EPISIOTOMÍA

DEFINICIÓN Y ETIMOLOGÍA

Etimológicamente episiotomía significa "cortar el pubis" (episeion = pubis y temno = yo corto).

También denominada colpoperineotomía es una intervención quirúrgica que pretende facilitar la expulsión del feto ampliando el canal blando del parto.Es un gesto quirúrgico simple, pero no por ello es un acto menor.

Aunque su empleo es muy frecuente en la asistencia al parto, puede considerarse como una de las operaciones obstétricas más controvertidas en relación a su empleo e indicación.Según datos históricos, parece que fue Sir Fielding Ould (1742) (Irlanda) el primero en realizar la episiotomía para vencer la resistencia perineal y favorecer la expulsión fetal.

En el siglo XIX, Michaelis, Tarnier y Crede recomendaban la sección del periné en sus partos. Ya en el siglo XX, De Lee y Pomeroy aconsejan tal proceder de forma sistemática durante el parto. En la actualidad su empleo es prácticamente sistemático en la asistencia al parto. Según la orientación de la incisión se pueden distinguir dos tipos de episiotomías: episiotomía media y medio-lateral.

El objetivo de la episiotomía es triple, por un lado abreviar el periodo expulsivo y disminuir la morbilidad fetal; en segundo lugar evitar el posible desgarro perineal (solamente con la protección manual del periné se producirá un desgarro perineal en el 40% de las multíparas y hasta el 60% de las primigestas) y por ultimo prevenir el prolapso genital y la incontinencia urinaria.

En el momento actual nadie discute determinadas indicaciones de necesidad maternas o fetales.Sin embargo, algunas indicaciones profilácticas (prevención del prolapso genital e incontinencia urinaria) siguen siendo motivo de discusión y han sido cuestionadas por diversos autores. En este trabajo se revisarán estos aspectos, exponiendo la situación actual sobre la frecuencia, indicaciones, técnica y complicaciones de la episiotomía.

FRECUENCIA DE LA EPISIOTOMÍALa frecuencia de la episiotomía es muy variable en función de los países, protocolos obstétricos y variables clínicas de las parturientas.En la Tabla III se exponen algunas cifras sobre la frecuencia de episiotomía en determinados países.En nuestro Servicio la frecuencia de episiotomía para 1996 fue del96.7%. En España (1997), una encuesta revela una frecuencia de 89%. Sin embargo en los últimos años empieza a observarse una reducción de esta práctica. Así en Francia (1981) se estimó su frecuencia en el 38.4% de los partos (1) y en Oxford (1984), sólo para primíparas la frecuencia fue de 45%. En el momento actual se estima que la práctica de la episiotomía no debería exceder del 30% de los partos.

INDICACIONES DE LA EPISIOTOMÍA

Las indicaciones de la episiotomía pueden clasificarse en tres grandes grupos:

– Coadyuvante de la operatoria obstétrica.En determinadas intervenciones obstétricas como fórceps, vacuum extractor, espátulas de Thierry, distocia de hombros y ayuda manual en el parto de nalgas, se produce una amplia y rápida distensión vagino-perineal.

Por esta razón, la episiotomía es una técnica coadyuvante, que evita el posible daño tisular del canal blando, al tiempo que facilita la rápida y fácil extracción fetal.

– Indicaciones fetales. En estos casos las indicaciones son de carácter preventivo, para facilitar una expulsión fetal rápida y evitar la anoxia del feto.

-Indicaciones maternas. Las indicaciones maternas pueden agruparse en indicaciones vitales (periné cicatricial, periné rígido, periné corto, parto precipitado, urgencia materna, desgarro perineal inminente, etc.) y preventivas.

La práctica de la episiotomía como indicación preventiva se ha fundamentado en sus beneficios, esto es evitar los desgarros perineales y la compresión y elongación prolongada de músculos y fascias perineales impidiendo así su lesión e hiperdistensión, y por lo tanto el prolapso urogenital y la incontinencia urinaria de esfuerzo a corto o medio plazo.

Sin embargo, como veremos a continuación este aspecto no está demostrado y representan un tema actual de debate y controversia.

ASPECTOS TÉCNICOS EN LA PRÁCTICA

Tipo de episiotomíaLa parturienta debe ser informada previamente al periodo expulsivo de las ventajas e inconvenientes de la realización de la episiotomía, así como de sus variedades quirúrgicas, episiotomía media o medio-lateral.

De esta forma la parturienta puede tomar una decisión con la suficiente antelación. Pero lógicamente esta decisión debe quedar supeditada al desarrollo del periodo expulsivo, ya que diversas eventualidades obstétrico-perinatales de última hora pueden influir en la asistencia médica.

Como norma general, existiendo buenas condiciones perineales, la episiotomía media presenta más ventajas que la episiotomía medio-lateral, a excepción de la posibilidad de producción de desgarros complicados (esfínter del ano, pared rectal).

Esta incidencia se cifra en el 8%. Otros autores, aportan cifras más elevadas, 9% en multíparas y 20% en primíparas. Es preciso recordar que estos desgarros no están exentos de morbilidad. En casos de primiparidad, expulsivo prolongado, occipito-posterior, aplicación de fórceps, vacuum, es más recomendable realizar una episiotomía medio-lateral, ya que en estas circunstancias una episiotomía media se asocia a desgarros complicados.

Episiotomía Mediolateral.

Momento de realización de la episiotomíaEl momento de realizar la episiotomía es un factor principal a la hora de valorar los potenciales beneficios de esta técnica. Si la episiotomía se realiza de forma muy tardía, prácticamente a punto de desprenderse la cabeza fetal, la elongación, estiramiento y lesión músculo-nerviosa ya se habrá producido, invalidando muy probablemente los posibles efectos beneficiosos de la cirugía.

Al contrario si la episiotomía se realiza de forma muy precoz, la hemorragia puede ser considerable. En un parto eutócico se estima que el momento más oportuno para realizar la episiotomía es cuando la cabeza fetal es visible en el introito vulvar, en un diámetro de 3-4 cm. Con un criterio práctico, el momento idóneo es cuando la cabeza apoya en el introito y ya no se eleva del mismo en la pausa contráctil.

CONCLUSIONESLa episiotomía es un acto quirúrgico simple, pero no por ello está exenta de complicaciones.Además sus teóricos y preventivos beneficios maternos no están rigurosamente comprobados.

Sin embargo existen indicaciones evidentes para la práctica de la episiotomía que deben mantenerse (en cirugía vaginal obstétrica y en determinadas situaciones fetales y maternas).

Por lo tanto podemos concluir que en el momento actual es aconsejable que la episiotomía se realice después de una valoración clínica selectiva. No existen evidencias que apoyen su empleo sistemático por lo que este criterio no debe recomendarse.

BIBLIOGRAFIA:

Referencias

1. O. Rigol. «Parto normal» (en español). Editorial Ciencias Médicas.2004..2. ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-

Gynecologists. Number 71, April 2006». Obstet Gynecol 107 (4): pp. 957–62. 2006. http://www.greenjournal.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=16582142.

3. Weber AM, Meyn L (2002). «Episiotomy use in the United States, 1979-1997». Obstet Gynecol 100 (6): pp. 1177–82. http://www.greenjournal.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=12468160.

4. Althabe F, Belizán JM, Bergel E (2002). «Episiotomy rates in primiparous women in Latin America: hospital based descriptive study». BMJ 324 (7343): pp. 945–6. http://bmj.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=11964339.

5. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J, Lohr KN (2005). «Outcomes of routine episiotomy: a systematic review». JAMA 293 (17): pp. 2141–8. doi:10.1001/jama.293.17.2141. http://jama.ama-assn.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=15870418.

6. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT (2000). «Midline episiotomy and anal incontinence: retrospective cohort study». BMJ 320 (7227): pp. 86–90. http://bmj.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=10625261.

7. Mathai, Matthews; Sanghvi, Harshad; Guidotti, Richard J. (2000). Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors. pp. 98, 354. http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_RHR_00.7.pdf.