Entrevista Clínica Individual
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ENTREVISTA CLÍNICA
Fecha de la entrevista
Nombre del paciente
Ocupación
Fecha de nacimiento
Edad en años y meses Sexo
Lugar de nacimiento
Dirección
Teléfono(s)
Escolaridad
*Nombre de quien solicita la terapia
FAMILIA
Nombre Parentesco Edad OcupaciónVive con
usted
Motivo de consulta
¿Cuándo comenzó la situación(es) descrita(as)?
¿A qué se lo atribuye?
¿Cómo ha evolucionado?
¿Cómo lo han manejado o intentado solucionarlo?
¿Tiene o ha tenido tratamiento psicológico y/o psiquiátrico?
Padecimiento de alguna enfermedad
Tratamientos médicos
Hospitalizaciones y cirugías
*¿Ambos padres o tutores están de acuerdo en que
asista a psicoterapia?
Fecha y hora de la siguiente sesión
*Firma de padres o tutores (Cuando el entrevistado es menor de edad o que dependa de otra):
* En caso de que el paciente sea menor de edad o una persona que no esté en condiciones de contestar los reactivos los puede contestar el tutor o familiar quien se hace responsable de la entrevista y posteriormente del tratamiento.
Nombre del paciente
Observaciones
y a partir de ésta fecha las siguientes sesiones