EPICRISIS:1 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

CASANOVA SILVA ANDRES SEBASTIANFI: 16 MAYO 2015 PACIENTE MASCULINO 11 AÑOS, FN:26 SEPTIEMBRE 2003, NACID0 EN LOJA Y RESIDENTE EN AMBATO. GRUPO SANGUÍNEO O+ EMBARAZO PLANIFICADO, DESEADO, CONTROLES PRENATALES: 9, ECOS:5 REPORTE NORMAL, RECIBIO ÁCIDO FÓLICO, HIERRO SUPLEMENTO VITAMÍNICO, HIERRO. SI RECIBIÓ VACUNA ANTITETÁNICA 2 DOSIS PRODUCTO DE LA PRIMERA GESTA NACE X CESAREA A LAS 40 SEMANAS DE GESTACIÓN, ANTROPOMETRÍA NO RECUERDA, APGAR NO REFIERE, LLANTO INMEDIATO ANTECEDENTES POSTNATALES: NO REFIERE

MC: DOLOR ABDOMINAL EA: MADRE DE PTE REFIERE DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN EPIGASTRIO DESDE HACE 4 DIAS SIN CAUSA APARENTE DE MODERADA INTENSIDAD TIPO COLICO QUE SE ACOMPAÑO DE VOMITO POR 3 OCASIONES LIQUIDO AMARILLENTO CON RESTOS ALIMENTARIOS POR LO QUE DAN AGUAS MEDICINALES E IBUPROFENO X 7 ML. ADEMÁS REFIERE QUE NO HACE LA DEPOSICIÓN DESDE HACE 24 HORAS Y ACUDEN AL HOSPITAL REGIONAL DONDE LE DIAGNOSTICAN APENDICITIS Y TRAEN A ESTA CASA DE SALUD EN DONDE SE DECIDE SU INGRESO. EXAMEN FISICO FC: 128`, FR: 20`, T: 36.2, SPO2: 95 %. AA, PESO 37.6 KG P:Z0, TALLA 140 Cm P:Z0, IMC: 19 P:Z0 PACIENTE CONCIENTE, HIDRATADO, AFEBRIL CABEZA: CABELLO DE IMPLANTACIÓN NORMAL PIEL: HIDRATADA, SE OBSERVA ESTIGMAS DE LESIÓNES OCASIONADAS POR ALERGIA EN ABDOMEN Y MIEMBROS INFERIORES OJOS: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OÍDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES ORF: NO CONGESTIVA NI ERITEMATOSA, AMÍGDALAS HIPERTRÓFICAS GIII BOCA, MUCOSAS ORALES HUMEDAS,PIEZAS DENTALES COMPLETAS EN BUEN ESTADO CUELLO: CUELLO SIMETRICO, SIN PRESENCIA DE ADENOPATÍAS, MOVILIDAD CONSERVADA TÓRAX: SIMÉTRICO, SIN PRESENCIA DE RETRACCIONES, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SOPLOS PULMONES: MV DISMINUIDO, PRESENCIA DE CREPITANTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL DIFUSA, BLUMBER POSITIVO??, MCBURNEY POSITIVO??, RHA

PRESENTES REGION LUMBAR: PUÑO PERCUSION NEGATIVA RIG: GENITALES MASCULINOS, TESTÍCULOS EN ESCROTO, PREPUCIO RETRÁCTIL KAYABA IVEXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, TONO ,FUERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADO, PULSOS DISTALES PRESENTES. ENE: PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, PARES CRANEALES SIN ALTERACION, GLASGOW 15/15

2. RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONESPACIENTE MASCULINO DE 11 AÑOS DE EDAD EN SU PRIMER DIA DE POSTOPERATORIO DE APENDICITIS GRADO I. CON BUENA EVOLUCION, EN BUENAS CONDIIONCES GENERALES. NO HACE FIEBRE, TOLERA ALIMENTACION ORAL, REFIERE POCO DOLOR. EXPULSION DE FLATOS. EF: ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE POCO DOLOR EN HERIDA QUIRURGICA, HERIDA QUIRURGICA SECA

3. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS 2015/05/01 PCR: NEGATIVORecuento Leucocitario (WBC)12.17 Recuento de globulos rojos: 5.16 Hemoglobina (HGB): 13 Hematocrito (HCT): 43 4. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOSINGRESO:

RP: 1. NPO 2. CS3 C4H3 3. CURVA TERMICA C4H 4. BAJAR TEMPERATURA POR MEDIOS FISICOS 5. LACTATO RINGER 1000 CC PASAR 90 CCH 6. RANITIDINA 30 MG IV C12H 7. BH-PCR-QS-TP-TTP 8. EMO-COPROPARASITARIO 9. RX DE ABDOMEN 2 POSICIONES 10. REVALORACION CON RESULTADOS DE LABORATORIO11. NOVEDADES

INDICACIONES DE ALTA:

1. DIETA BLANDA + LIQUIDOS 2. IBUPROFENO 400MG VO C8H POR 4 DIAS 3. CUIDADOS DE HERIDA CON UNGÜENTO DE NEOMICINA 4. CONTROL POR CONSULTA EXTERNA EL DIA MIERCOLES 6 DE MAYO.

5. DIAGNOSTICOS INGRESO CIE PRESUN DEFINI1- DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO R10 X

6.' DIAGNOSTICOS EGRESO CIE PRESUN DEFINI1- APENDICITIS AGUDA K35 X

7. CONDICIONES DE EGRESO Y PRONÓSTICOPACIENTE AL MOMENTO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES POR LO QUE SE DECIDE SU ALTA.

8. MEDICOS TRATANTES ESPECIALIDAD CODIGO PERIODO DE RESPONSABILIDADDR FABARA PED 2015/05/01 – 2015/05/03

8. EGRESO SELECCIÓN

ALTA DEFINITIVA........................................ XALTA TRANSITORIA...................................ASINTOMATICO........................................... XRETIRO AUTORIZADO.............................. XDIAS DE ESTADA........................................ 3DIAS DE INCAPACIDAD............................MEDICO TRATANTE RESPONSABLE: DR FABARAMEDICO RESIDENTE: MD VARGAS/MD GUEVARA