Hospital Civil de Guadalajara

Servicio de Cardiología Unidad de Rehabilitación Cardiaca

Entrenamiento físico seguro posterior a la colocación de stent coronario: Un estudio prospectivo multicéntrico.

Aunque la tasa prevalencia de trombosis del stent dentro de 12 meses después de la intervención coronaria percutánea (ICP) se reporta aproximadamente del 1%, debido al régimen antiplaquetario dual, la mortalidad debido a trombosis del stent se estima alrededor del 20-40%. El ejercicio per se representa una situación clínica en la cual las modificaciones fisiopatológicas pueden inducir fenómenos agudos como disrupción de placa, agregación plaquetaria, y/o activación simpática y, consecuentemente puede aumentar el riesgo de trombosis del stent. El entrenamiento físico reduce significativamente la morbilidad y mortalidad en pacientes isquémicos después de un síndrome coronario agudo (SCA) o cirugía de revascularización coronaria. Posterior a la ICP, con o sin implantación del stent, el ejercicio físico ha demostrado mejoras en la tolerancia al ejercicio y en el pronóstico. Métodos. Población de estudio. Se incluyó 44 Centros de Rehabilitación Cardiaca (42 de Francia, 1 de Bélgica y 1 de Suiza) entre Mayo del 2007 y Mayo del 2008. El programa incluía entrenamiento físico, medidas de prevención secundaria (nutrición, cese del tabaquismo, terapia conductual) y apoyo psicosocial. Programa de entrenamiento físico. Todos los pacientes se sometieron a evaluación cardiológica con ecocardiograma y prueba de esfuerzo. Se realizó una prueba de esfuerzo al final del periodo de entrenamiento físico. Se realizó entrenamiento de kinesioterapia y aeróbico con bicicleta y banda por espacio de 1 hr o más por sesión, 3-5 veces por semana por un periodo de 6-7 semanas en Francia, 6 meses en Bélgica y 1 mes en Suiza. Se alentó a pacientes a trabajar al 70% de su frecuencia cardiaca máxima. Determinación de SCA y datos de stent coronarios. Los eventos coronarios agudos fueron considerados relacionados al ejercicio si ocurrieron durante o 1 hr posterior al ejercicio. Se obtuvieron datos demográficos, factores de riesgo cardiovasculares, indicación de rehabilitación cardiaca, tratamiento farmacológico y fecha, razón, número y sitio de colocación del stent. Se registró carga de entrenamiento máxima del primer y último ejercicio, numero de sesiones, y descripción del SCA si ocurría. Análisis estadístico. Descriptivo, con uso de desviación estándar. El número de horas-paciente fue calculado como número de pacientes x número de sesiones x duración promedio de cada sesión. Se dividió a la población en 2 grupos: programa rehabilitación temprana de menos de 1 mes posterior a la colocación del stent vs programa rehabilitación tardía de más de 1 mes de colocación del stent. Resultados. El principal motivo de colocación de stent fue SCA (87% de los pacientes, entre ellos 50% con elevación del ST y troponinas). Los factores de riesgo más comunes fueron dislipidemia (64%), tabaquismo (55%) e hipertensión (41%). La carga máxima de entrenamiento fue 105 ± 36 W con una frecuencia cardiaca máxima de 130 ± 16 lpm (77% de la frecuencia cardiaca máxima). Hubo un aumento promedio de 21.3 ± 12.7% en la

capacidad de ejercicio. El apego al entrenamiento físico fue del 94%. Los pacientes realizaron un total de 5.09x106 horas-paciente de entrenamiento físico. Síndrome coronario agudo y trombosis del stent. Nueve pacientes reportaron SCA durante el seguimiento. Las tasas totales de SCA en esta poblaciones fueron de 2.9/1000 pacientes, 1.7/106 pacientes-horas y 1.8/1000 stents. La tasa de SCA relacionados al ejercicio fue de 1.2/1000 pacientes, correspondiendo a 0.8/106 horas paciente y en grupo de rehabilitación temprana y 1.1/106 horas-paciente en el grupo de rehabilitación tardía. Cinco de los nueve pacientes con SCA tuvieron trombosis del stent y en 4 de ellos el SCA fue relacionado al ejercicio. Otros eventos mayores y muertes. Un paciente desarrollo un ataque isquémico transitorio dentro de 1 hr posterior al final del entrenamiento físico y 28 días después de la colocación del stent. Una arritmia ventricular no sostenida se reportó en un paciente dentro de la primera hr posterior al ejercicio y 27 días después de la colocación del stent, y en otro paciente más de 1 hr posterior al ejercicio y 22 días después del stent coronario. Un desfibrilador fue implantado en este último paciente. Se registraron un total de 3 muertes: un evento vascular cerebral hemorrágico 15 días posterior a la colocación del stent; un choque cardiogénico 37 días posterior a la colocación del stent en un paciente de 82 años con insuficiencia cardiaca crónica; y un paciente murió días después de la cirugía de revascularización coronaria secundaria a estenosis de 3 stents en la arteria descendente anterior 119 días posterior a la colocación. No hubo evidencia de que estas muertes estuvieran relacionadas con el stent o el ejercicio. Todas las muertes ocurrieron en reposo. Discusión. La rehabilitación cardiaca se considera particularmente importante porque se conoce que mejora la capacidad de ejercicio de los pacientes con enfermedad coronaria. Ni el intervalo del inicio del programa de rehabilitación cardiaca y la colocación del stent ni el ejercicio per se parecen estar relacionados a la prevalencia de SCA o trombosis del stent. Sin embargo, este estudio provee información para declarar no diferencia entre ejercicio físico temprano (<1 mes) o tardío (>1 mes) posterior a la colocación del stent. Aunque la prueba de esfuerzo limitada por síntomas puede llevarse a cabo 7-14 días posteriores a la ICP primaria (cuando un entrenamiento de ejercicio puede ser iniciado) su aplicación es escaza en la clínica práctica rutinaria. En el estudio HORIZONS-AMI, la trombosis del stent subaguda (>24h a 30 días) fue reportada en 1.6% de pacientes y los eventos tardíos (>30 días y <1 año) en 15 de los pacientes. La trombosis tardía fue asociada a tabaquismo activo, antecedente de eventos cardiacos y diabetes manejada con insulina. En otro estudio, el predictor más fuerte para la trombosis del stent dentro de los primeros 30 días posteriores a la ICP por Infarto con elevación del ST fue la falta de la terapia con clopidogrel en los primeros 30 días después de la ICP. Por lo tanto, el inicio temprano de un programa de rehabilitación cardiaca después de la colocación del stent no incrementa el riesgo de trombosis del stent relacionado al ejercicio. Posterior a un evento complicado, la actividad física puede ser iniciado el día siguiente, y posterior a un daño miocárdico grande o complicado, la actividad física debería comenzar posterior a la estabilización clínica y ser aumentada lentamente de acuerdo a síntomas. En conclusión, el entrenamiento físico es seguro posterior a la colocación del stent ya sea iniciado durante el primer mes o posterior a la implantación del stent.

Referencia. Iliou, Marie-Christine, et al. Exercise training is safe after coronary stenting: A prospective multicentre study. European Journal of Preventive Cardiology 2015, Vol. 22(1) 27–34