Dr. José Rafael OlmedoMédico Residente

Ginecología y Obstetricia

Febrero 2014

EPILEPSIA Y EMBARAZO

DEFINICIONES

Trastorno del SNC crónico

2 ó más Crisis epilepticas no provocadas por causa

inmediatamente identificable

Manifestaciones diversasMotoras, Sensitivas,

PsiquicasAutolimitadas

CE: Manifestación Clínica de una descarga

nueronal excesiva e hipersincronica

No todas las epilepsias se caracterizan por presentar convulsiones ni todas las

convulsiones son epilepticas

CRISIS EPILEPTICAS

Parciales

Simples

Medio Externo conservado

Complejas

Alteración de la conciencia

Generalizadas

Convulsivas• Tonico –Clonicas

• Mioclonicas

• Tonicas

No Convulsivas

•Ausencia

•Atónicas

50%

ESTATUS EPILÉPTICO

• Crisis que se repiten frecuentemente sin permitir

recuperar el nivel de conciencia o la normalidad

intercrisis.

• Menos del 1% de las pacientes epilepticas

presentan un estatus epileptico durante la

gestación.

• La definicion estandar es de más de 30 min, pero

probablemente es necesario el tratamiento de

toda crisis que dure más de 5 minutos.

CRISIS EPILEPTICAS NO CONVULSIVAS

• No se conoce el efecto sobre el feto

con exactitud

• Las crisis parciales simples no suponen

riesgo para la madre o el feto

• No hay evidencia sobre las crisis

parciales complejas y los efectos

sobre el producto.

CONVULSIONES GENERALIZADAS T/C

• Deben controlarse siempre ya que

pueden causar bradicardia Fetal

y hipoxia/acidosis fetal y materna.

• Asociadas a hemorragias fetales

intracraneales, aborto y obito.

• En ocasiones conllevan a DDPNI y

RM, APP.

ESTATUS CONVULSIVO• Aunque infrecuente, puede asociarse

a mortalidad materna (3-7%)

• Estudios recientes en Europa de tipo

prospectivos no observó mortalidad

materna en los casos de estatus

epileptico durante la gestación.

ETIOLOGÍA

Idiopáticas•Genetica, no

evidencia de lesión en la RM

Criptogénicas

•Se supone una lesion focal no visible

Sintomáticas

•Secundarias a lesión cerebral por tumores, metabolicas, ACV)

DURANTE EL EMBARAZO

2º Trastorno neurologíco más frecuente durante la gestación despues de la migraña

1/200 -> Epilepsia

Frecuencia de convulsiones sin cambio en el 60%

Aumenta20-50%20% Disminuye

El 95% esta en tratamiento

ALTO RIESGO

POSIBLES CAUSAS DEL INCREMENTO DE LAS CONVULSIONES DURANTE EL

EMBARAZO

• Hormonal: aumento de los estrógenos

• Metabólico: alcalosis secundaria a hiperventilación, incremento en la retención de agua y sodio

• Psicológico: estrés y ansiedad, disminución del cumplimiento del tratamiento.

• Farmacocinética: disminución de los niveles sericos de los medicamentos.

• Fisiológico: deprivación del sueño.

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

CLÁSICOS

El tratamiento va dirigido según el tipo de

convulsión que presenta la paciente

ÁCIDO VALPROICOElección en la convulsión T/C y Generalizadas en el EEG, crisis

de ausencia, mioclonicas, atónicas.

No es de primera línea en el embarazo

Bloqueo de canales de sodio sensibles al voltaje, bloqueo de las corrientes del cancio

umbral bajo y por aumento de la funcion inhibitoria GABA

Riesgo de teratogenesis superior al de otros

farmacos

RN: Ictericia, hipotonia, dificultad para la

deglución

Multiples malformaciones

fetales - SNC

Usar menor dosis 800-1000 mg/día

CARBAMAZEPINA

Tratamiento de convulsiones T/C parciales y generalizadas, no útil en crisis de asuencia o mioclonicas

Bloqueo de canales de sodio sensibles al voltaje

Menor tasa de malformaciones

comparado a otros anticonvulsivantes

Farmaco de elección para tratar epilepsia

parcial durante la gestación

Alteraciones del tubo neural y

RCIU

TEGRETOL

FENITOÍNA

Tratamiento de las convulsiones parciales y tonico-clonicas

Bloqueo de canales de sodio sensible al voltaje

Neurotoxicidad Materna

Ataxia, somnolencia, disartria

> 20ug/mL

Pequeño rango terapeutico

10—20 µg/ml

Defectos congenitos cardiacos, RCIU, Síndrom

e Hidantoinico

FENOBARBITAL

Supresión de convulsiones T/C parciales y generalizadas

Disminución de la funcion GABA.

Malformaciones cardiacas fetales,

tetralogia de Fallot, RCIU

Potente inductor enzimatico

Alteraciones de la conducta

materna

Riesgo de malformaciones superior al de la

población general

NIVELES TERAPEUTICOS

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN

El tratamiento va dirigido según el tipo de

convulsión que presenta la paciente

LAMOTIGRINA

Tratamiento de la epilepsia generalizada en el embarazo, es seguro y de amplio espectro

anticonvulsivante

Inhibe la liberación de aminoacidos estimulantes

como el glutamato. Actividad antifolato leve.

Se utiliza para sustituir el ácido valproico en la

embarazada

Aumento de la incidencia de fisuras palatinas en uso durante

1º trimestre 8.9 x cada 1000

NUEVA GENERACIÓN

Topiramato Gabapentina

Vigabatrina Levetiracetam

Amplio Espectro Crisis Parciales

Crisis Parciales resistentesAmplio Espectro

NIVELES PLASMÁTICOS

La concentración plasmática total de los farmacos antiepilepticos suele disminuir durante el embarazo.

Fenitoina y Ácido Valproico medir niveles trimestrales

Gran union a proteinas plasmáticas

Toxicidad clínica

Agravamiento de las crisis

Cumplimiento terapeutico

Medir niveles

Preconcepcinal

Trimestral en embarazo

postparto

Lamotigrina medir [C] mensuales

RIESGO DE MALFORMACIONES CON

EL USO DE FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

RIESGO DE MALFORMACIONES

Epilepticas no tratadas 2-4% en las que reciben tratamiento 6%

La epilepsia per se no incrementa el riesgo de malformaciones

Potencial teratogenico aumenta al usar politerapia 13%

ASESORIA PRECONCEPCIONAL

Cambio de farmacos o ajuste de dosis

Todos los medicamentos

clásicos son teratogenicos

Una vez iniciada la gestación no esta

justificado cambiar el tratamiento si es eficaz

MALFORMACIONES FETALES

CONSULTA PRECONCEPCIONAL

• Pacientes sin convulsiones de 2 a 5 años tratar de retirar el medicamento

• Intentar disminuir la poli-farmacoterapia a monoterapia

• Usar las dosis mas bajas de medicamento suficientes, dosis fraccionadas

• Establecer niveles útiles de medicamento

• Disminución de la efectividad de A.O.

• Educación preconcepción sobre riesgo de cambio en la frecuencia de las convulsiones, complicaciones obstétricas y malformaciones fetales

• Suplemento de ácido fólico 4 mg /día

CONTROL PRENATAL

• Clasificación del riesgo (ARO)

• Educación

• Suplemento con ácido fólico 4 mg/día (Carbamazepina y ácido valproico) Antifolatos

• Suplemento con vitamina K

• Valoración por neurología cada trimestre

CONTROL PRENATAL

Cribado de malformaciones anatómicas

USG estructural precoz 16-18 sem y repetir a las 20-22 sem

MarcadoresAlfafetoproteina en suero materno 14-18

sem

Evaluacion del crecimiento fetal

Ecocardiografia fetal 16 y 21 sem

Valorar Amniocentesis

TRABAJO DE PARTO• Informar a todo el equipo.

• Vía vaginal

• Considerar la profilaxis intravenosa con

hidantoina

• Control de trabajo de parto estándar

• Prevenir complicaciones post-parto

• Tomar muestra del cordón para pruebas de

coagulación y aplicación de vitamina K al

RN

TRABAJO DE PARTO

1-2% de las gestantes epilepticas presentan crisis tonico-clonicas durante el parto

No suspender tratamiento antiepileptico durante el parto

Considerar cesarea de

acuerdo a la condicion clinica

Primeras 24 horas postparto incrementa el

riesgo en un 2%

MANEJO CLINICO

Prevención de hemorragia neonatal con Vitamina K

Sem 37 (20mg al dia) producto 1mg IM

POSTPARTO• Ajustar las dosis de anticonvulsivantes

• Educar sobre la lactancia

• Educación sobre métodos anticonceptivos

• Puericultura ( énfasis en el riesgo de

convulsión y daño al recién nacido)

• Vigilancia signos de abstinencia y de

sangrado neonatal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

MANEJO CLÍNICO DE LAS CONVULSIONES

MANEJO CLÍNICO DE LAS CONVULSIONES

BIBLIOGRAFÍA• Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Jameson L.

Harrison: Principios de la Medicina interna. 16o ed. xico: Editorial Mac Graw Hill Interamericana; 2005: vol

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• Sepic-Grahovac D, Vitezic D, Petrovic O y col. Epilep- syand pregnancy: antiepileptic drugs effects on preg-nancy. Acta Med Croatica 2005; 59(1):55-58.

• Seizure Disorders in Pregnancy, ACOG, Febrero 2013 FAQ

• Guía clínica, Epielpsia y Gestación, Hospital Universitari Clínic Barcelona. Dra. Sandra Hernandez y Dra. Olga Tamayo. 2008