COMANDO DE INSTITUTOS MILITARES

ENSAYO DOCTRINARIO

PRIMEROS AUXILIOS. : MORDEDURA DE VIBORAS.

I.-ANTECEDENTES.Segn estudios realizados en pases netamente tropicales y semi-tropicales, caso Bolivia, las serpientes han sido responsables por cientos de aos de millares de muertos en el mundo, a consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas inoculado. Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25.000 muertes al ao por esta causa; de stas, 4.000 ocurren en Sur Amrica.

Bolivia dentro de su configuracin geogrfica, cuenta con zonas altamente riesgosas por la proliferacin de serpientes venenosas, como es el caso del Oriente y la regin chaquea del Sudeste boliviano donde habitan las serpientes mas peligrosas como la YARARA, CORAL y CASCABEL, pero no solo en estas regiones se encuentran estos reptiles, sino tambin en el Altiplano y en la regin de los valles donde existen especies como la CASCABEL, pero en mnima escala.

Aunque la relacin de casos de muerte por picadura de vbora asignados a BOLIVIA, no representa por su magnitud un problema de salud pblica, a nosotros los Militares con presencia fsica en los lugares mas inhspitos del pas, nos interesa profundizar en las condiciones que rodean a un problema que se complica porque nuestros puestos militares a Nivel Nacional, como en la regin Chaquea son a la vez postas sanitarias de tratamiento medico urgente a donde nuestra poblacin recurre en ayuda particularmente cuando la situacin del problema alcanza una dimensin crtica difcil de afrontar por las condiciones de pobreza, falta de medios y recursos del nativo y campesino Boliviano. Si bien existen en la actualidad postas sanitarias construidas por parte del gobierno, las mismas se instalan en las zonas pobladas mas importantes y no disponen de los medicamentos y medios necesarios para encarar con eficacia este tipo de problemas donde la disponibilidad del tiempo para los primeros auxilios alcanzan DIMENSIONES VITALES.

Las caractersticas geogrficas de la regin del Sudeste boliviano donde se localiza el CHACO BOLIVIANO, escenario de la conflagracin blica con ROSADO, presenta sin duda alguna un marco de caractersticas peculiares, abundante vegetacin con predominio de MONTE BAJO donde se desarrollan todo tipo de insectos y animales caractersticos de la regin con temperaturas elevadas en el verano que contrastan con el estremecedor fro de los SURAZOS CHAQUEOS del invierno.

Una descripcin mas autorizada de esta zona es la que realiza el autor del Estudio Socioeconmico de la Regin Chaquea, Don Arnulfo Molloja Hoyos, en los siguientes trminos :

La tierra Chaquea, de clima tropical y sub tropical, con ros que se extienden por ella y pierden muchas veces sus aguas en lagunas, esteros y baados, que acondiciona el desarrollo de variadas especies vegetales, encontrndose rboles, arbustos, hierbas y pastizales en las regiones hmedas y/o secas, siendo caractersticos de la regin extensos quebrachales colorados y blancos, cebil, urundel, cuchi, lapacho quina colorada, blanca y amarilla, algarrobo, chaar y mistol, tusca y palmeras. Su fauna compuesta por diminutos colibres, aves de diferentes especies, canoras, loros, papagayos y otros, SERPIENTES como la YARARA, CASCABEL Y CORAL; caimanes, yacares y lagartos, insectos venenosos como la araa pollito, alacrn, micomico y el zancudo. Hormigas Termitas ante cuyas migraciones huyen hasta los animales mas corpulentos. Los mamferos mas comunes son el jaguar o tigre americano, el puma, zorro, el anta, jabal y el venado, roedores como la vizcacha, topo y el quirquincho. Ros con abundancia de peces como el sbalo, surub, dorado, pacu y otros. Aves como el and, la garza comn y garza real, la gallareta, variedad de patos, palomas, pavas y charatas.

Como parte de estos antecedentes es necesario hacer una retrospectiva de algunos casos de mordedura de vboras con consecuencias fatales para las victimas :

El ao 1.997(*) un ciudadano Chaqueo fue mordido por una vbora venenosa de la especie YARARA en inmediaciones del deposito de agua potable de YACUIBA, el cual ante la imposibilidad de trasladarse rpidamente a un centro hospitalario y al no recibir un tratamiento oportuno falleci pese a las atenciones posteriores que se le brindaron en el Hospital Central y Obrero de YACUIBA, este ejemplo nos permite determinar la importancia vital que tiene el tratamiento inicial al paciente, despus de efectuada la mordida de la serpiente venenosa.

El ao 1.998,(*) en el Puesto Militar adelantado de DORBIGNY un soldado fue mordido por una serpiente venenosa de la especie YARARA, el cual salvo la vida, gracias a la oportuna intervencin de un oficial de la Gendarmera Argentina que tenia en su botiqun personal un inyectable anti - ofidico polivalente. El soldado llego al centro hospitalario de YACUIBA en 5 horas con claras muestras de hematuria y sangrado de encas, pese al tratamiento recibido oportunamente en el Puesto. Su tratamiento medico y recuperacin alcanzo costos muy elevados para el Comando del Grupo AROMA III de Caballera acantonado en YACUIBA, mas aun si se toma en cuenta que no existe presupuesto para la atencin medica del Soldado a nivel nacional, establecindose la carencia total de preparacin y medios de que dispone el Ejercito en nuestros Puestos Militares particularmente y en las Unidades de frontera en general. Otro Caso registrado se produjo el ao 1.999 cuando un soldado en el cuartel de CAMPO PAJOSO del GCM-III-AROMA es mordido por un vbora de la especie YARARA en la mano, mientras realizaba la limpieza de las instalaciones cuartelarias, este caso no tuvo repercusiones negativas, merced al oportuno tratamiento efectuado en el hospital central de YACUIBA adonde fue evacuado de inmediato.

Algo interesante de destacar, por la diferencia de poca, previsin, adelantos mdicos y organizacin, es que en la Guerra del Chaco, segn el Mayor de Sanidad Dr. Eduardo Salinas Baldiviezo, ex cirujano del RI-5 CAMPERO y Mdico Cirujano del Hospital de Campaa en Ballivin: De los venenos de origen animal, poco se puede decir, son muy escasos los accidentes registrados de picaduras ponzoosas . Hay en el Chaco dos variedades de serpientes venenosas, la CASCABEL y la CORAL, no pasan de tres las victimas todas ellas favorablemente atendidas gracias a la buena provisin de sueros anti ponzoosos que se tiene.

Se sostiene que el militar boliviano tiene una formacin integral y esta aseveracin es demostrada cuando se toma parte en la solucin de mltiples problemas que atingen a nuestra sociedad y especficamente cuando se realizan las tareas inherentes a la profesin en los cuarteles, especialmente en los de frontera donde unas veces se hace de maestro, de chofer y de doctor, particularmente cuando se cubre algn Puesto Militar donde la salud de los soldados esta bajo nuestra responsabilidad y en la mayora de los casos tambin la de los pobladores del lugar, auxiliado solamente con un exiguo botiqun y con su Reglamento 1 A de Instruccin Individual y con la mejor de las voluntades para aliviar algn dolor, entablillar alguna fractura, suturar una herida menor con material no adecuado, realizar vendajes en miembros luxados, trasladar algn herido de un lugar a otro mas adecuado y finalmente realizar los primeros auxilios cuando alguien es picado por una vbora, y como no cuenta con un suero anti-ofdico, la mayoria de las veces, se recurre entonces a lo aprendido mediante el Reglamento arriba mencionado y a las practicas realizadas en la Escuela de Cndores en Sanandita. El Reglamento al que hacemos mencin es el Reglamento 1-A INSTRUCCIN INDIVIDUAL DE COMBATE - Primera Parte - editado el ao 1.986, sobre el cual se basa el tratamiento inicial sobre mordeduras de vboras venenosas que se ensea al soldado en los cuarteles en sus paginas 350, 351 y 352, indica :

CONDICIONES

Simulando que un soldado fue mordido por una vbora

NORMAS

Efectu los pasos necesarios de primeros auxilios en caso de mordedura de vboras.

MEDIDAS DE EJECUCIN

a. Aplique de inmediato un torniquete, entre la mordedura y el corazn

b. Lave el lugar de la mordedura, para eliminar el veneno que a veces queda en la superficie de la piel . Si hay con que desinfecte la piel, preparndola para la incisin (acto de cortar)

c. Trate de eliminar el veneno que inoculo la vbora de la siguiente manera : Con un cortaplumas, navaja. Hojas de afeitar u otro instrumento filoso y limpio, practique una incisin en cruz que pasen por cada uno de los orificios de los dos colmillos de la vbora. Sin embargo, recuerde, que debido a la curvatura hacia atrs de dichos colmillos, la mayor parte del veneno se halla depositada por debajo del orificio de entrada. Parte del veneno se eliminar con la sangre que sale al practicar las incisiones y al presionar alrededor de las mismas, pero ser mejor extraer una mayor cantidad pos succin. La succin podr aplicarse con una ventosa comn, con un vaso, etc. En ultimo caso puede recurrirse a la succin por la boca, la misma no debe presentar heridas o encas sangrantes por donde el veneno pudiese pasar a la circulacin.

d. Obtenga lo mas pronto posible suero anti-ofidico polivalente, que sirve para todas las serpientes venenosas de Amrica, menos para la coral.

e. No proporcione alcohol a un soldado mordido por una vbora, el alcohol es un depresor del sistema nervioso y agravara el efecto del veneno

f. El soldado mordido por una vbora, no debe en lo posible correr o cansarse.

g. Aun con la aplicacin del tratamiento anterior, toda mordedura de vbora debe considerarse como caso grave y debe requerir la atencin de un medico.

RECOMENDACIONES Y PRECAUCIONES PARA EVITAR MORDEDURAS

a. Conocer las diferentes especies de vboras venenosas de la zona y sus costumbres.

b. Conocer el tratamiento adecuado para dichas mordeduras.

c. Tener el materia necesario para aplicar los primeros auxilios sin perdida de tiempo

d. Para evitar mordeduras, se debe tomar las siguientes precauciones :

Utilizar botas para transitar por lugares donde existan vboras. El 70 % de las mordeduras se producen en los miembros inferiores.

No introducir las manos en ningn lugar antes de examinar su interior.

Mantener alrededor del estacionamiento una zona libre de vegetacin.

COMO SABER SI UNA VBORA ES VENENOSA.

a.Habitualmente las vboras venenosas tienen :

Cabeza triangular y ancha.

Cuello mas angosto que la cabeza y el cuerpo

Una depresin en cada lado de la cabeza entre el ojo y la nariz.

Cuerpo muy grueso en relacin con el largo.

Cola muy corta.

b.-Las vboras no venenosas tienen :

Cabeza pequea y ovalada.

No existe diferencia de grosor con el cuello y el cuerpo.

Si es posible mate a la vbora para determinar su naturaleza.(*)II.-DESARROLLO

Para poder efectuar el presente ensayo, es necesario tener un conocimiento necesario sobre las caractersticas y forma de actuar que tienen este tipo de reptiles destacando las tres especies mas comunes y peligrosas existente en el Chaco Boliviano; por esta razn extractamos informacin referida del tema basado en informacin proporcionada por estudios e investigadores de pases Americanos con experiencia y Centros de Estudios Cientficos-Tecnolgicos, dedicados al manejo, investigacin, tratamiento y obtencin de sueros antiofidicos, debido fundamentalmente a la inexistencia de este tipo de centros de estudio en el pas y a los pocos tratadistas, eruditos y especialistas del tema, inclusive en las Casas Superiores de Estudios, donde el tema en la facultad de Medicina por ejemplo, solamente tiene un enfoque general sin profundizar en el mismo, abarcndose el estudio como si se tratara de una enfermedad mas : La estructura general que presenta una serpiente venenosa es la siguiente (*) :

A.-Caractersticas Principales de la Especie CASCABEL.(1)

1.-Fotografas

INCLUDEPICTURE "http://orbita.starmedia.com/~animalia/reptiles/vibora_de_cascabel1.jpg" \* MERGEFORMATINET

2.-Nombre Cientfico

CROTALUS DURISSUS TERRIFICUS

3.-Descripcin

Es una especie de gran porte y robustez, alcanza tallas que oscilan entre los 30 y 160 cms. de longitud. Se distingue por el apndice crneo que exhibe en el extremo de la cola, compuesto por una serie de hasta 14 segmentos crneos huecos engarzados entre s y que producen un sonido caracterstico cuando el animal, excitado, los agita. Cada segmento corresponde a una muda, por lo que el animal adquiere 2 o 3 segmentos por ao. Rara vez pueden retener ms de 14, pues el desgaste los hace quebrarse.

Su color de fondo castao nuez claro y a veces de tonalidades oscuras dependiendo el medio donde habita, presenta en el dorso una serie de 18 ms rombos, con su eje mayor en la mitad del dorso, ms oscuros que el fondo y delimitados por escamas blanquecinas, como se muestra en la foto.

En los flancos presenta tringulos oscuros, bordeados de claro, con un ngulo apuntando hacia el dorso. En la zona del cuello presenta dos lneas laterodorsales blanquecinas longitudinales de una escama de ancho y las filas de escamas que quedan as delimitadas, son de coloracin ms oscura. El dorso de la cabeza presenta dos franjas longitudinales algo ms oscuras que el color de fondo. El vientre es de color amarillento blanquecino.

Se alimenta casi exclusivamente de mamferos, especialmente roedores. Es una especie relativamente agresiva, pero como suele agitar su "cascabel" antes de morder, la vctima potencial queda advertida de su presencia. su distribucin es muy restringida, pues prefiere ambientes apartados en cerros, campo o monte "sucio", preferentemente arenosos y pedregosos, poco frecuentados por el hombre, es de hbitos crepusculares y nocturnos, sin embargo le gusta asolearse a pleno da. Posee fosetas loreales, pequeo rgano captador de radiaciones infrarrojas, ubicado entre la nariz y el ojo, a cada lado del rostro, que la especializa para localizar presas de sangre caliente con mucha precisin.

Es vivpara, los viboreznos miden unos 30 cm al nacer y estn aptas para procurarse su alimento, es decir nacen con una pequea provisin de veneno. En ese momento poseen el primer segmento de "cascabel". Slo despus de la primera muda, cuando adquieren el segundo segmento, pueden producir sonido al agitar la cola. Reposa y se defiende, al igual que otros miembros de la familia Crotalidae, enroscada, dejando la cabeza en el centro, con el cuello retrado en forma de "S" y elevado respecto al plano del cuerpo. La cola, ubicada en el centro de la "torta" en posicin vertical, oscila suavemente, mientras vibra produciendo el sonido spero caracterstico.

B.-Caractersticas Principales de la Especie CORAL.(2)

1.-Fotografas

2.-Nombre Cientfico

MICRURUS MIPARTITUS - MULTIFASCIATUS.

3.-Descripcin

Son pequeas oscilando entre 90 cm. y un mximo de 1,10 Mts. de largo, con una cabeza ovalada y dos pequeos colmillos que se ubican en el maxilar superior. Debido a esto, las mordeduras por estas serpientes slo se pueden dar en partes delgadas, como por ejemplo en los dedos de la mano o del pie.

Esta serpiente es ovpara, terrestre, y se le puede encontrar en todo el territorio nacional incluyendo zonas urbanas, adems es activa durante el da y la noche.

Se puede notar que la estructura de la cabeza de las corales es pequea; adems los colmillos no se observan por tener poca longitud y porque los cubre una membrana.

Gracias al hecho de que sus poblaciones son muy reducidas es que el nmero de envenenamientos es escaso. Posee un veneno de accin neurotxica, y para neutralizar los efectos de dicho veneno se necesita el empleo de suero anticoral. Cuando se habla de las serpientes de esta familia (Elapidae), hay que tener cuidado pues se pueden confundir muy fcilmente con otras serpientes no venenosas (Familia Colubridae ) que es conocida como la "Falsa coral" de tres anillos cuya diferencia sustancial esta en que los anillos no son completos y presentan la cabeza redondeada:

C.-Caractersticas Principales de la Especie YARARA (3).

1.-Fotografa

2.-Nombre Cientfico

BOTHROPS NEUWIEDI PUBESCENS

3.-DescripcinEs una especie cercanamente emparentada con la cascabel y fue, por mucho tiempo confundida con ella. Es algo robusta, de entre 22 y 92 cms. de longitud, de aspecto general agrisado. Color de fondo castao grisceo, ms o menos oscuro, segn el ejemplar. Presenta, a cada lado del cuerpo un diseo dorsolateral consistente en manchas castao oscuras en forma de trapecio, con la base menor hacia el dorso y los bordes oblicuos delineados en un tono blanquecino difuso. Por debajo de la base del polgono, frente a sus ngulos, hay dos manchas secundarias, pardas y ovaladas. Estos dibujos pueden alternarse o enfrentarse con los de la serie del flanco opuesto. En muchos ejemplares se advierte una zona lateroventral de color salmn claro. El diseo ceflico se compone de manchas gruesas, irregulares, castao oscuras, sobre fondo ms claro, rodeadas de un halo blanquecino en algunos ejemplares y dispuestas en forma ms o menos simtrica. En el vientre, claro, presenta pequeas manchas oscuras, difusas, que se agrupan en la base de cada escama. Hasta el ao de edad, el extremo de la cola es blanquecino.

Se refugia a menudo en pilas de lea de monte o junto a piedras y gracias a sus tonalidades grisceos, se confunde fcilmente con los troncos y rocas, especialmente aquellos cubiertos de lquenes secos. Puede tambin frecuentar cuevas de "Mulita". Esta especie se caracteriza por su nerviosismo y excitabilidad. Es una de las especies que causan la mayor cantidad de accidentes ofdicos en la regin sud del pas, la mayora se producen al acercarse mucho al animal o pisarlo.

Es una especie vivpara, nacen de 5 a 17 viboreznos por camada, que miden entre 22 y 26 cms. y pesan alrededor de 10 grs. al nacer su aparato ponzooso est capacitado para envenenar a las presas. El poseer fosetas loreales, las especializa para localizar presas de sangre caliente, sin embargo, su alimentacin es muy variada. Entre otras presas, consume escolopendras cuando es muy joven, ranas, lagartos, lagartijas, aves y roedores. Ante posibles agresores se enrosca dejando la cabeza en el centro, con el cuello retrado en forma de "S". Cuando se excita, agita violentamente la cola, que si golpea contra el sustrato, produce un sonido similar al de la "vbora de cascabel". Su poca activa son los meses clidos y en ejemplares jvenes, tambin los "veranillos" de invierno. La mayora de los accidentes ofdicos que causa, se producen al acercarse mucho al animal o pisarlo. Se refugia a menudo en pilas de lea de monteo junto a piedra, donde su coloracin la hace difcil de advertir.

D.-Consideraciones Generales(a)El cuadro clnico de la intoxicacin por veneno de serpiente es reflejo de la accin de ste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan funciones tan importantes como la coagulacin y la transmisin neuromuscular.

La actividad coagulante del veneno de Bothrops (YARARA) promueve la formacin de fibrina a partir de este proceso se desencadena un estado de hipercoagulabilidad, lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la sangre para coagular; finalizando en una coagulacin intra vascular diseminada.

Al efecto pro-coagulante, se une la accin dada bsicamente por una sustancia, la hemorragina, causa separacin de las uniones intercelulares. A este fenmeno, se le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despus de la mordedura por una de estas serpientes; la produccin de sustancias que causan lesin capilar que junto con las alteraciones del sistema de coagulacin ya mencionadas producen, hemorragias viscerales, hematuria (Sangre en la orina). Se observan pacientes que sangran de encas, uas y de glndulas lagrimales.

Los venenos con efecto hemoltico (CASCABEL) ejercen su accin alterando los fosfolpidos lo que induce la produccin de hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis (Muerte de tejido) tubular aguda.

La actividad de los venenos de Crtalus y Micruridaes (CASCABEL y CORAL), son de caractersticas eminentemente NEUROTOXICAS, difieren en cuanto a su sitio especfico de accin dentro de la unin neuromuscular; el veneno crotlico posee un complejo proteico (Cambia de forma), la crotoxina, que inhibe la liberacin de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema nervioso autnomo. (Causa parlisis) Esta inhibicin es irreversible y posiblemente se deba a alteraciones en la conduccin del calcio y otros iones a travs de la membrana. Ninguno de los venenos neurotxicos atraviesan la barrera hematoenceflica, por lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central.

E.-DiagnosticoLa aparicin de signos y sntomas despus de la mordedura por una serpiente, vara ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino en el tipo de manifestaciones, las cuales estn directamente relacionadas con la cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio.

Con el objeto de unificar criterios y diagnsticos y teraputicos, se han definido tres estados de envenenamiento segn la gravedad del compromiso local y sistmico.

El envenenamiento leve (estado I), el paciente se presenta con escasos o nulos signos locales: compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el permetro de la extremidad no mayor de 4 cm. En este grupo de pacientes no hay manifestaciones sistmicas o stas son futiles, como mareo, diaforesis e hipotensin leve. Las pruebas de coagulacin son normales y no hay signos de sangrado espontneo. Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a neutralizar es de 60 a 120 mgs. aproximadamente, si el accidente es bothrpico. Si el accidente es crotlico o elapdico, en el estado 1 no hay dficit neurolgico y el sedimento urinario es normal.

El accidente ofdico moderado (estado II) se caracteriza por lesiones locales ms severas que las del grupo anterior, presentndose edema de ms de un segmento corporal o aumento de ms de 4 cm en el permetro de la extremidad, aunque sin necrosis; las manifestaciones sistmicas son hipotensin moderada, hematuria, gingivorragia o equimosis en los sitios de puncin. En los exmenes paraclnicos se evidencia prolongacin de TP y TPT, fibrgeno entre 100 y 200 mg/dl, hemoglobinuria y/o metahemoglobinuria. En el accidente crotlico y elapdico moderado, el paciente presenta fascies neurotxica caracterizada por ptosis palpebral bilateral y sialorrea; puede presentar parestesias en el sitio de la mordedura. La dosis calculada de veneno para este grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothrpico.

La condicin ms avanzada de gravedad es el estado III. En este caso, las reacciones locales son muy severas, con abundantes flictenas y necrosis en el sitio de la mordedura, edema muy importante en el miembro comprometido y dolor intenso en la extremidad. Las manifestaciones sistmicas llegan a poner en peligro la vida del paciente, por shock persistente y evidencia de sangrado espontneo (hematuria, sangrado digestivo, gingivorragia, epistaxis); los exmenes paraclnicos muestran un tiempo de coagulacin TP y TPT infinitos, consumo extremo de fibringeno (menor de 100 mg/dl), aumento de los productos de degradacin del fibringeno (PDF) y trombocitopenia. La insuficiencia renal aguda puede presentarse. La dosis de veneno a neutralizar es de 180 a 240 mg de toxina bothrpica. El accidente grave crotlico y elapdico, se caracteriza por la presencia de facies neurotxica, disfagia, dficit de msculos oculomotores, disartria y dificultad respiratoria en reposo(1).

E.-Tratamiento(2)1.-Inmovilizar el miembro afectado.

2.-Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succin de sta, ya que ninguno de estos mtodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y constituyen un mecanismo de infeccin secundaria, una incisin en presencia de la discrasia sangunea, puede ser fatal. Es posible que al intentar realizar la incisin se lesionen estructuras nerviosos o tendinosas, empeorando el pronstico funcional de la extremidad.

3.-No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothrpicos (YARARA) y lachsicos. Es posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro afectado, siempre y cuando se garantice la circulacin arterial, es decir, que slo obstruya el retorno linftico y venoso superficial; para tal efecto, hay que asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida. Este se debe colocar por encima de la articulacin proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos.

4.-Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua, evitando soluciones yodadas, ya que stas irritan el tejido denudado.

5.-De ser posible se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacin . Es importante vigilar en forma estrecha la funcin renal y estar atentos a la aparicin de anormalidades del sedimento urinario como hematuria.

6.-Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera rpidamente la tensin arterial con la administracin de lquidos endovenosos, se debe soltar de inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad.

7.-Aplicacin del suero antiofdico: el suero antiofdico polivalente es un compuesto de inmunoglobulinas purificadas hiperinmunes contra veneno bothrpico (YARARA) y crotlico (CASCABEL), obtenidas de suero de caballo, que tienen accin cruzada contra veneno lachsico. La cantidad de suero antiofdico que debe aplicarse, depende de la cuanta del veneno inoculado en la mordedura.

8.-Los sueros monovalentes, (Para una sola especie) producen menos reacciones que los polivalentes. No se recomienda la prctica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacin del suero antiofdico, porque no predicen la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad y si pueden por el contrario, retardar el inicio de la terapia especfica, que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia. En el momento de aplicar el suero, hay que tomar las medidas pertinentes y estar preparado para tratar sus reacciones. De existir el antecedente de hipersensibilidad al suero de caballo, se debe sopesar el riesgo-beneficio de la aplicacin del suero antiofdico segn la gravedad del accidente.

9.-Para calcular la cantidad de suero antiofdico que se debe administrar, hay que tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothrpico inoculado. De esta manera, para el accidente leve (estado I) se deben administrar dos o cuatro ampollas; en el moderado (estado II) se aplican cinco a nueve ampollas; y en el accidente grave (estado III) se debern aplicar entre 10 y 15 ampollas, pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacin, el paciente no presenta mejora.

10.-La complicacin ms frecuente luego de la aplicacin del suero antiofdico, es la aparicin de reacciones de hipersensibilidad; stas pueden ser inmediatas o tardas. Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despus de administrado el suero y se caracterizan por la aparicin de urticaria, eritema en el tronco y la cara, fiebre, mareo, vmito y arritmias. Un cuadro ms severo y de aparicin inmediata, es el shock anafilctico con colapso circulatorio, palidez o cianosis marcadas, broncoespasmo y edema gltico.

11.-En cuanto a analgsicos, se debe evitar la administracin de ASA (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su efecto depresor del centro respiratorio y vagotnico).La aplicacin de globulina antitetnica y/o toxoide tetnico sigue las recomendaciones para heridas tetangenas y no tetangenas.

12.-Antibiticos profilcticos: se deben administrar en los estados II y III. Los antibiticos de eleccin inicialmente son penicilina cristalina y gentamicina (ajustando la dosis en caso de compromiso de la funcin renal). El esquema de antibiticos se modificar segn los resultados de cultivos y antibiogramas. En el estado I no se administran antibiticos profilcticos y slo se iniciar antibioticoterapia especfica en caso de evidenciar, por cultivo, un germen patgeno en una herida con signos clnicos de infeccin.

13.-Corticoesteroides: nicamente en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero antiofdico, junto con la administracin de epinefrina. LaHeparina: no es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacin inducidos por veneno de serpiente.

14.-La mortalidad global por mordedura de serpiente registrada vara entre 2% y 5% y las principales causas de muerte son sangrado masivo de vas digestivas, hemorragias en el sistema nervioso central, insuficiencia renal aguda. De los pacientes que sobreviven, 7% a 14% quedan con algn tipo de secuela, generalmente asociada a la prdida o limitacin funcional de la extremidad comprometida.

III.-CONCLUSIONES.

El anlisis de los aspectos tocados en las anteriores paginas, nos permiten establecer las siguientes conclusiones.

A.-El Reglamento 1-A en actual vigencia sobre el cual se basa la instruccin de ofidios y medidas a tomar contra mordeduras de serpiente, contempla algunas medidas contra indicadas en la medicina moderna ya que se basa en conceptos antiguos, lo que repercute negativamente en los conocimientos referidos al tema de los soldados y premilitares que hacen el cuartel y salen de los mismos con ideas y tratamientos inadecuados y obsoletos para su aplicacin en caso de mordeduras de ofidios venenosos.

B.-Es necesario modernizar el tratamiento contra mordeduras de serpientes con medidas a tomar, acordes con los conocimientos actualizados de Universidades, institutos cientficos y tecnolgicos de pases con experiencia en el estudio cientfico, manejo y tratamiento de ofidios.

C.-No existe en la estructura acadmica del pas a nivel Universitario o de Institutos carreras especializadas en el manejo y tratamientos de pacientes que sufran accidentes ofidicos, asimismo existe dificultad para adquirir suero antiofidico en una Farmacia comn, tomando como referencia la ciudad de COCHABAMBA donde pese a su proximidad con el CHAPARE no existe a la venta en sus farmacias comunes NINGN TIPO SE SUERO O INYECTABLE ANTIOFIDICO. Asimismo, el nico profesional medico con conocimientos suficientes en el manejo y tratamientos de envenenamiento por picaduras de animales venenosos y otros tipos de envenenamiento es el Dr. Freddy Numbela Lpez medico de planta del Hospital VIEDMA en COCHABAMBA, no existiendo otros profesionales especialistas en el tema.

D.-No existen, en la generalidad de nuestros Puestos Militares del pas y especialmente en los situados en EL CHACO, medios y medidas especificas a seguir contra la mordedura de serpientes venenosas, para proporcionar el tratamiento inicial, que permita al paciente llegar con vida al centro medico asistencial mas prximo.

E.-Por desconocimiento e ignorancia, el tratamiento inicial que se dan a pacientes que sufren accidentes ofidicos es equivocado y basado en creencias religiosas, rituales y modismos costumbristas (especialmente entre nativos de la tribu de LOS MATACOS), que en la mayora de las veces empeora el tratamiento contra mordeduras de serpientes venenosas.

F.-Existe la necesidad de suscribir convenios entre el MINISTERIO DE DEFENSA Y DE SALUD, par conseguir de pases con experiencia en el tratamiento y obtencin de sueros e inyectables antiofdicos como Mxico, Colombia, Argentina y Venezuela, apoyo, asesoramiento y donacin de medios para el tratamiento antiofidico, logrando la asignacin y distribucin gratuita de sueros e inyectables antiofidicos de las tres especies de ofidios mas peligrosas del pas, para su diseminacin y empleo en los Puestos Militares del pas, como centros asistenciales iniciales del tratamiento contra ofidios, debido fundamentalmente a que este tratamiento no solo se proporciona a los Soldados sino que tambin se extiende a los pobladores de las proximidades.

G.-Por lo anterior expuesto, el Grupo No. 2, solicita la Reformulacin del tratamiento inicial contra mordeduras de vboras venenosas, contemplado en el reglamento 1-A, manteniendo algunas especificaciones que son apropiadas, bajo las siguientes consideraciones : (*)

1.-Medidas Preventivas

a.-Utilice siempre botas de cuero, ya que el 50 % de las mordeduras ocurren en el pie.

b.-No coloque las manos ni pies directamente en los huecos de los rboles, cuevas, o debajo de las piedras, de ramas; es mejor usar algn instrumento para remover escombros porque las serpientes pueden esconderse en estos lugares.c.-Tenga cuidado en la recoleccin de frutos, porque recordemos que algunos especimenes viven o se pueden encontrar en los rboles y arbustos. d.-No manipule las serpientes sin conocerlas bien, especialmente ante la posibilidad que sean venenosas tomando en cuenta que por imprudencia puede sobrevenir un accidente.

e.-No mate indiscriminadamente a estos reptiles, porque se pierde el equilibrio ecolgico natural, por el contrario se deben tomar medidas de preservacin de los animales depredadores naturales como la serpiente no venenosa.f.-Ensee a no jugar con ellas, los tipos de envenenamiento que producen cuando muerden y que se debe hacer en caso de que ocurra una mordedura. g.-Recuerde que las serpientes son de hbitos alimenticios nocturnos y que no atacan y muerden si no se las provoca o pisa. Si ve una, aljese y no la moleste.

h.-Tenga (en lo posible) en su equipo de primeros auxilios, entre otras cosas 4 ampollas de suero antiofdico tanto polivalente como anticoral.

2.-Tratamiento Inicial

a.-NO haga incisiones en los sitios donde se localiza la mordedura, ya que el riesgo de infeccin y el sangrado se ven favorecidos.

b.-NO use torniquete, ya que algunos envenenamientos pueden afectarse por el sangrado y el edema. El torniquete dificulta la irrigacin sangunea y por consiguiente causa dao del tejido muscular.

c.-NO aplique hielo, porque empeorara las lesiones locales ocasionadas por el veneno.

e.-NO administre cargas elctricas de ningn tipo, esta prctica no funciona.

f.-NO administre ninguna sustancia qumica ni extractos de plantas o animales por ninguna va al paciente, porque hasta el momento no se ha demostrado cientficamente su eficacia en el tratamiento.

g.-NO suministre bebidas alcohlicas.

h.-NO haga succiones con la boca. En primer lugar esto favorece la infeccin en el sitio de la mordedura, adems puede ser peligroso si usted tiene alguna carie o lesin expuesta en la boca; y en segundo lugar no se garantiza cunta cantidad de veneno usted puede retirar con este mtodo.

i.-Calme a la persona y pngala en estado de reposo rpidamente.

j.-Qutele cualquier torniquete que se haya hecho.

k.-Si se tiene al alcance algn detergente antibacteriano, proceda a limpiar la zona donde se ubica la mordedura.

l.-En seguida entablille, para inmovilizar la extremidad mordida.

m.-Traslade rpidamente al paciente al centro de salud ms cercano de la zona, aunque se le hubiera administrado suero antiofdico.

o.-No olvide la gran importancia que tiene la RAPIDEZ con que se le administre el tratamiento inicial y a que la misma puede significar la diferencia entre la vida o la muerte del paciente.

p.-Si dispone de un suero antiofidico, aplique el mismo siguiendo las especificaciones contenidas en el medicamento. DEBE TOMAR EN CUENTA que el suero antiofidico POLIVALENTE solamente es apropiado para mordeduras de YARARA y CASCABEL, en cambio para la CORAL, se requiere un suero antiofidico ANTICORAL.

q.-Si tiene posibilidades, mate al ofidio y llvelo consigo, esta accin le permitir mas tarde identificar la especie por la cual fue mordido y aplicar en consecuencia el tratamiento mas conveniente.FALSA CORAL

CORAL VERDADERA

LA REGIN CHAQUEA de Arnulfo Molloja Hoyos Pag. 9

(*) Ver Anexo B

SALINAS VALDIVIESO, EDUARDO LA SANIDAD BOLIVIANA EN LA GUERRA DEL CHACO Pag.381

(*) REGLAMENTO 1-A INSTRUCCIN INDIVIDUAL DE COMBATE Pags. 350, 351 y 352

(*) Enciclopedia ENCARTA 2000.

(1) Resumen extratado de los estudios realizados por : Dr. Melitta D. Meneghel, Colombia - Noticias de la SZU - N 32 - Agosto 1990 (INTERNET.)

VOL. 4. 1989 YANOSKY, A.A. La ofidiofauna de la reserva ecolgica El Bagual, Formosa ARGENTINA: abundancia, utilizacin de los habitats y estudio de la situacin. (INTERNET.)

(2) Resumen extractado de los estudios realizados por : Dr. Melitta D. Meneghel, Colombia - Noticias de la SZU - N 32 - Agosto 1990 (INTERNET.)

VOL. 4. 1989 YANOSKY, A.A. La ofidio fauna de la reserva ecolgica El Bagual, Formosa ARGENTINA: abundancia, utilizacin de los habitats y estudio de la situacin. (INTERNET)

(3) Resumen extractado de los estudios realizados por : Dr. Melitta D. Meneghel, Colombia - Noticias de la SZU - N 32 - Agosto 1990 (INTERNET.)

VOL. 4. 1989 YANOSKY, A.A. La ofidio fauna de la reserva ecolgica El Bagual, Formosa ARGENTINA: abundancia, utilizacin de los habitats y estudio de la situacin. (INTERNET)

(a) Informacin extractada mediante INTERNET. Versin revisada del captulo correspondiente en: Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociacin Colombiana de Medicina Interna. Ediciones Acta Mdica Colombiana.

(1) (2) Versiones publicadas en INTERNET. revisadas del captulo correspondiente del Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociacin Colombiana de Medicina Interna. Ediciones Acta Mdica Colombiana

(*) Las medidas preventivas y tratamiento inicial se efectuaron basados en estudios diversos de pases con experiencia y formacin acadmica en este tipo de accidentes.

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