Dra. Carolina Alarcón Payer

Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Epilepsia y Nutrición:

Dietas cetogénicas

Alteración cerebral crónica que se caracteriza por crisis

involuntarias y recurrentes, debidas a la descarga excesiva de impulsos

nerviosos de las neuronas corticales.

Las manifestaciones clínicas de las crisis dependen de la

zona específica cerebral implicada y de su tamaño, pudiendo afectar

tanto a la función motora (convulsión) como a la de percepción de

sensaciones, capacidad de alerta, función nerviosa autónoma o a una

combinación de cualquiera de ellas.

Epilepsia: Definición

1. Causas estructurales cerebrales: Epilepsia secundaria o sintomática por meningitis, traumatismos, tumores, malformaciones…

1. Causas metabólicas. 1. Causa desconocida.

Etiología

Prevalencia La prevalencia global, según la OMS, es de 8,2/1.000 individuos.

La incidencia anual en países desarrollados es de aproximadamente 50/100.000 habitantes.

El 25% de la población epiléptica tienen un mal control de las crisis o éstas son intratables a pesar de 2 ó más fármacos antiepilépticos, o tienen importantes efectos secundarios a éstos.

Estatus Epilético (EE)

•EE en desarrollo o inicial: Es aquel en el que las crisis tónico-clónicas generalizadas se prolongan durante más de 5 minutos o se producen crisis intermitentes durante más de 15 minutos sin recuperación del nivel de conciencia. •EE establecido: Es aquel en el que se producen crisis continuas durante más de 30 minutos o crisis intermitentes sin recuperación de conciencia. •EE Refractario: Es aquel que no responde a dos o tres líneas de tratamiento IV o el EE que se prolonga más de 60 minutos (Mayer, 2002).

Wasterlain CG, Chen JW. Definition and classification of status epilepticus. In: Wasterlain CG and Treiman DM eds: “Status epilepticus. Mechanism and management”. Massachusetts: Mit Press 2006; 11-17.

Mayer SA, Claassen J, Lokin J, Mendelsohn F, Dennis L, Fitzsimmons B. Refractory status epilepticus. Arch Neurol 2002;59:205-10.

Desequilibrio del sistema inhibitorio mediado por el GABA Desequilibrio de los mecanismos excitatorios sinápticos mediados

por glutamato y Ach Los sistemas de inhibición de descargas sincrónicas repetidas

(GABAérgicos) fracasan en controlar los sistemas excitatorios (predominantemente glutamatérgicos).

Aumento de descargas neuronales endógenas (por aumento de Ca++

o Na+ dependiente de voltaje)

En cuanto a los cambios enzimáticos, la autofosforilación de calmodulin kinasa II, hace que la enzima se vuelva calcio independiente, y aumente la producción de glutamato en la membrana presináptica.

Fisiopatología

OBJETIVOS

Mantener funciones vitales

Inicio de anticonvulsivantes

Identificar factores

desencadenantes

4.Corregir las complicaciones

Objetivos del tratamiento

La meta de la terapia es controlar la actividad convulsiva antes de que ocurra daño neuronal.

Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Cöcke H, Shorvon S, Tinuper P, et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. Eur J Neurol. 2010;17:348-55.

Tratamiento

Lowenstein DH. The management of refractory status epilepticus: an update. Epilepsia. 2006;47Suppl1:35-40.

Alternativas terapéuticas en epilepsias rebeldes a

fármacos

La dietoterapia (Dieta cetogénica)

La cirugía

La estimulación del nervio vago

Dieta cetogénica

Es aquella dieta rica en grasa y pobre en carbohidratos, que imita

los cambios bioquímicos asociados con el ayuno.

Dieta cetogénica ANTECEDENTES -Desarrollada en la década de los años 20 Surgió de la observación de pacientes epilépticos que, en ayuno, mejoraban el control de sus crisis.

-1921 Wilder describió el uso de la dieta cetogénica y atribuyó a los cuerpos cetónicos las propiedades anticonvulsivantes.

-1938 Se convierte en uno de los pocos tratamientos para la epilepsia.

-Con el surgimiento de los fármacos antiepilépticos la dieta cetogénica pasa a un segundo plano.

-En los años 90 se vuelve a emplear debido a la ineficacia de los fármacos anticomiciales en el tratamiento de algunas convulsiones.

Cambios metabólicos producidos con la

dieta cetogénica

Durante el ayuno: Fases iniciales del ayuno (4-12 horas después de la

ingestión) ocurre una degradación de los depósitos de glucógeno (glucogenólisis) como fuente de glucosa para su oxidación en el sistema nervioso central. Acabados estos depósitos, se produce glucosa

(gluconeogénesis) a partir de los aa procedentes de las

proteínas musculares (sobre todo de la alanina), del

lactato proveniente de la glucolisis anaerobia (hematíes)

y del glicerol de los TG del tejido adiposo.

La lipolisis del tejido adiposo libera ácidos grasos libres,

que son utilizados como combustible por el hígado y

músculo. En el hígado a partir de los ácidos grasos libres

se sintetizan los cuerpos cetónicos (CC) (acetoacetato y

beta-hidroxibutirato) a través del acetilCoA.

La dieta cetogénica representa un intento de imitar los efectos del ayuno para el control de las crisis. La glucosa es el principal sustrato energético del organismo y del cerebro en particular

Después de 2 o 3 días de ayuno se produce un aumento de los cuerpos cetónicos en el hígado, que pasan a ser utilizados por el cerebro como combustible principal. Aunque la producción de cuerpos cetónicos es máxima ya al tercer día de ayuno, los valores en sangre continúan aumentando progresivamente hasta la segunda semana de ayuno, a causa de la disminución de su uso por parte del músculo, que utiliza ácidos grasos libres. El mecanismo de acción de la dieta no está claramente dilucidado. Las hipótesis clásicas: Modificaciones en el metabolismo energético cerebral Cambios en la composición lipídica de las membranas o cambios en el estado de hidratación cerebral o en su pH

Efecto convulsivante de los cuerpos

cetónicos (CC)

Los CC son liberados al torrente sanguíneo y atraviesan la barrera hematoencefálica,

pudiendo se utilizados como fuente energética por las neuronas (pueden proporcionar

hasta 65% de la energía cerebral).

1. Los CC producen un cambio en el contenido de los aa cerebrales: reducen los niveles

de aspartato y aumentan la tasa de decarboxilación de glutamato a GABA (el principal

neurotransmisor inhibitorio).

2. Se sospecha que los cc pudieran estabilizar la membrana produciendo cambios en el

pH y en la osmolalidad.

3. Ciertos ácidos grasos poliinsaturados, elevados tras dieta cetogénica, inhiben

rápidamente los canales de sodio dependientes de voltaje y los canales de calcio de tipo L,

disminuyendo la excitabilidad de la membrana neuronal y la actividad epiléptica.

Tipos de dietas cetogénicas

Tipo de

dieta % Grasa %MCT % Proteínas

% Hidratos

Carbono

Clásica 3:1* 87 _ 13

Clásica 4:1 90 _ 10

MCT 11 60 10 19

Combinada 41 30 10 19

Dieta Atkins

modificada LIBRE

10 grs (40

kcal) 2%

* 3 grs de grasa/ 1 gr de proteínas e hidratos de carbono

Triglicéridos de cadena media

(MCT)

Son rápidamente absorbidos (no precisan de las secreciones biliares y

pancreáticas), pasan directamente al sistema portal y se metabolizan fácilmente

por beta-oxidación (no precisan carnitina para atravesar la membrana

mitocondrial) produciendo cuerpos cetónicos en mayor cantidad y más

rápidamente que los TCL.

Complicaciones de la dieta cetogénica

A corto plazo:

Náuseas, vómitos, estreñimiento y falta de apetito…

Deshidratación

Deficiciencias vitamínicas o minerales (las más frecuente es anemia ferropénica …)

A largo plazo:

Retraso pondo – estatural

Osteomalacia, osteopenia

Nefrolitiasis en un 3-10% de los pacientes

Acidosis crónica

Trastornos coagulación

Hipercolesterolemia en 29-65% de los pacientes

Enfermedad cardiovascular???

Neuropatía óptica

Eficacia de la dieta cetogénica (I)

En niños

Neal et al. The ketogenic diet for the treatment of chilhood epilepsy: a randomised controlled trial. 2008 Lancet Neurology, 7: 500-6

145 niños (2-16 años) con ≥1 crisis/día o ≥ 7/ semana. Con ≥2 antiepilépticos

Efectos secundarios: Vómitos, anorexia, constipación

0

20

40

60

80

100

120

140

Dieta cetogénica Sin Dieta

% d

e c

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s re

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cto

a b

asal

a 3

m

P<0,0001

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Dieta cetogénica Sin Dieta

P<0,0001

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62%

137 % 38 %

6 %

2008

Eficacia de la dieta cetogénica (II)

En adultos

Kossoff et al. A prospective study of the modified Atkins diet for intractable epilepsy in adults. Epilepsia, 2008; 49: 316-9

30 adultos con ≥ 1 crisis/ sem

Con ≥2 antiepilépticos

Abandonos 30%

Efectos secundarios: Aumento del colesterol, de la urea y de la calciuria

0

10

20

30

40

50

60

3 meses 6 meses

50

% d

e r

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ucc

ión

de

cri

sis

47% 33 %

2008

Indicaciones de la dieta cetogénica en la epilepsia

Kossoff et al. Recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group.

Epilepsia 2009; 50: 304-17

Debería probarse en todos los casos, independientemente de la edad y sexo, en los

que ha fallado el tratamiento con 2 ó 3 fármacos antiepilépticos, especialmente en los

casos de crisis generalizada.

Tratamiento de elección en las crisis del síndrome deficiencia GLUT 1 y de la piruvato

deshidrogenasa (PDH).

Particularmente útil: Epilepsia severa mioclónica de la infancia (S.de Dravet), Epilepsia

mioclónica astática (S. Doose), Síndrome de West, Esclerosis tuberosa, S.de Rett…

Mantenimiento: Si a los 2 meses no hay disminución de crisis suspenderla.

En los respondedores, mantener aproximadamente durante 2 años y retirar lentamente durante 2-3 meses.

La recurrencia, en los que se encuentran libre de crisis, es del 20%.

Cómo iniciar la dieta

Habitualmente se comienza en régimen de hospitalización para supervisar mejor las

posibles complicaciones.

Clásicamente: Periodo de ayuno inicial entre 24-72 horas para alcanzar rápidamente

un estado de cetosis máxima.

El inicio de la dieta cetogénica puede hacerse también de forma progresiva. Con una

ratio inicial de 1:1 hasta 4:1 (<efectos secundarios).

Seguimiento ambulatorio

Cada 3 meses durante el primer año y luego puede ser cada 6 meses

Exploración antropométrica (sobre todo evaluación pondo-estatural en niños)

Evaluación de parámetros de laboratorio (cetonuria, Beta-OH butirato),

nutricionales (proteínas viscerales, anemia, déficits vitamínicos..), perfil lipídico,

coagulación...

Estudio de masa ósea

Hacer ajustes de la dieta en caso de precisar.

Modelo de dieta cetogénica

HVN

DESAYUNO:

- Una taza de leche entera (200 ml)+ ColaCao

- Galletas tipo María: 30 grs

- Mantequilla 15 grs.

MEDIA MAÑANA:

- Yogurt natural entero + 10 gr de azúcar

- Una pieza de fruta

COMIDA:

- Pasta (30 gr) o Legumbres (40 gr) con Bacon o similar (20

gr)

- 100 gr de Cordero o 120 gr de costilla de cerdo o 80 gr

de pollo con piel

- Una pieza de fruta

- 30 cc de aceite de oliva

MERIENDA:

50 gr de pan

30 gr de jamón serrano

CENA:

Verdura (200 gr) con patata cocida (50 gr)

2 Huevos o 150 gr de atún en aceite o 125 gr de salmón

o 140 gr de sardinas

50 gr de pan

Una pieza de fruta

30 cc de aceite de oliva

RECENA:

Un yogurt natural entero +10 gr de azúcar

Ej: de dieta 2700 kcal.

24-72 horas de semiayuno previo. No más de 0,5-1 litro al día

Grasas: 51% (157 gr); Pr: 12,8% (88 gr); HC: 35,4% (244 gr)

Tipos de dietas cetogénicas

Tipo de

dieta % Grasa %MCT % Proteínas

% Hidratos

Carbono

Clásica 3:1 87 _ 13

Clásica 4:1 90 _ 10

Dieta Atkins

modificada LIBRE

10 grs (40

kcal) 2%

MCT 11 60 10 19

Combinada 41 30 10 19

MERIENDA:

50 gr de pan

30 gr de jamón serrano

CENA:

Verdura (200 gr) con patata cocida (50 gr)

2 Huevos o 125 gr de salmón o 140 gr de sardinas

50 gr de pan

Una pieza de fruta

30 cc de aceite de oliva + Aceite MCT

RECENA:

Un yogurt natural entero +10 gr de azúcar

Propuesta de cambios de Dieta cetogénica

Ej: de dieta 2700 kcal.

24-72 horas de semiayuno previo?

No más de 0,5-1 litro al día

Libre ingesta hídrica

atún

DESAYUNO:

- Una taza de leche entera (200 ml)+ ColaCao

- Galletas tipo María: 30 grs

- Mantequilla 15 grs.

MEDIA MAÑANA:

- Yogurt natural entero + 10 gr de azúcar

- Una pieza de fruta

COMIDA:

- Pasta (30 gr) o Legumbres (40 gr) con Bacon o similar (20

gr)

- 100 gr de Cordero o 120 gr de costilla de cerdo o 80 gr

de pollo con piel

- Una pieza de fruta yogurt entero

- 30 cc de aceite de oliva + Aceite MCT

Jamón o embutidos

25 gr de pan

60 gr de jamón

Dieta cetogénica y

Nutrición enteral

Nutrientes Fuente % Calórico

Lípidos Aceites

vegetales (soja)

90%

Proteínas Proteínas de

suero de leche

de vaca. AA

8,36%

Hidratos de

carbono

Jarabe de

glucosa

deshidratado

1,64%

Vitaminas, minerales y oligoelementos

En niños a partir de 1 año

Proporción L/HC+P = 4:1

100 gr aporta 730 kcal

Nueva composicion:

Proporción 3:1

100 gr aporta 699 kcal

87,12 % lipidos

8,75% proteinas

4,13% HC

• Mujer de 27 años ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos durante 300 días por un estatus epiléptico refractario sintomático a una Encefalitis Autoinmune por anticuerpos antirreceptor de glutamato tipo N-metil-D-aspartato (NMDA).

• Requirió:

Intubación, conexión a ventilación mecánica Sedación con perfusión de propofol (2mg/kg/h) y midazolam (0,2mg/kg/h) Tratamiento anticomicial con fenitoína intravenosa (125mg-125mg-125mg),

levetiracetam 2000mg/24h en perfusión inicialmente y posteriormente con lacosamida 400mg/24h, oxcarbazepina 900-600-900 oral y topiramato 150mg/24h que se sustituyó por ácido valproico 2400 mg/24h intravenoso.

Caso Clínico

• No se consiguió controlar el cuadro Se indujo un coma barbitúrico con tiopental (3mg/kg/h) y pentobarbital (0,5-5mg/kg/h) durante 70 días.

• Durante este tiempo mantuvo un registro en el electroencefalograma de status epiléptico y en múltiples ocasiones se intentó la retirada de barbitúricos y sedación con reinicio del cuadro.

• Se inició el tratamiento con Rituximab semanalmente y luego mensual, consiguiéndose inmunosupresión y desapareció el status epiléptico clínica y eléctricamente, por lo que se retiró el tiopental.

Caso Clínico

• A los dos meses, tras retirar levetiracetam y sedación inició un nuevo episodio de status epiléptico que se controló en pocos días con fenitoína.

• Se decidió iniciar tratamiento con Ciclofosfamida mensual y se mantuvo con levetiracetam 3000mg/24h, fenitoína 150-125-150, fentanilo intravenoso, haloperidol en perfusión contínua a dosis bajas, oxcarbazepina (600-600-600), zonisamida 50mg/24h, clonazepam 0,5mg/kg/h, tetrabenazina 25mg-25mg-25mg, rituximab.

• Volvió a reiniciar fase de discinesias difíciles de controlar con afectación orofacial, braquial, músculos del tronco y abdomen, pero sin actividad epileptiforme en el último electroencefalograma.

Caso Clínico

• Se procedió a la retirada lenta de fenitoína y tratamiento empírico con baclofeno oral al que respondió inicialmente, pero luego perdió eficacia, incluso a dosis máximas, por lo que se suspendió al igual que haloperidol y tetrabenazina.

• Presentó crisis parciales con posterior generalización y se reinició sedación con midazolam y propofol sin lograr control del cuadro incluso a dosis máximas, por lo que se reinició los barbitúricos. Se consideró un cuadro super refractario, ya que reaparecía al disminuir levemente la pauta de midazolam o propofol.

Caso Clínico

• Se decidió controlar el cuadro con terapia electroconvulsiva durante siete días, sin obtener reversión del estatus epiléptico. Debido a que no se podía disminuir ni la sedación ni el tiopental, ya que rápidamente reaparecían las crisis, se decidió junto con la Unidad de Nutrición Clínica del Hospital Virgen de las Nieves, iniciar dieta cetogénica ketocal

• Tras entrar en cetosis se realizó otro electroencefalograma en el que se observó actividad epileptiforme sin llegar a ser status, por lo que se realizó el descenso y posterior retirada de propofol y midazolam.

Caso Clínico

• A los 20 días se pudo suspender tiopental con disminución de la actividad epileptiforme en el EEG. En los primeros 10 días de dieta presentó hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, por lo que se inició el tratamiento con gemfibrozilo, consiguiendo una mejora.

• También presentó cierta acidemia metabólica, probablemente facilitada por la cetonemia, por lo se pautó bicarbonato oral y se normalizó el pH.

• Actualmente está adecuadamente inmunodeprimida con rituximab y ciclofosfamida, y no presenta crisis epilépticas, gracias a la introducción de la dieta cetogénica.

Caso Clínico

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN