Universidad del Valle de MéxicoModificación de la conducta

Leticia MoralesNahomy Nereida Arzuvide Arellano, Kritzia Astrud Muñoz Flores, Karla Camacho

Echeverría, Paola Gil Gómez, Claudia Sierra

Fobias específicas

De acuerdo con el DSM-IV en las fobias específicas se da un miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional y desencadenado por la presencia o anticipación de objetos o situaciones específicos: animales, lugares cerrados, alturas, oscuridad, tormentas, vuelos, ver sangre, recibir inyecciones (intravenosas, musculares), intervenciones médicas, tragar alimentos sólidos, conducir un coche, aguas profundas. Como consecuencia de la exposición al estímulo fóbico, se produce una respuesta inmediata de ansiedad que puede llegar incluso a ataque de pánico; en los niños la ansiedad puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilidad o aferrarse a otra persona. Los adultos, pero no necesariamente los niños, reconocen que su miedo es excesivo o irracional.Las situaciones fóbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. La evitación, anticipación ansiosa o malestar en las situaciones fóbicas interfieren marcadamente en la rutina normal de la persona o en sus actividades laborales, académicas o sociales, o existe un malestar intenso por tener la fobia. Si la persona es menor de 18 años, la duración del problema debe ser de al menos 6 meses. En comparación al DSM-IV, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 (Orga- nización Mundial de la Salud, 1994/2000) requieren la presencia de síntomas de ansiedad (de la misma lista de 14 síntomas citada para el pánico) que se hayan manifestado en algun momento desde el inicio del trastorno. Además, la CIE-10 especifica que los síntomas de ansiedad deben limitarse a la situación temida o a la contemplación de la misma. Entre las posibles situacionesCriterios para la fobia específica

• El paciente experimenta un miedo intenso, persistente que es excesivo o irracional.El miedo es desencadenado (relacionado por un estímulo) por un objeto o situación específicos que bien está presente o es anticipado por la persona.

• El estímulo fobico casi siempre provoca de inmediato una respuesta de ansiedad, la cual puede consistir una crisis de angustia o en síntomas de ansiedad que no cumplen los criterios para una crisis de angustia

• El miedo es irracional o desproporcionado, y el paciente es consciente de ello.• El paciente o bien evita el estímulo fobico o lo soporta con la ansiedad o malestar

intensos.• Los pacientes menores de 18 años tienen que manifestar los síntomas durante

seis meses o más.• El paciente experimenta un intenso malestar a causa del temor que siente.• Los síntomas no se explican por otro trastorno de ansiedad o mental.

Definición Las fobias específicas se definen en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, text Revision, (American Psychiatric Association, 2000) Como un temor significativo y duradero excesivo o irracional guiado por la presencia o anticipación reales de una objeto o situación específico.

La exposición al estímulo fóbico o pensar en el estímulo provoca casi siempre una respuesta inmediata de ansiedad. Un diagnóstico de fobia específica requiere que la persona reconozca que el temor es excesivo o irracional.Respecto de una fobia específica la ansiedad a menudo se intensifica conforme se aproxima la situación temida la respuesta de ansiedad se caracteriza por elementos fisiológicos como:

• taquicardia • sudoracion • falta de aliento• Temores catastróficos • Respuestas emocionales como la evasión

El DSM-IV distinguir varios tipos de fobias específicas en las siguientes categorías.• Situacional (aviones, elevadores, lugares cerrados)• Ambiental (lugares elevados,tormentas aguas)• De sangre (inyección /daño, ver sangre, recibir una inyección)• Animales (insectos y animales)• Otros tipos como evasión fónica de situaciones que pudiesen originar

ahogamiento, vómito o alguna enfermedad.

Vulnerabilidad biológicaLa vulnerabilidad biológica consiste en una hipersensibilidad neurobiológica al estrés gené- ticamente determinada. Ciertas personas pueden tener un sistema nervioso autónomo lábil o inestable y esta podría ser la principal carga genética o congénita de las fobias específicas, ya que, por lo general, los familiares afectados tienden a compartir la vulnerabilidad ansiosa, pero no el tipo de fobia o estímulo temido; una excepción a esto ultimo es la fobia a la sangre. El diagnóstico de fobia específica no está garantizado si el temor es razonable considerando el contexto del estímuloMetas Generales de la terapiaLa reducción del temor es la meta final al tratar fobias específicas, otras metas finales es aumentar el funcionamiento que pudiese verse afectado por las reacciones fóbicas.Entre esos objetivos están:

• Mejorar las actividades laborales, académicas y sociales que se deterioraron por la fobia.

• Debido a que los individuos con una fobia específica a menudo desarrollo conductas desadaptativas para afrontar sus temores como abusar del alcohol.

• Principales Metas de resultados• objetivos del tratamiento

Meta 1Disminuir la activación fisiológica elevada.

El sello distintivo de las fobias específicas, es la activación fisiológica, las respuestas nerviosimpáticas, como aumento del ritmo cardiacoLos individuos evitan el estímulo temido o escapan de cuando la activación fisiológica se torna insoportable.Intervenciones potenciales específicas de la meta Terapia de exposición: pretende extinguir las respuestas condicionadas al temor o estímulos relevantes.

Inundación: es una técnica de reducción de ansiedad semejante a la exposición, sin embargo de la exposición gradual,implica una exposición repetida a los estímulos identificados.Relajación aplicada: supone una serie de habilidades de relajación aprendidas, a enfrentar una situación angustiante. Ejemplo: Respiración diafragmatica.

Meta 2Reducir las reacciones vasovagales

Disminución de resistencias periféricas territorio esplácnico y muscular, falta de riego cerebral.

• Piel fría, sudor, palidez, sensación mareo,nauseas.• Bradicardia, hipotensión.• Puede llegar a pérdida de conciencia: síncope.• Frecuentes las crisis tónico-clónicas, (convulsión-espasmo)

IntervencionesTerapia de exposición Tensión aplicada: implica que el paciente tense de manera repetida sus musculos, en un intento de aumentar la presión arteriales impedir las reacciones vasovagalesControl respiratorio: consiste en supervisar,y regular el ritmo de respiraciones.

Meta 3Disminuir las ideas funcionales

En esta tapa el objetivo es disminuir las cogniciones disfuncionalesLas distorsiones pueden ser resultado de esquemas de fobias específicas, como la atención selectiva, memoria prejuiciada, exageración de la amenaza y de la probabilidad del peligro. Intervenciones potenciales específicas de la metaReestructuración cognitiva: Los pacientes aprenden a afrontar el estímulo temido de una forma diferente, que el paciente identifique la probabilidad del suceso temido y no que tan sólo piense que es posible. Análisis costo-beneficio: El paciente identifica un pensamiento que le causa problema y acto seguido determinar los costos de este pensamiento, además se le pide que identifique las consecuencias de no acatar este pensamiento Imágenes positivas guiadas: El terapeuta ofrece imágenes vividas del paciente enfrentando con éxito el estímulo temido, esto lo ayuda a combatir los pensamientos disfuncionales, así como a elaborar una perspectiva alterna hacia estímulo temido.

Caso

Identificación de la paciente

En el siguiente caso se describe el tratamiento y evolución de un paciente con fobia a la sangre que padecía de forma crónica este trastorno con un seguimiento de uno, tres y seis meses.

Se utilizó una combinación de dos técnicas: 1) “exposición gradual” a la situación fóbica 2) “tensión aplicada” para aprender a controlar el síndrome vasovagal y prevenir el desmayo característico.

El tratamiento constó de seis sesiones en un período de seis semanas, con una duración aproximada noventa minutos por sesión. La terapia se centró en enseñar al paciente a controlar la frecuencia cardiaca y a identificar los síntomas previos al desvanecimiento.Las técnicas utilizadas fueron auto-instrucciones, respiración profunda, la exposición en imaginación enriquecida, el afrontamiento simbólico y la exposición en vivo, el paciente refirió en la entrevista “no voy a superarlo nunca”, “me voy a marear y voy a hacer el ridículo”, etc.)

Identificación del paciente y motivo de consulta El paciente es un varón de veintiocho años, soltero y con pareja estable desde hace más de tres años. Reside junto a sus padres, hijo unico. Describe sus relaciones socio-familiares y de pareja como muy satisfactorias y al momento de la exploración goza de buen estado de salud, no habiendo tenido en su historial médico ninguna enfermedad de interés.

Acude a consulta debido a la elevada ansiedad que experimenta cada vez que tiene que someterse a una extracción de sangre, sufre mareos y desmayos cuando se le ha de practicar una de estas pruebas y ha llegado a perder el conocimiento durante algunos segundos, siente un sudor frío y debilidad en las piernas, quedándose quieto, callado, esperando y, sin poder hacer nada por remediarlo, se suele desvanecer. Los dos ultimos años con motivo de las revisiones médicas laborales ha debido someterse a pruebas analíticas, situación que los años anteriores ha evitado siempre, el paciente experimenta ansiedad leve ante las visitas a hospitales para ver a un familiar y asistir a un centro médico para unas pruebas que no incluyan análisis de sangre. Acompañar a un familiar a una extracción de sangre y observarla, o recibir una inyección intramuscular le produce una ansiedad moderada, mientras que recibir una punción intravenosa le genera una ansiedad muy alta.

Análisis y descripción de la conducta problema

AntecedenteVisitar un centro de salud, laboratorio para la realización de análisis, esperar su turno en la sala de espera.

RespuestaTipo fisiológico: Taquicardia Aumento de la presión

arterial Sudoración Mareo DesmayoTipo cognitivo: Preocupación Pensamientos negativosTipo motoras: Conductas evitativas

ConsecuenciaEn el trabajo es un requisito ir al hospital para realizarse análisisAcompañar a un familiar a extracción de sangre y por ende observar el procedimiento de la misma.

Objetivos

El paciente adquiriera habilidades para controlar la ansiedad previa a la extracción de sangre, se optó por el entrenamiento en respiración profunda, por la sencillez de la técnica

El segundo objetivo fue enseñar a la paciente a afrontar las extracciones de sangre sin sufrir un desmayo. Para ello debería aprender a identificar los primeros síntomas vasovagales y ser capaz de aumentar su presión arterial en el momento apropiado. Para adquirir este control se enseñaría a la paciente la técnica de la tensión aplicada

Procedimiento Técnica de respiración abdominal y se le indicó que la practicase siempre que

sintiera algun síntoma de ansiedad, hasta lograr un descenso de su activación. La segunda estrategia que se utilizó fueron las auto-instrucciones animándole a

trabajar pensamientos del tipo “no va a pasar nada”, “soy capaz de controlar mis nervios”, “puedo aguantar sin desmayarme”, etc.

Exposición gradual Le explicamos al paciente que para superar su problema y aprender a controlar los desvanecimientos era necesario exponerse a la situación temida y mantener su respuesta cardiaca, las conductas se refuerzan al evitar una situación temida o al escapar de ella y que por ello resultaba esencial exponerse a los estímulos que le producen ansiedad hasta lograr la habituación, haciendo así que la respuesta de ansiedad se debilite y extinga.

Primero tiene que imaginarse estas situaciones midiendo su nivel de ansiedad.1) Escuchar a alguien contar cómo le pusieron una inyección2) Ver una sala de curas 3) Oler a alcohol y a hospital 4) Ver una jeringuilla 5) Ver a una persona que tenga colocada una vía 6) Recibir una inyección intramuscular 7) Someterse a una extracción de sangre para un análisis8) Realizar una donación de sangre.

Durante la presentación de la escena, el paciente indicaba su grado de malestar mediante unidades subjetivas de ansiedad, del 0 a 10

Entrenamiento en tensión aplicada Se explicó al paciente que la utilidad de la tensión residía en aplicarla justo en el momento en que perciba que se encuentra próximo a un desmayo. Asimismo, se le solicitó que describiera los síntomas que sentía poco antes de desmayarse, identificando que los habituales eran sensación de debilidad, inestabilidad y sensación de mareo.

Pasos de la técnica de relajación muscular1. Sentar al paciente en una silla o sillón. 2. Colocar con las manos abiertas sobre las piernas, cerrar el puño, tensar los

musculos de los brazos (p. ej., imaginar que se tiene una moneda en la mano y no quiere que se caiga). Permanecer durante 10-15 segundos (hasta que sienta el aumento de calor en la cara).

3. Aflojar los brazos y relajar la tensión de los musculos (pero sin llegar a estar relajado sino volver al estado normal)

4. Tensar los musculos de las piernas, levantar unos centímetros los pies del suelo y apretar las rodillas entre sí (p. ej., imaginar que se tiene una moneda entre las dos rodillas y no quiere que se le caiga)

5. Aflojar las piernas y relajar la tensión de los musculos. 6. Tensar el cuerpo, intentar levantarse del asiento, elevando las nalgas sin presionar

los pies contra el suelo ni apoyarse en los brazos. 7. Aflojar el cuerpo y relajar la tensión de los musculos. 8. Repetir el ejercicio pero esta vez tensando a la vez los musculos de los brazos, las

piernas y el cuerpo. 9. Aflojar todo el cuerpo y relajar la tensión de todos los musculos del cuerpo.

Exposición gradual enriquecida y tensión aplicada En una siguiente fase, se prosiguió con la exposición en imaginación apoya da con imágenes presentadas en orden de menor a mayor poder ansiógeno segun el propio paciente clasificó y que consistieron en:

1) Hospital2) Quirófano vacío3) Sala de curas4) Jeringuilla sin aguja5) Jeringuilla6) Jeringuilla sucia/utilizada tirada en la basura7) Jeringuilla a medio llenar de sangre8) Extracción de sangre (en la que se ve la jeringuilla llenándose de sangre pinchada

en un brazo) Donación/transfusión de sangre. En esta ocasión, se pidió al paciente que practicara la tensión cuando identifique sensación de debilidad.

Exposición en vivo Se llevó al paciente a una visita a un laboratorio de análisis clínicos para que el paciente se sometiera a una extracción de sangre, El terapeuta recordó al paciente que cuando comenzase a sentir debilidad debía contraer su musculatura como había aprendido.

Efectividad del tratamiento y seguimiento El paciente mostró una adecuada adherencia terapéutica y se implicó en el tratamiento solicitado desde el comienzo del mismo.El tratamiento ha obtenido resultados positivos, entendiendo por éxito terapéutico la desaparición de la fobia y el hecho de que el paciente fuera capaz de afrontar la situación temida con una baja ansiedad y sin sufrir desmayos.

Hoja de registro de la primera faseEstimulo

“Imaginar” :Escala del 0 al 10

Escuchar a alguien contar cómo le pusieron una inyección

Ver una sala de curas

Oler a alcohol y a hospitalVer una jeringa

Ver a una persona que tenga colocada una vía

Recibir una inyección intramuscular

Someterse a una extracción de sangre para un análisis

Realizar una donación de sangre.

Hoja de registro de la segunda faseEstimulo

“Imginar” :Escala 0 10 Estimulo

VisualEscala del 0 al

10Escuchar a alguien contar cómo le pusieron una inyección

Hospital

Ver una sala de curas Quirófano vacío

Oler a alcohol y a hospital Sala de curasVer una jeringa Jeringuilla sin aguja

Ver a una persona que tenga colocada una vía

Jeringuilla

Recibir una inyección intramuscular

Jeringuilla sucia/utilizada tirada en la basura

Someterse a una extracción de sangre para un análisis

Jeringuilla a medio llenar de sangre

Realizar una donación de sangre.

Extracción de sangre (en la que se ve la jeringuilla llenándose de sangre pinchada en un brazo)

Donación/transfusión de sangre.

Hospital

Quirófano Vacío

Sala de Curación

Jeringuilla sin aguja

Jeringuilla

Jeringuilla Sucia

Jeringuilla a medio llenar de sangre

Extracción de Sangre

Donación de sangre