EPISTAXISMariana C. Alvarado NavarreteInternado OtorrinolaringologíaMedicina UFRO 2011

GENERALIDADES

Sangrado nasal accidente muy frecuente Aparición frecuentemente

es de escasa cuantía Resolución es espontánea A veces estos episodios

pueden ser de mayor gravedad, incluso hasta poner en riesgo la vida.

Su mayor frecuencia se presenta durante la infancia, es rara en recién nacidos y lactantes.

GENERALIDADES

Principalmente su ubicación es en el tabique anterior En adultos mayores aumenta la

frecuencia de sangrados posteriores. Epistaxis como un síntoma

Buscar su causa o factor desencadenante Evaluación completa Tratar adecuadamente el sangrado local Tratar la etiología o dar un soporte

hemodinámico adecuado al paciente

IRRIGACIÓN NASAL

• Arteria oftálmica arterias etmoidales anteriores y posteriores zona alta de tabique y la pared lateral de la fosa nasal.• Arteria etmoidal posterior

irriga el cornete superior y zona del tabique correspondiente.

• Arteria etmoidal anterior irriga el tercio anterior del tabique y de la pared lateral de la nariz, anastomosándose nuevamente con ramas anteriores de la esfenopalatina: plexo de Kiesselbach o área de Little, zona donde se producen la mayoría de las epistaxis.

Sistema carotídeo interno:

A. Etmoidal anterior

A. Etmoidal posterior

A. Oftálmica

IRRIGACIÓN NASAL

• Arteria facial irriga el piso y tabique anterior.

• Arteria maxilar interna irriga la porción posterior de la nariz a través de arterias nasales.

• Arterias palatina descendente y faríngeas participan secundariamente en la irrigación nasal.

Sistema carotídeo externo:

A. esfenopalatina

A. maxilar

A. Carótida externa

A. Carótida interna

CAUSAS DE EPISTAXIS

LocalesTraumatismos locales

Inflamaciones

Deformaciones del tabique

Cuerpos extraños

Enfermedades granulomatosas

Irritación química

Tumores

Sistémicas

Discrasias sanguíneas

Alteraciones vasculares

Medicamentos

Infecciones

Alteraciones cardiovasculares

Insuficiencia renal crónica

Insuficiencia hepática

CAUSAS LOCALES DE EPISTAXIS

Traumatismos locales

• Excoriaciones o costras en el tabique anterior, se presenta preferentemente en niños pequeños.

• Trauma nasal con o sin fractura se acompaña frecuentemente de epistaxis, pueden ceder con la presión digital, cuando se acompañan de fracturas faciales con compromiso de cavidades perinasales muchas veces se requiere un taponamiento anterior.

• Cirugía nasal por si sola es una causa frecuente.

Inflamaciones

• La infección o la rinitis alérgica provoca una congestión de la mucosa nasal, siendo una causa frecuente de epistaxis.

• Cuantía por lo general es menor y de fácil manejo.

• Dentro del tratamiento de la epistaxis se debe considerar el tratamiento de la enfermedad de base.

CAUSAS LOCALES DE EPISTAXIS

Deformaciones del tabique

• Desviaciones septales y espolones alteran el flujo laminar de la nariz, determinando zonas de mayor roce provocando sangrado.

• Perforación septal determina frecuentemente epistaxis a repetición.

Cuerpos extraños

• Sospechar en niños, con rinorrea purulenta unilateral asociada, generalmente epistaxis por una fosa nasal, recordar realizar un buen examen físico con buena luz.

CAUSAS LOCALES DE EPISTAXIS

Enfermedades granulomatosas

• En estos casos la epistaxis es un síntoma más en el contexto de la patología de base, las patologías que se manifiestan por granulomas nasales son TBC, Wegener, sarcoidosis, sífilis entre otras.

Tumores

• Neoplasias benignas y malignas de nariz o senos paranasales pueden presentar epistaxis en el curso de su evolución, se insiste en el análisis de la historia clínica y el buen examen clínico para que no sea pasada por alto este grupo de patologías.

• Un tumor característico que se manifiesta por epistaxis a repetición, muchas veces severas, es el fibroangioma de rinofaringe.

CAUSAS SISTÉMICAS DE EPISTAXISDiscrasias sanguíneas

• Epistaxis puede ser de mayor cuantía y prolongada.

• Enfermedad de Von Willebrand, hemofilia y tratamiento anticoagulante.

• Manejo de la coagulopatía por un hematólogo.

• No se recomienda la cauterización por su recidiva, el taponamiento nasal permite contener el sangrado, pero debe ser corregida la causa de base.

Alteraciones vasculares

• Telagiectasia hemorrágica hereditaria (Enfermedad de Osler- Weber -Rendu)• Síntoma común: epistaxis a repetición, puede ser masiva por la falta de elementos contráctiles en el vaso.

• Su tratamiento es complejo.

Medicamentos

• Tratamiento anticoagulante, tratamientos con anti-inflamatorios en forma prolongada o incluso por períodos cortos, tratamientos con Gingko biloba, pueden alterar la cascada de coagulación.

ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIOHistoria clínica: Reconocer si es: Epistaxis anterior o posterior Aislada en el tiempo o recurrente Factor desencadenante local o

sistémico

ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIOExamen clínico: Evaluar estado hemodinámico Examen físico completo, con énfasis en nariz y

rinofaringe. Examen nasal realizarlo con anestesia tópica y

de no estar contraindicado uso de vasoconstrictores locales, con buena luz

Rinofaringoscopía posterior indirecta Endoscopía rígida o nasofaringoscopía flexible

por especialista. Estudio de coagulopatías.

ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIO

DIAGNÓSTICOE

pis

taxis

an

teri

or Muy frecuente (90% de

las epistaxis)Zona hemorragípara por excelencia es el plexo de Kiesselbach.La mayoría de las veces es identificable el sitio de hemorragia.Generalmente es de cuantía leve o moderada. Más frecuente en pacientes jóvenes.

Ep

ista

xis

post

eri

or Poco frecuente (10% de

las epistaxis)Proviene de la región posterior de la fosa nasal. Por razones anatómicas y por la cuantía de la hemorragia el sitio sangrante no puede identificarse.Generalmente es de magnitud severa paciente presenta hemorragia profusa a través de la narina y por orofaringe o boca.Más frecuente en pacientes mayores o de edad avanzada y con enfermedad subyacente.

DIAGNÓSTICO

• Son las mas frecuentes, se manifiesta por el sangrado brusco, inicialmente unilateral, cede generalmente en forma rápida, espontáneamente o por compresión, el estado hemodinámico del paciente es normal.

Epistaxis benignas o leves

• Pueden subdividirse por su cuantía o por su repetición:

Epistaxis severas o graves

Por su cuantía:Cuadros hemorrágicos importantes, generalmente bilateral, con sangrado posterior, compromiso hemodinámico, examen otorrinolaringologico difícil.

Por su repetición:Cuadros benignos en su cuantía, pero debido a cuadros repetitivos, con sangrados anteriores o posteriores inadvertidos, acarreara un compromiso hemodinámico en un periodo de tiempo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Debe plantearse el diagnóstico diferencial con todas aquellas hemorragias no originadas en la fosa nasal pero que sí pueden exteriorizarse a través de ella: Tumores rinofaríngeos, orofaríngeos y

laríngeos. Hemorragias broncopulmonares Várices esofágicas sangrantes Hemorragias vasculares cerebrales (ej:

hemorragia de arteria carótida interna a través del seno esfenoidal o de la trompa de Eustaquio).

TRATAMIENTO EPISTAXIS ANTERIOR

• Muchas epistaxis anteriores se resuelven espontáneamente o con la presión digital ocluyendo la fosa nasal.

• Presión debe ser ejercida de tal forma que las partes blandas de la pirámide nasal contacten con el tabique.

• No sirve la presión efectuada sobre los huesos propios.

Compresión digital

TRATAMIENTO EPISTAXIS ANTERIOR

• Con perla de nitrato de plata se adosa a la mucosa por unos segundos formándose una costra blanquecina.

• Precauciones:• Debe efectuarse bajo inspección adecuada.• Abstenerse de efectuarla en pacientes que no cooperan. • Anestesiar previamente la mucosa con tórulas

embebidas en lidocaina 2%.• El mango que sostiene la perla debe ser largo y fino.• Siempre debe efecturarse la neutralización con solución

fisiológica o agua.• La zona cauterizada debe ser precisa, puntiforme (para

evitar sinequias) y no debe cauterizarse la mucosa en forma prolongada y/o simultáneamente en ambos lados del tabique (riesgo de perforación septal).

Cauterización química

TRATAMIENTO EPISTAXIS ANTERIOR

• Anestesiar la mucosa nasal con tórulas de algodón embebidas en lidocaina al 2%.

• Utilizar tórulas de algodón alargadas (7-10 cm.) impregnadas con lubricante (ej. pomada CAF)

• Colocar de tal forma que produzca presión y no quede suelta, puesto que de no realizarlo el sangrado no cederá y el tapón puede migrar tanto hacia anterior como a posterior situación de riesgo para el paciente.

• Mantener taponamiento entre 2 - 3 días.• Taponamiento debe ser retirado completamente y debe inspeccionarse la fosa nasal en forma cuidadosa (descartar presencia de tumor).

Taponamiento nasal anterior

TRATAMIENTO EPISTAXIS POSTERIOR El manejo de la epistaxis posterior incluye:

Cohibir hemorragia Hospitalización Reposo absoluto, semisentado Evaluación de signos vitales Oxigenoterapia: el taponamiento nasal posterior puede ocasionar una

disminución de la PaO2 y un aumento de la PaCO2 que en los pacientes de edad puede ser de riesgo (arritmias, infarto miocardio, apnea del sueño).

Hidratación adecuada, a través de una vía venosa y régimen líquido o blando según tolerancia.

Antibiótico (ej. amoxicilina 500 mg.c/8h VO), recordar que tenemos ocluida la fosa nasal y el drenaje de los senos paranasales.

Manejo de la presión arterial Corrección de la anemia Evaluación de sistemas según el paciente (hematológico, renal,

cardiovascular, hepático, etc) Analgésicos, no sedar al paciente por el riesgo de aspiración, si a pesar

del taponamiento siguiese sangrando.

TRATAMIENTO EPISTAXIS POSTERIOR

• Anestesiar la mucosa nasal y orofaríngea con lidocaína 2%.• Disponer de taponamiento nasal posterior confeccionado en

base a una gasa enrollada sobre si misma y que posee un hilo o lino doble y con dos cabos: uno largo y otro corto.

• Introducir una guía (sonda, cateter) a través de la narina ipsilateral a la hemorragia hasta observarlo en la orofaringe, traccionarlo por boca.

• Amarrar el taponamiento nasal por su cabo largo, traccionar la guía desde la narina e insertar el taponamiento en la rinofaringe, quedando el cabo corto colgando en la orofaringe.

• Efectuar el taponamiento nasal anterior.• Fijar el taponamiento posterior.• Retirar el taponamiento entre 5 - 7 días, por boca,

traccionando el extremo corto del taponamiento.• Después de retirado el taponamiento posterior clásico

(cualquiera de los otros tipos) siempre efectuar examen exhaustivo de la fosa nasal y rinofaringe para descartar la presencia de tumor.

Taponamiento nasal posterior

TRATAMIENTO EPISTAXIS POSTERIOR

• Anestesiar la fosa nasal con lidocaina 2%.• Introducir por la fosa nasal sangrante una sonda Foley

lubricada (para adulto es útil una Nº 14 o 16) hasta la rinofaringe.

• Inflar el balón con 10 -15 cc de agua (dejar consignado en la ficha la cantidad de agua utilizada).

• Fijación: el peso de la sonda Foley dificulta la fijación por lo cual existe tendencia de ésta a bajar hacia la orofaringe. • Es útil usar el dispositivo de control de flujo de los drenaje

"hemosuc". • Debe evitarse una úlcera de decúbito en la columela y ala

nasal.

Sonda Foley

TRATAMIENTO EPISTAXIS POSTERIOR La mayoría de las epistaxis posteriores ceden

con un taponamiento nasal posterior bien hecho. En casos refractarios a medidas iniciales:

1. Ligadura vascular2. Angiografía y embolización arterial selectiva.3. Cauterización posterior endoscópica o

microquirúrgica.4. Infiltración agujero esfenopalatino.5. Septoplastía.6. Dermoplastía septal.

Manejo de especialista