TEMA 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

(EPOC)

1. DEFINICIN DE LA EPOC El trmino EPOC proviene de las siglas de Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crnica.

Definicin segn la GOLD: Proceso patolgico que se caracteriza por una limitacin

al flujo areo que no es completamente reversible y es, por lo general, progresiva, y se

asocia con una respuesta inflamatoria anormal a partculas o gases nocivos.

Definicin segn la Sociedad Espaola de Patologa del Aparato Respiratorio

(SEPAR): La EPOC se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica y poco reversible

al flujo areo causada, principalmente, por una reaccin inflamatoria frente al humo del

tabaco.

2. EPIDEMIOLOGA: MORBIMORTALIDAD La morbilidad aumenta con la edad y es mayor en hombres que en mujeres.

Recientemente, la iniciativa GOLD situ la prevalencia de la EPOC en un 2,5-3,5% en la

poblacin adulta, alcanzando un 19% en mayores de 65 aos. Segn la OMS, la EPOC

ocupa el cuarto lugar como causa de mortalidad mundial, y se cree que ser la tercera en el

2020.

Segn el estudio IBERPOC, la prevalencia en Espaa alcanz el 40% en pacientes

mayores de 60 aos fumadores de ms de 30 paquetes/ao, y un 33% en pacientes

espaoles fumadores mayores de 16 aos (figura 5.1).

3. ETIOLOGA No hay una causa nica que provoque la EPOC si no que suele ser la consecuencia

de la concurrencia de de diversos factores de riesgo entre los cuales destacan los

siguientes:

Genticos Hiperreactividad bronquial Desarrollo Exposicin a:

Tabaco

Polvo

Sustancias qumicas relacionadas con ciertas actividades laborales

Contaminacin ambiental

Infecciones respiratorias

Situacin socio-econmica deficiente

4. CLNICA La clnica de la EPOC es muy variable y muchas veces poco llamativa. Los datos

clnicos ms comunes son los siguientes:

Tos crnica, ronca, poco llamativa y habitualmente productiva

Expectoracin fcil y abundante, con aspecto fluido y muchas veces purulento

Disnea casi siempre de carcter progresivo

Cianosis de tipo central, a veces poco manifiesta y otras, muy intensa. Puede ser

persistente o solo evidenciarse con el esfuerzo.

Prdida de peso, que es muy caracterstica slo en los casos de enfisema pulmonar

En fases avanzadas de insuficiencia respiratoria aparecern signos y sntomas

dependientes de la hipoxemia y la hipercapnia

La EPOC es una enfermedad crnica, de evolucin lenta, existiendo periodos de

cierta estabilidad en los cuales los pacientes, con un tratamiento adecuado, pueden realizar

una vida relativamente activa.

Existen, sin embargo, agudizaciones en la EPOC, definidas como situaciones de

empeoramiento agudo sostenido del estado clnico del paciente estable, que sobrepasa la

variabilidad diaria y requiere un cambio del tratamiento habitual. Las causas que pueden

desencadenar estas agudizaciones son casi siempre procesos intercurrentes como:

Infeccin traqueobronquial

Neumona

Insuficiencia cardiaca

Arritmias cardiacas

Administracin de frmacos, como sedantes, betabloqueantes, etc.

Traumatismo torcico

Neoplasias

Estenosis de la va area superior

agudizaciones en la EPOC es la infeccin La causa ms comn de las

traqueobronquial, favorecida por la contaminacin ambiental, bajas temperaturas, etc. No se

identifica causa en 1/3 de los casos.

5. DIAGNSTICO co de EPOC se realiza a partir de los datos clnicos citados y la

Presencia de dolor torcico

ica

ca

La exploracin complementaria es fundamental para el diagnstico de la EPOC y

dible para el diagnstico y valoracin de la gravedad de la EPOC. El

FEV1< 80% y FEV1/FVC < 70% n fases av zada (FVC) puede disminuir por

EPOC se determina en funcin de los parmetros espiromtricos,

El diagnsti

exploracin complementaria. En la anamnesis nos podemos encontrar los siguientes datos

de importancia:

Evolucin de la disnea Expectoracin hemopto Clnica de insuficiencia cardia Portador de O2 domiciliario

para determinar el grado de gravedad de la misma. Las pruebas ms importantes son:

a) Espirometra Es imprescin

volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) es el parmetro que mejor

refleja el grado de obstruccin (figura 5.2). Es significativo de obstruccin post-prueba

de broncodilatacin:

E an s, la capacidad vital forzada

atrapamiento areo.

La gravedad de la

distinguindose una serie de estadios de gravedad que muestra la siguiente tabla.

Tabla 5.1. Estadios de gravedad de la EPOC.

Estadio FEV1/FVC FEV1 0 Normal Normal Normal I Ligero < 70% >80% II Moderado

d) Analtica

En las pruebas de laboratorio tiene utilidad la determinacin de dmeros D,

nte en el despistaje del TEP.

e) e pulmonale, junto con desviacin del eje a la

a derecha del haz de His (BRDHH) (figura 5.7).

6. T

Las principales metas del tratamiento de los pacientes con EPOC son las siguientes:

especialme

El ctrocardiograma (ECG) Suele hallarse la presencia de una P

derecha y un bloqueo de la ram

RATAMIENTO

Evitar la progresin de la enfermedad

Mejorar los sntomas

Mejorar la tolerancia al ejercicio

Mejorar el estado de salud

Prevenir y tratar las complicaciones

Prevenir y tratar las exacerbaciones

Reducir la mortalidad

izar diversas actuaciones a diferentes niveles

en funcin del estadio de gravedad de la EPOC, como recoge la tabla 5.2.

stadio 0: Estadio I: Estadio II: Estadio III: Estadio IV: Muy severo

Dentro del tratamiento, podemos real

Tabla 5.2. Tratamiento de la EPOC segn estadios de gravedad.

Een riesgo Leve Moderado Severo

Evitar factore go; vacunas de ries antigripal

Aadir 2 de accin corta a demanda

Aadir tratamiento regular con uno ms broncodilatadores de accin prolongada

Aadir rehabilitacin

Aadir esteroides inhalados si hay chas exacerbaciones mu

Aadir O2 si fallrespiratorio crn

o ico

Considerar tratamiento

quirrgico

6.1. Tratamiento farmacolgico Ninguno de los medicamentos existentes para el tratamiento de la EPOC ha

demostrado poder reducir la prdida progresiva de la funcin pulmonar a largo plazo

(GOLD: Evidencia clase A).

Sin embargo, algunos tratamientos, especialmente los broncodilatadores, puede

mejorar la situacin clnica de los pacientes y, por tanto, mejorar la calidad de vida. Los

frmacos de mayor utilidad son los siguientes:

Broncodilatadores. Los ms utilizados son los que recoge la siguiente tabla. Tabla 5.3. Broncodilatadores de mayor uso en la EPOC.

De accin corta

Salbutamol, terbutalina, fenoterol 2-Adrenrgicos

De accin prolongada

Salmeterol, formoterol

Anticolinrgicos Tiotropio Bromuro de ipratropio

Metilxantinas Teofilina BETA2-ADRENERGICOS

Los beta2-adrenrgicos se pueden administrar en aerosoles e inhalados. Respecto

al sistema administracin, no hay evidencia suficiente de una mayor eficacia de los

aerosoles (figura 5.8) respecto a los inhaladores.

Los aerosoles se usan ms en la agudizacin grave, siendo de eleccin los

broncodilatadores de accin corta. No hay necesidad de suspender los de accin

prolongada.

Los inhaladores se usan ms en el tratamiento de base. Las dosis y vas de los ms

utilizados son:

o TERBASMIN: 2 inhalaciones cada 4-6 horas o SALBUTAMOL: 4 inhalaciones cada 4-6 horas o SALBUTAMOL aerosol: 2,5 a 10 mg (habitualmente 0,5 1 ml) cada 4-6 h o SALBUTAMOL va subcutnea a ampolla

ANTICOLINERGICOS

El Bromuro Ipratropio tiene un sabor metlico, no desarrolla taquifilaxia y tiene

pocos efectos sistmicos. Hay que vigilar en pacientes con glaucoma e hipertrofia prosttica.

El inicio de su de accin comienza a los 20 minutos y su pico en 1 hora, siendo la duracin

de 6 horas. Dosis 4 inhalacioens cada 4-6 horas o 50 500 g cada 4-6 horas.

El Bromuro de Tiotropio es 10 veces ms potente que el ipratropio, tiene un efecto

broncodilatador de 24 horas y se da una menor necesidad de utilizacin de tratamiento de

rescate con salbutamol. Tambin reduce las exacerbaciones y hospitalizaciones frente a

ipratropio (Eur Respir J 2002).

METILXANTINAS

La Teofilina es un frmaco eficaz para el tratamiento de la EPOC pero, debido a su

toxicidad potencial, se prefiere el empleo de broncodilatadores inhalados. Su prescripcin es

cada 12 horas. Los efectos teraputicos se dan a partir de 5 mg/l y los efectos adversos se

incrementan a partir de 15 mg/l. Tiene efecto estimulante respiratorio, inotropo positivo,

efecto diurtico y produce una mejora de la funcin diafragmtica.

No existe una clara evidencia que mejore el resultado al aadirlo a los

broncodilatadores. Dosis de carga: 6 mg por Kg de peso. Mantenimiento: 0,2 a 0,5 mg por

Kg y hora.

Glucocorticoides Segn la gua GOLD, el tratamiento regular con corticoides inhalados solo debe

prescribirse a pacientes sintomticos en que se haya documentado una respuesta

espiromtrica al glucocorticoide o en aquellos pacientes con FEV1

Se suelen prescribir por la existencia de tres criterios clsicos de Anthonisen: algn

criterio + FEV1 70 aos, o fiebre. Hay que

cubrir los 3 grmenes habituales. Habr que cubrir las enterobacterias cuando hay ms de 4

agudizaciones / ao, o si se ha realizado tratamiento previo con antibiticos en varias

ocasiones o en pacientes que han requerido varios ingresos hospitalarios (figura 5.10).

Otras terapias MUCOLITICOS

Como la Bromexina y el ambroxol. No es recomendado su uso extensivo, segn la GOLD e

incluso es cuestionado por falta de estudios.

INMUNOREGULADORES

Tampoco es recomendado su uso regular.

ANTIOXIDANTES

La N-acetil cisterna es un frmaco antioxidante que disminuye la frecuencia de las

exacerbaciones (GOLD evidencia B).

1. Vacunas VACUNA ANTIGRIPAL

En pacientes con EPOC y mayores de 65 aos es beneficiosa (evidencia A). En

pacientes con EPOC y menores de 65 aos, se puede utilizar por extrapolacin de los

resultados de individuos de edad ms avanzada (figura 5.11). Existe contraindicacin en

personas con alergia a la protena del huevo.

VACUNA ANTINEUMOCOCICA

Es recomendable para prevenir la neumona neumoccica, pero no para prevenir las

exacerbaciones (evidencia B).

2. Oxigenoterapia El objetivo de la oxigenoterapia es mantener una PaO2 > 60 mmHg o bien una

SaO2 > 90%. Es ms aconsejable mascarilla Venturi que gafas nasales.

En pacientes con insuficiencia respiratoria crnica el tratamiento con oxigenoterapia

a largo plazo (superior a 15 horas al da) ha demostrado que aumenta la supervivencia.

Estar indicada en pacientes con PaO2

La rehabilitacin en pacientes con EPOC tiene efectos muy positivos, pues se ha

demostrado que:

Mejora la capacidad de ejercicio y reduce la percepcin de la disnea.

Puede mejorar la calidad de vida.

Reduce la ansiedad y la depresin asociadas a la EPOC.

Reduce el nmero de hospitalizaciones y los das de estancia hospitalaria.

Mejora la supervivencia (evidencia B).

4. Tratamiento quirrgico

En el paciente con EPOC avanzada se puede realizar una Bullectoma o Ciruga de

reduccin de volumen en pacientes con enfisema no homogneo predominantemente en

lbulo superior y actividad de ejercicio limitada despus de rehabilitacin integral

preoperatoria (National Emphysema Therapy Trial). Como ltimo recurso se puede recurrir

al Trasplante pulmonar.

5. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)

La ventilacin mecnica no invasiva (figura 5.14) est especialmente indicada en las

agudizaciones de la EPOC, pues aumenta el pH, reduce la PaCO2, disminuye la gravedad

de la disnea en las primeras 4 horas de tratamiento y acorta el tiempo de hospitalizacin

(Evidencia A). Disminuye, as mismo, la tasa de intubacin con un xito del 40- 80%.

CRITERIOS DE INDICACION Disnea acusada con empleo de msculos respiratorios accesorios y/o respiracin

abdominal paradjica.

Acidosis moderada o grave (pH 7,30 - 7,35)

Hipercapnia (PaCO2 45-60 mm Hg)

Taquipnea > 25 resp/m.

CONTRAINDICACIONES Parada respiratoria

Falta de colaboracin del enfermo o situacin de coma

Ciruga facial o gastro-esofgica reciente

Secreciones respiratorias abundantes

Inestabilidad cardiovascular: Hipotensin arterial, arritmias, infarto agudo de

miocardio, situaciones de bajo gasto cardiaco.

Alto riesgo de aspiracin o vmitos

Traumatismo craneofacial, anormalidades nasofarngeas fijas

Ciruga facial o gastrointestinal reciente

Oclusin intestino grueso

6. Ventilacin mecnica invasiva Estar indicada solo en ciertos casos cuando la VMNI no sea posible o resulte

ineficaz y en las siguientes situaciones:

Disnea grave con uso de msculos accesorios y movimiento paradjico abdominal

Frecuencia respiratoria >35 respiraciones/minuto

Hipoxemia que pone en peligro la vida (PaO2 < 40 o PaO2/FiO2 < 200)

Acidosis grave pH 60

Paro respiratorio

TEMA 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA(EPOC)La morbilidad aumenta con la edad y es mayor en hombres que La exploracin complementaria es fundamental para el diagns