1

ENTREVISTA PADRES

Nombre y apellidos:...................................................................................................................................................Domicilio:..........................................................................................Localidad:.......................................................Fecha de nacimiento:...................Edad:....................Fecha entrevista:..................................Persona entrevistada:..................................

...................................

DATOS FAMILIARES:

Nombre del padre:........................................................................Edad:........Profesin:....................Nivel Estudios:.......Nombre de la madre:....................................................................Edad:........Profesin:.................... Nivel Estudios:.......

Hermanos:............................................Edad:............Profesin/estudios:................................ ............................................Edad:............Profesin/estudios:................................ ............................................Edad:............Profesin/estudios:................................ ............................................Edad:............Profesin/estudios:................................ .............................................Edad:............Profesin/estudios:................................

Personas que conviven la vivienda habitual:....................................................................

Relacin entre los miembros de la familia: ............................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................

Antecedentes familiares:.........................................................................................................

Caractersticas de la vivienda habitual:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DATOS PERSONALES:

Embarazo:..........................................................................................................................................................................................................................................................................Abortos?:......................................................

Parto:.................................................................................................................................................................................................................................................................................Peso:......................Llanto:.......................Alimentacin:..........................

Desarrollo:

Control cabeza:(1-3m).......Sedestacin:(6-8m).........Bipedestacin:(10-12m).........Ambulacin:(12-18m)...........Control esfnteres:(2-3a)..........................................................................................................................................................Lenguaje:............................................................................................................................................................................... Imitacin palabras (1a):..................Palabra frase:(1-2a):..................Frases:(2-3a):...........................Visin y audicin:.................................................................................................................................................................

Enfermedades:.......................................................................................................................

Autonoma:-Alimentacin:-Vestido:-Aseo:-Dormir:-Autonoma personal y social:

Preferencias en relacin a actividades, tareas, reforzadores: .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Comportamiento:

General:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Juegos:......................................................................................................................................................................

Relaciones sociales:................................................................................................................................................

Otras situaciones:....................................................................................................................................................

Caractersticas de personalidad: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DATOS ESCOLARES

Centro/curso Tutor/a Observaciones

Guardera:...............................................................................................................................................................................

Ed.Infantil:.... /........ ........................................................................................................................................................................./........ ......................................................................................................................................................................... /........ .....................................................................................................................................................................

Ed.Primaria....../....... ........................................................................................................................................................................./...... ........................................................................................................................................................................./..... ........................................................................................................................................................................./..... ........................................................................................................................................................................./..... ........................................................................................................................................................................./.... ...................................................................................................................................................................

Ed.Secundaria ..../..... ......................................................................................................................................................................./..... ......................................................................................................................................................................./..... ......................................................................................................................................................................./..... ...................................................................................................................................................................

PROBLEMTICA ESPECFICA

Inicio:......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Desarrollo:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Actitud de la familia: ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Expectativas:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Estudios/informes:......................................................................................................

OTROS DATOS: