Epilepsia mioclnica con fibras rojas rasgadasMiranda Nava Gabriel,* Ortega Ponce Fabiola Estela E**

* Neurlogo Adscrito al Servicio de Neurologa del Hospital Militar Regional de Puebla.Mdico Especialista del Centro Estatal de Salud Mental y del Hospital de la Beneficencia Espaola, Puebla, Pue.

** Mdico interno de pregrado del Hospital Militar Regional de Puebla, Servicio de Medicina Interna.Universidad Regional del Sureste.

R E S U M E NccIntroduccin:Introduccin: La epilepsia mioclnica con fibras rojas

rasgadas (MERRF, por sus siglas en ingls) es un trastor-no multisistmico caracterizado por mioclonas, queson usualmente el primer sntoma, seguido por epilep-sia generalizada, ataxia, debilidad y demencia. Elinicio normalmente se manifiesta en la niez, despusde un desarrollo temprano normal. El diagnstico cl-nico de MERRF est basado en los siguiente cuatrorasgos tpicos: mioclonas, epilepsia generalizada,ataxia y presencia de fibras rojas-rasgadas en la biop-sia muscular. i s cPresentacin de caso clnico:i s c Presentacin de caso clnico: Se tratade paciente femenino de 23 aos de edad quieninicia su padecimiento cuatro aos antes, estandopreviamente sana, primero con crisis convulsivas tni-co-clnico generalizadas de difcil control inicial, al

i y i i s r Myoclonic epi lepsy with ragged red f ibers

RABSTRACTtioIntroduction:iotIntroduction: Myoclonic epilepsy whit ragged red fibers

(MERRF) is a multi-system disorder characterized bymyoclonus, which is often the first symptom, followedby general ized epi lepsy, ataxia, weakness anddementia. The onset is usually manifested in childhood,after a normal early development. The clinical diag-nosis of MERRF is based on the following four featurescanonical myoclonus epilepsy, ataxia and ragged-red fibers on muscle biopsy. Cas r rt Case report: as r t C r Case report: A femalepatient, 23 years old who started his condition to be19 years old previously healthy, first with generalizedtonic-clonic seizures are difficult to control early, as itcurrently is controlled by two medications and the

CASO CLNICO

INTRODUCCIN

Las enfermedades mitocondriales son un grupoheterogneo de alteraciones, resultado de la falla delas mitocondrias por mutaciones en el ADNmitocondrial (ADN-mt).1 Las mitocondrias sonorganelos especializadas que estn presentes en cadaclula del organismo, con excepcin de los glbulosrojos sanguneos; las mitocondrias estn encargadasde producir energa en forma de ATP, mediante lafosforilacin oxidativa, en su membrana interna, sien-do los principales generadores de especies reactivasde oxgeno en la clula, pudiendo llegar a provocar lamuerte celular por necrosis en condiciones de estrsoxidativo. Si este proceso se repite en todo el orga-nismo, los sistemas completos comienzan a fallar y lavida de la persona que lo sufre, est en grave riesgo.Las enfermedades mitocondriales afectan principal-mente a los nios, pero cada vez se observa con msfrecuencia en adultos. Las enfermedades de lasmitocondrias parecen ocasionar el mayor dao a lasclulas del cerebro y msculo esquelticas, aunquetambin se pueden afectar corazn, hgado, rin,as como los sistemas endocrino y respiratorio. De-pendiendo de qu clulas resulten afectadas, los sn-

tomas pueden incluir prdida de control motor, de-bilidad muscular y dolor; trastornos gastrointestinalesy dificultades para deglutir; crecimiento deficiente,enfermedades cardiacas, hepticas, diabetes, com-plicaciones respiratorias, convulsiones, problemasvisuales y auditivos, acidosis lctica, retraso en eldesarrollo y mayor susceptibilidad a contraer infec-ciones.

La epilepsia mioclnica con fibras rojas rasgadas(MERRF, por sus siglas en ingls) es un trastorno demltiples sistemas que comprende mioclonas, epi-lepsia, encefalomiopata y fibras rojas rasgadas. Elinicio usualmente se manifiesta en la niez, despusde un desarrollo temprano normal. El diagnstico cl-nico de MERRF est basado en los siguiente cuatrorasgos tpicos: mioclonas, epilepsia generalizada,ataxia y presencia de fibras rojas-rasgadas en la biopsiamuscular. El estudio gentico molecular para lasmutaciones con el ADN-mt asociadas con MERRF es-tn clnicamente disponibles.2 La mutacin ms co-mn, presente en ms de 80% de los pacientes conmanifestaciones tpicas, es una transicin de U-a-Gen el nucletido-8344 en el gen tARNLys de ADN-mt.3,4

Las mutaciones estn usualmente presentes en to-dos los tejidos.

Revista Mexicana de Neurociencias Mayo-Junio, 2010; 11(3): 243-245

Rev Mex Neuroci 2010; 11(3): 243-245Miranda Nava G, et al. Epilepsia mioclnica con fibras rojas rasgadas

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i Figura 2. Cortes histolgicos de msculo deltoides izquierdo tei-dos con tcnica tricrmica de Gomori, donde se observa citoplasmay fibras musculares teidas de rojo y colgeno color azulado, ascomo la presencia de atrofia de fibras musculares y de las tpicasfibras rasgadas propias de la enfermedad mitocondrial.

OBJETIVO

Descripcin de caso ilustrativo y revisin brevede las principales caractersticas de las enfermeda-des mitocondriales, con nfasis en el diagnstico atravs del cuadro clnico y la realizacin de estudioshistopatolgicos como la biopsia muscular y el cono-cimiento de su forma de transmisin gentica.

REPORTE DEL CASO

Paciente femenina de 23 aos de edad quien ini-cia su padecimiento a los 19 aos de edad estandopreviamente sana. Desarrolla crisis convulsivas tni-co-clnico generalizadas de difcil control inicial, re-quiriendo para su control utilizar dos frmacosantiepilpticos, incluyendo el uso de levetiracetam,5

al ao siguiente se agrega debilidad generalizada gra-dualmente progresiva, marcha atxica, aumento

ponderal y disartria, que la llevan a la postracin ensilla de ruedas, con cuadro clnico caracterizado pordeterioro neurolgico progresivo e irreversible. Laimagen por resonancia magntica en cortes sagitaly coronal mostr atrofia olivopontocerebelosa (Figura 1).Se realiza biopsia muscular que demuestra la presen-cia de fibras rojas rasgadas a travs de la tcnicade tricrmica de Gomori (Figura 2). El electrocar-

following year courses with generalized weakness,ataxia, weight gain, dysarthria, and prostration in awheelchair , with progress ive and i r revers ibledeterioration. Muscle biopsy was performed showingragged red f ibers through the Gomori t r ichrometechnique. Conclusions: MERRF syndrome should bediagnosed by correlation of its heterogeneous clinicaland genetic features, in order to improve the qualityof life of these patients.

rd w sKey words: Myoclonic epilepsy, ragged red fibers,muscle biopsy, gomori t r ichrome, mitochondrialdisease.

ao siguiente se agrega debilidad generalizada gra-dualmente progresiva, marcha atxica, aumentoponderal, disartria y postracin en silla de ruedas, condeterioro progresivo e irreversible. Se realiza biopsiamuscular que demuestra fibras rojas rasgadas a tra-vs de la tcnica de tincin tricrmica de Gomori.

o luConclusiones: El sndrome de MERRF debido a suscaractersticas clnicas y genticas heterogneas,debe diagnosticarse mediante la correlacin de am-bas y encaminado a mejorar la calidad de vida dedichos pacientes.

a vPalabras clave: Epilepsia mioclnica, fibras rojas ras-gadas, biopsia muscular, tincin tricrmica de Gomori,enfermedad mitocondrial.

COLO

R

i 1. Figura 1. Imagen de resonancia magntica cerebral en cortessagital (AA) y coronal (B) que demuestran la presencia de notableatrofia olivopontocerebelosa.

A B

Rev Mex Neuroci 2010; 11(3): 243-245Miranda Nava G, et al. Epilepsia mioclnica con fibras rojas rasgadas

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diograma es normal. Se prescribi tratamiento abase de coenzima Q10 y valproato de magnesio conmejora.

DISCUSIN

En los pacientes con sndrome de MERRF y engeneral en las diversas enfermedades mitocondriales,tambin llamadas encefalomiopatas mitocon-driales, se presentan diversas alteraciones caracte-rsticas, entre las que destacan:

El lactato y el piruvato son anormalmente eleva-dos en reposo y aumentan de manera excesivadespus de la actividad moderada.

La concentracin de protenas del LCR puede es-tar aumentada pero raramente supera los 100mg/dL;

El electroencefalograma usualmente muestra des-cargas generalizadas sobre actividad de fondo len-to, pero tambin puede observarse descargas deactividad epilptica.

El electrocardiograma muestra con frecuencia elfenmeno de pre-excitacin, pero no sin eviden-cia de bloqueo cardiaco;

Los estudios de electromiografia y conduccinnerviosa son consistentes con miopata, que enocasiones puede coexistir con neuropata;

La imagen de resonancia magntica del encfalomuestra a menudo atrofia del cerebro (Figura 1)y calcificacin de los ganglios basales.

De manera caracterstica la biopsia muscular re-vela la presencia fibras rojas rasgadas con la tc-nica de tincin tricrmica de Gomori (Figura 2) ymanchas en las fibras hiperactivas al aplicarsuccinato de 00dehidrogenasa. Algunas fibras ro-jas no tien la reaccin histoqumica para elcitocromo C oxidasa (COX).

Los estudios bioqumicos de enzimas de la cadenarespiratorias en los extractos musculares suelenevidenciar disminucin de las actividades comple-jas de las cadenas respiratorias que contienensubunidades de ADN-mt dispuestas en el cdigo,sobre todo la deficiencia de COX. Sin embargo, losestudios bioqumicos tambin pueden llegar a sernormales.En relacin con el caso que presentamos y quecorresponde al sndrome de MERRF, caracteriza-do por mioclonas, epilepsia, encefalomiopata yfibras rojas rasgadas, es un trastorno poco comn

que tiene importantes implicaciones en el conse-jo gentico por su forma de transmisin:6

Tiene un patrn de herencia materno (a travsde un defecto gentico mitocondrial) que inclu-ye mutaciones en el ADN-mt, afectando al com-plejo IV de la cadena respiratoria.

El padre de un individuo portador de la enferme-dad no est en riesgo de tener la mutacin delDNA-mt que causa la enfermedad.

Por lo general, la madre del individuo afectadotiene la mutacin del ADN-mt y puede o no puedepresentar sntomas.

Los varones con la mutacin del ADN-mt no pue-den transmitir la mutacin a su descendencia. Porotra parte, una mujer con la mutacin (se encuen-tre o no afectada) transmite la mutacin a todasu descendencia.

El diagnstico prenatal para MERRF est disponiblecuando una mutacin de ADN-mt se ha descubier-to en la madre. Sin embargo, la carga de la muta-cin en las muestras de los tejidos prenatales pue-den cambiar en el tero o despus del nacimientodebido a la segregacin mittica aleatoria, por loque no es posible la prediccin del fenotipo me-diante los estudios prenatales, siendo por tantomuy importante la correlacin clnica.

REFERENCIAS

1. Chinnery PF, Johnson MA, Wardell TM, Singh-Kler R, Hayes C, BrownDT, Taylor RW, Bindoff LA, Turnbull DM. The epidemiology ofpathogenic mitochondrial DNA mutations. Ann Neurol 2000; 48:188-93.

2. Chomyn A, Meola G, Bresolin N, Lai ST, Scarlato G, Attardi G. In vitrogenetic transfer of protein synthesis and respiration defects tomitochondrial DNA-less cells with myopathy-patient mitochondria.Mol Cell Biol 1991; 11: 223644

3. Silvestri G, Moraes CT, Shanske S, Oh SJ, DiMauro S. A new mtDNAmutation in the tRNA(Lys) gene associated with myoclonic epilepsyand ragged-red fibers (MERRF). Am J Hum Genet. 1992;51:1213-1217.

4. Boulet L, Karpati G, Shoubridge EA. Distribution and thresholdexpression of the tRNA(Lys) mutation in skeletal muscle of patients withmyoclonic epilepsy and ragged-red fibers (MERRF). Am J Hum Genet.1992; 51: 1187200.

5. Crest C, Dupont S, Leguern E, Adam C, Baulac M. Levetiracetam inprogressive myoclonic epilepsy: an exploratory study in 9 patients.Neurology. 2004; 62: 6403.

6. Chinnery PF, Howell N, Lightowlers RN, Turnbull DM. MELAS andMERRF. The relationship between maternal mutation load and thefrequency of clinically affected offspring. Brain. 1998;121:1889-94.

Correspondencia: Dr. Gabriel Miranda NavaHospital Militar Regional de Puebla,

Av. la Calera s/n col. Hroes de Puebla, C.P.72380