosas y disminución en la turgencia de la piel.
• Dolor abdominal: Se presenta hasta en un 30% de los pacientes.
DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha de CAD se debe realizar, tan pronto como sea posible, una glucometría capilar y
determinar cetonas urinarias por tirillas (23). Sin embargo, en el abordaje de los pacientes en
quienes se sospecha CAD o EHH se deben realizar los siguientes paraclínicos, en aras de
establecer un diagnóstico definitivo.
- Glicemia plasmática
- Gases arteriales
- Nitrógeno ureico sanguíneo
- Creatinina sérica
- Acetonemia
- Electrolitos (Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio,
Fosfato)
- Bicarbonato
- Cálculo del Anión gap
- Uroanálisis
- Acetonuria
- Hemograma
De acuerdo con los resultados de los exámenes y teniendo en cuenta los criterios
establecidos por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), se puede clasificar a los
pacientes como se indica. Ver en la (imagen 1).
ABORDAJE TERAPÉUTICOObjetivos del tratamientopara CAD y EHH
1.- Mejorar y mantener un volumen circulatorio efectivo para garantizar una perfusión tisular
adecuada (corrección de la deshidratación).
2. En CAD, reponer aproximadamente el 50% del déficit de agua corporal total (5-8 litros), en las
primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas.
Imagen 1
Imagen 2
3. Disminución gradual de los niveles de glicemia.
4. Corrección de los trastornos hidroelectrolítos y de la osmolaridad plasmática.
5. Identificar y tratar causa desencadenante.
6. Prevenir complicaciones.
7. Adecuado manejo nutricional.
8. Implementar estrategias terapéuticas que garanticen un adecuado tratamiento de la DM a largo
plazo y prevenir recurrencias.
Insulina
CAD severa1. Administrar insulina regular en bolo endovenoso a razón de 0.1 U/Kg de peso.
2. Continuar infusión de insulina regular a razón de 0.1 U/Kg/Hora.
3. Cuando los niveles de glicemia alcancen los 200 mg/dl se debe reducir la tasa de infusión a:
0.05-O.lU/Kg/Hora.
CAD leve/moderada1. Administrar insulina de acción rápida vía subcutánea (SC) a razón de 0.3 U/Kg inicialmente y
luego otra dosis de 0.2 U/Kg una hora después.
2. Continuar insulina de acción rápida a razón de 0.2 U/Kg SC cada 2 horas.
3. Cuando los niveles de glicemia alcancen los 200 mg/dl se debe reducir la dosis de insulina a 0.1
U/Kg SC cada 2 horas.
Potasio
Es el electrolito que más se pierde en CAD, sin embargo, a pesar que existe tina disminución de
los niveles de K corporal total, puede haber hipercalcemia de leve a moderada. Durante el manejo
de los pacientes con CAD se debe tener en cuenta que la hipocalcemia es la anormalidad
electrolítica que más frecuentemente puede comprometer la vida, ya que puede generar arritmias
cardiacas letales y debilidad de los músculos respiratorios.
Por todo lo anterior, la ADA recomienda realizar la reposición de hasta obtener niveles por encima
de 3.3 mEq/L antes de indicar la terapia con insulina y luego mantenerlos entre 4 -5 mEq/L. K. (Ver
imagen 2)
COMPLICACIONESEn la CAD la mayoría de las complicaciones están relacionadas al tratamiento. Las más comunes
son:
• Hipoglicemia: Asociada a la sobre administración de insulina.
• Hiperglicemia: Debido a la interrupción de la terapia con insulina.
• Hipokalemia: Generalmente ocasionada por la administración de insulina y bicarbonato.
• Hipercloremia: Por el excesivo suministro se solución salina 0.9%.
Otras complicaciones menos comunes:• Edema cerebral: Complicación fatal, no muy frecuente, que ocurre principalmente en pacientes
pediátricos.
• Sobrecarga hídrica: Sobre todo en pacientes con patologías cardíacas o renales de base.
• Síndrome de dificultad respiratoria: Complicación fatal que aparece muy rara vez.
• Tromboemblismo pulmonar: Favorecido
HIPOGLUCEMIA
Generalidades
La hipoglucemia iatrogénica es el principal factor limitante en el control glicémico del paciente
diabético y es causa de morbilidad recurrente en la mayoría de pacientes con diabetes tipo 1 y tipo
2. En la diabetes tipo 1, el riesgo de hipoglucemia es inherente al tratamiento con insulina, y se
presentan en promedio dos episodios de hipoglucemia asintomática cada semana y al menos un
episodio de hipoglicemia severa anualmente. En la DM tipo 2, el riesgo de hipoglucemia severa es
el 10% de lo evidentico en DM tipo 1, aun en el caso de terapia insulínica estricta. En el UKPDS
(Estudio Prospectivo de Diabetes en el Reino Unido), para diabéticos tipo 2 se evadiendo
hipoglucemia sintomática en 2.4% de los pacientes en uso de metformina, 3.3% con sulfonilureas y
11.2% con insulina, así mismo, en el DCCT (Estudio de Control y Complicaciones de Diabetes) se
observó hipoglucemias severas en el 65% de los pacientes con DM tipo 1 en tratamiento intensivo
durante 6,5 años de seguimiento. Actualmente hay pocos estudios que aborden de forma directa la
prevalencia de hipoglucemia en DM tipo 2, por tanto, las derivaciones actuales podrían subestimar
las tasas reales del problema, especialmente en pacientes ándanos, a medida que se acercan al
déficit insulínica.
Definición
En mayo de 2005, el grupo de trabajo en hipoglucemia de la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) emitió un comunicado en el que unificaba las definiciones existentes y delimitaba los grados
de severidad.
Hipoglucemia severa: Evento que requiera la asistencia de otra persona para la administración de
carbohidratos, glucagón u otras medidas de resucitación. Incluso si no se dispone del valor de
glicemia plasmático, la recuperación neurológica atribuible a la restaurando de la glicemia es
considerada evidencia suficiente para el diagnóstico.
• Hipoglucemia sintomática documentada: Síntomas típicos de hipoglicemia a niveles de
glucosa en plasma < 70 mg/l.
• Hipoglucemia sintomática probable: Síntomas típicos de hipoglucemia sin comprobando de
niveles de glucosa en plasma < 70mg / di, pero presumiblemente ocasionados por dicha causa.
• Hipoglucemia relativa: Cualquier síntoma típico de hipoglucemia con niveles plasmáticos
superiores a 70 mg/dl.
FISIOPATOLOGÍAEl problema central de la hipoglucemia se expresa en la necesidad del cerebro de usarla como
metabolito energético obligado. La hipoglucemia es censada en el hipotálamo y otras áreas
cerebrales, iniciando una respuesta autonómica generalizada, derivando en la liberación de
hormonas contra reguladoras que antagonizan la funcion de la insulina y alertan al individuo de la
presencia de hipoglucemia.
Las principales hormonas de respuesta son el glucagón y la adrenalina que estimulan la liberación
hepática de la glucosa y limitan la captación periférica muscular. La elevación de los niveles de
glucagón en respuesta a bajos valores de glicemia plasmática se encuentra comprometida en la
diabetes tipo 1, debido al parecer a defectos de señalización relacionados con el déficit insolitico
endógeno; el incremento de glucagón en respuesta a otros estímulos se encuentra conservado.
Igualmente, la respuesta adrenérgica se encuentra atenuada en DM tipo 1, fenómeno que origina
una respuesta autonómica anómala, independiente de la neuropatía autonómica de base {Falla
autonómica asociada a Hipoglicemia).
Dicha alteración autonómica es secundaria a episodios recientes de hipoglucemia severa, y se
caracteriza por comprometer la respuesta a episodios sucesivos de hipoglucemia. La neuropatía
autonómica fue considerada hasta hace poco componente importante de la atenuación en la
respuesta a la hipoglucemia; actualmente se piensa que no juega un papel importante en el
fenómeno de hipoglucemia asintomática o insensibilidad a la hipoglucemia {Hipoglycemic
unawarness), factor de riesgo principal para hipoglucemia severa iatrogénica.
PRESENTACIÓN CLÍNICALa clínica inicial depende de la paciente de la respuesta autonómica (adrenérgica y colinérgica),
cuyo inicio se ha documentado en niveles ligeramente inferiores al definitorio de la condición (65-70
mg /di). Los síntomas neuroglicopérúcos se presentan a partir de niveles inferiores de glucemia
(55-60 mg/dl). La tríada de Whipple, propuesta por el médico iraní Alien Oldfather Whipple para
detectar hipoglicemia en pacientes no diabéticos con insulinas, ha sido adoptada como el patrón
clínico de referencia; incluye:
1) Síntomas de hipoglicemia (autonómico o neuroglicopénicos).
2) Niveles bajos de glicemia en plasma documentados.
3) Resolución de los síntomas con la administración de glucosa.
Debe recordarse que los síntomas de hipoglucemia son idiosincráticos y exclusivos para cada
persona, lo anterior sumado a la alta incidencia de episodios asintomáticos y no documentados,
deriva en la recomendación de estimularse al paciente diabético a auto tratarse ante la sospecha
de hipoglucemia.( ver imagen 3)
ABORDAJE TERAPÉUTICOLa mayoría de casos de hipoglucemia sintomática (y asintomáticos detectados) pueden auto
tratarse con ingesta de carbohidratos (jugos, leche, galletas, etc.). Es razonable una carga inicial
de 20 gramos de glucosa. La carga de glucosa debe repetirse en 20 minutos si no hay mejoría o si
persisten niveles bajos de glucemia. Debe tenerse en cuenta que la respuesta a la carga oral de
glucosa es transitoria (2 horas) por lo que debe continuarse la ingesta. El tratamiento parenteral es
necesario en caso de hipoglucemia severa con incapacidad o imposibilidad de ingesta de
carbohidratos, y la infusión de glucosa es el tratamiento preferido.
El glucagón puede utilizarse principalmente en DM upo 1, ya que en la DM tipo 2 constituiría un
estímulo adicional para la secreción de insulina. En el caso de hipoglicemia debida a sulforúlureas,
el glucagón podría inducir hipoglucemias de rebote severas, debido a su corta vida media y el
tiempo de acción prolongado de las sulfonilureas. Debe vigilarse la posible aparición de flebitis
imagen3
debidas a soluciones con altas cargas de glucosa. La decisión de hospitalización dependerá de la
evolución clínica y la causa del episodio de hipoglicemia. En general, pacientes con recuperación
rápida del estado y consciencia. ( Ver imagen 4)
Por su parte, la Hipoglucemia también constituye una emergencia médica que, de no ser tratada
oportunamente, puede ocasionar daño neurológico permanente e incluso la muerte. De lo anterior
se deduce la importancia de que existan guías claras de manejo de estas alteraciones en todos los
centros y servicios donde se preste atención médica de urgencias. Se siguen realizando
investigaciones en busca de nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas que permitan un
manejo más integral de la DM y sus complicaciones, en aras de mejorar la calidad de vida de los
pacientes.
Imagen 4
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CONCLUSIÓN
La Diabetes Mellitus es la enfermedad crónico-degenerativa que produce mayor morbi-mortalidad
en el humano. Datos epidemiológicos con proyección probabilística, indican una clara tendencia al
incremento. La presencia de la enfermedad en nuestro país se estima en aproximadamente
1.000.000 de enfermos lo que constituye un serio problema de salud que se debe atender en forma
multidisciplinaria e interinstitucional, Esto por supuesto representa un foco de alarma frente a este
asesino silencioso y es nuestra responsabilidad como estudiantes y conocedores de la salud
conocer a detalle todo sobre esta enfermedad que aqueja en pleno siglo XXI.
Es importante analizar, discutir y trabajar todos juntos (sociedad, enfermos, instituciones y
profesionales de la salud) en un proyecto que nos permita controlar esta enfermedad y sus graves
consecuencias. Crear espacios de discusión y capacitarnos con estrategias que permitirán tener un
frente común. Es importante conocer y entender que los factores de riesgo (antecedentes
familiares, obesidad, intolerancia a la glucosa y sedentarismo, entre otros), son modificables y
constituyen factores importantes en la prevención de la diabetes y sus complicaciones. Es
fundamental actualizar el conocimiento sobre el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la
diabetes mellitus con un enfoque de calidad total.
La investigación realizada y expuesta anteriormente tiene como finalidad en primera instancia el
complemento de conocimientos de los trabajadores de la salud, ya que nuestra investigación está
enfocada en las complicaciones que surgen dentro del servicio de urgencias y esto por supuesto
representa de gran interés de los que laboran día a día dentro de un hospital como médicos
pasantes, adscritos he incluso residentes, sin embargo y sin perder el objetivo de la investigación
esta información resulta apropiada he entendible para una población en general que desee
informarse sobre esta enfermedad y así poder contribuir a la salud informando a las personas que
tengan alguna dificultad para tener acceso a información.
Y bueno para finalizar, me gustaría dirigirme a ti que eres una persona diabética y que puedes leer
esta información que esta enfermedad a pesar de ser crónico degenerativo, para ti paciente
diabético, las cosas no terminar aquí, no terminan con tu diagnóstico, no terminan con el
tratamiento ya sea farmacológico o de alguna otra índole, el camino comienza aquí, es tu
responsabilidad cuidar de tu salud, por ti, por los que están junto a ti, y por las personas que
próximamente vendrá, es aquí cuando comienza un verdadero cambio de conciencia, nunca es
tarde, recuerda que esto apenas inicia, este es tu nuevo reto, te deseo el mayor de los EXITOS!!!.