Espondiloartropatías seronegativas

María Laura Del Toro Chávez

MEDICINA INTERNA

Dra. Wendoline Rojo

Abril 2015

CENTRO UNIVERSITARIO DE TONALÁ

Sadler T “Embriología médica” The point, 11ª Edición, 2010. PP127-154

EMBRIOLOGÍA

Desarrolla a partir de las

placas paraxial y parietal del

mesodermo y de la cresta neural

El mesodermo paraxial forma

series segmentadas de bloques tisulares en cada lado del

tubo neural

cráneo Occipital a caudal

Somitómeros

Somitas

4ta. semana

Mesénquima Fibroblastos Condroblast

osOsteblastos

Algunos huesos (huesos planos

del cráneo)

El mesénquima se diferencia

directamente en hueso

Osificación intramembr

anosa

Mayoría de los huesos

Mesodermo paraxial

Mesodermo parietal

Cresta neural

Extremidades, esternón y

escapula

Cráneo, costillas y columna

vertebral

Hueso de cara y el resto

del cráneo

Sadler T “Embriología médica” The point, 11ª Edición, 2010. PP127-154

Anatomía – Sistema esquelético

Sistema

esquelético

Esqueleto

apendicular

Esqueleto axial

Cartílago

Tejido conectivo semirrígido que forma

las partes del esqueleto que requiere

más flexibilidad

Huesos

Tejido conectivo duro, altamente

especializado que compone al mayor

parte del esqueleto.

Articulaciones

Uniones entre dos o más huesos o

partes rígidas del esqueleto.

Moore K et al. “Anatomía con orientación clínica” The point, 6ª Edición, 2010.

Moore K et al. “Anatomía con orientación clínica” The point, 6ª Edición, 2010.

Esqueleto Apendicular (126

huesos)

Clavículas

Escapulas

E. Superiores

E. inferiores

Hueso coxal

Esqueleto Axial (80 huesos)

Cráneo y cara

Hueso hioides

Costillas y esternón

Vertebras

Sacro y coxis

Esqueleto axial• Cráneo y cara

28 huesos

Suturas del cráneo

Articulaciones fibrosas

Huesos unidos mediante tejido fibroso

Moore K et al. “Anatomía con orientación clínica” The point, 6ª Edición, 2010.

• Costillas y esternónCostillas verdaderas (1ª a la 7ª)

Se unen directamente sal esternón mediante sus propios cartílagos costales

Costillas falsas (8ª a 10ª)

Tienen cartílagos que se unen al de la costilla anterior, su conexión con el esternón es indirecta

Costillas flotantes (11ª, 12ª, a veces la 10ª)

Están unidos sólo a las vertebras.

Se unen a las vertebras mediante una articulación sinovial plana

(movimiento de deslizamiento en el plano de las superficies

articulares)Moore K et al. “Anatomía con orientación clínica” The point, 6ª Edición, 2010.

• Columna Vertebral7 vertebras cervicales

El atlas (C1) se articula con los cóndilos del hueso occipital y carece de cuerpo vertebral; y axis (C2), en la cara superior del cuerpo presenta el apófisis odontoides. No existe disco intervertebral entre atlas y axis.

12 vertebras dorsales

presentan carillas articulares en la zona lateral del cuerpo y de la cara anterior de los procesos transversos para la cabeza y la tuberosidad de las costillas, respectivamente

5 vertebras lumbares

Mayor movilidad que el segmento torácico, que tienen la particularidad de presentar un gran cuerpo vertebral y un proceso espinoso corto y recto hacia atrás

5 vertebra sacras

vertebras fusionadas en el adulto formando sólo un hueso, el sacro; cóncavo hacia adelante, forma parte de la pelvis verdadera, en las caras laterales o alas, se articula con el hueso coxal del esqueleto apendicular inferior. 

Moore K et al. “Anatomía con orientación clínica” The point, 6ª Edición, 2010.

Moore K et al. “Anatomía con orientación clínica” The point, 6ª Edición, 2010.

Articulaciones

Articulación entre el hueso occipital y atlas

Corresponde a una diartrosis, sinovial de tipo elipsoide o condílea que permite movimientos de flexo-extensión de la cabeza.

Articulación entre atlas y axis

Se realiza en dos puntos, uno entre los procesos articulares que corresponden a una diartrosis sinovial - plana; y otro entre el arco del atlas y el proceso odontoides del axis, que es una diartrosis sinovial - trocoide (movimientos de rotación de la cabeza

Articulación entre cuerpos vertebrales

Corresponden al tipo Cartilaginoso secundario - Sínfisis (anfiartrosis), existiendo un disco fibrocartilaginoso interpuesto, estas articulaciones son importantes en la función de soporte de la columna vertebral

Articulación entre los procesos articulares de las vértebras

Son diartrosis, sinoviales planas, importantes en los movimientos de giro, flexión y extensión de la columna

Articulación entre sacro y coxal o articulación sacro-ilíaca

Corresponden al tipo Cartilaginoso secundario - Sínfisis (anfiartrosis), existiendo tejido fibrocartilaginoso interpuesto. Durante el parto se produce a este nivel un movimiento de giro llamado nutación, desplazamiento que aumenta los diámetros del estrecho inferior de la pelvis

Espondiloartropatías seronegativas

Espondiloartropatías seronegativasEspondiloartritis

Esqueleto axial (principalmente la columna)

En algunos casos de articulaciones periféricas con predominio de

extremidades inferiores

“Seronegativas” porque el factor reumático es normal

Espondilitis anquilosante

Espondilitis enteropatica

Espondiloartritis juvenil

Espondiloartritis indiferenciada

SINDROME SAPHO

Artritis psoriásica

Artritis reactiva

Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119

Epidemiología

20/30 años de edad

3:1 más frecuente en varones (60-75%)

En Px EA 90% con B27

7% en la población

normal

Espondiloartropatías y asociación con HLA-B27

Espondilitis anquilosante 90%

Artritis reactiva50-

80%

Espondiloartropatía juvenil 80%

Artritis psoriásica 50%

Enfermedad Inflamatoria Intestinal 50%

Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119

Espondilitis anquilosante

Espondilitis anquilosante

Proceso inflamatorio

Etiología desconocida

Esqueleto axial

Puede afectar articulaciones periféricas y estructuras

extraarticulares

Enfermedad de Marie-

Strümpell

Enfermedad de bechter

ew

Asociado al antígeno de histocompatibilidad

HLA-B27

Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119

Epidemiología México0.9%

población en general

Afecta más a hombres

5:1

Edad promedio de 15 a 40 años.

Es una enfermedad autoinmune, progresiva, sistémica, inflamatoria e

incapacitante.

González M et al. “Espopndilitis anquilosante”, el residente, 2013 8 (3) 106-113

Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119

PatogeniaProceso que inicia en

sitios donde el cartílago, ligamentos y otras estructuras se

adhieren al hueso

Mediado por factores inmunitarios como TNFα (tumor necrosis factor-alfa) en etapas

iniciales de la inflamación

La articulación sacroiliaca es infiltrada por linfocitos CD4+ Y

CD8+ además de macrófagos

↑TNFα

Sinovitis periférica: neutrófilos,

macrófagos (expresan CD68, CD163)

Linfocitos CD4+ Y CD8+ además de

linfocitos B

Estudios epidemiológicos

HLA-B27

Sacroilitis primera manifestación

Sinovitis, medula mixoide, tejido de

granulación subcondral y edema de la medula,

Entesitis y diferenciación condroide

Macrófagos, linfocitos T y osteoclastos

Los bordes articulares serán reemplazados por

fibrocartílago y luego por hueso

La articulación se obstaculiza en su totalidad

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En la columna vertebral

La lesión inicial consiste en la aparición de tejido granular de tipo inflamatorio en la

unión entre el cartílago discal y el borde del hueso vertebral

Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119

Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119

Las fibras más externas del anillo se erosionan y se sustituyen por hueso

Forma un puente con los cuerpos vertebrales adyacentes

Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012 Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008.

PP2109-2119

Osteoporosis difusa

Aspecto cuadrangular

de las vertebras

Destrucción del borde osificado

del disco

↓↓Densidad mineral ósea de la columna y el fémur

proximal

Evolución progresiva en dirección ascendente

“Caña de bambú”Otras lesiones

Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012

CONTROL

“caña de bambú”

Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119

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La inflamación de la entesis (lugar donde un tendón, ligamento o capsula articular se unen al hueso) es una lesión característica

Entesitis + edema de la medula ósea adyacente

Manifestaciones clínicas

Dolor de tipo insidioso en glúteos y región lumbar

Rigidez matutina que mejora con el ejercicio y reaparece después de un

periodo de inactividad

Progresivamente el dolor↑ y hay exacerbaciones en la noche

que obligan al paciente a levantarse

Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119

Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119

Hipersensibilidad ósea al contacto y a la presión:

articulaciones esternocostales, crestas

iliacas, trocánter mayor de ambos fémures

Algunas veces el dolor torácico puede ser la

primera manifestación

Perdida de la movilidad de la columna, limitación de

los movimientos de flexión y extensión y a los lados en la región lumbar y ↓amplitud

de la dilatación respiratoria

Prueba de Schober

Medir el grado de flexión de la región lumbar

Px de pie y talones juntos

marcar 5 cm por debajo y 10 por arriba de la unión lumbosacra (línea

horizontal que pasa por las espinas iliacas posterosuperiores)

El Px se inclina lo máximo hacia adelante y entonces se mide la distancia entre ambas marcas

La distancia debe ↑5cm o más, si no, la movilidad está ↓

Fases evolutivas de los casos leves los síntomas pueden ser sutiles y la

EF normal

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DX: Laboratorio

Análisis de laboratorio

↑proteína C Reactiva

↑Fosfatasa alcalina e IgA

Anemia leve

En casos avanzados

Factor reumatoide negativo

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Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012 Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008.

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Dx. Radiográfica

El signo radiológico más precoz es la mala

definición o la perdida de la línea

blanca cortical de la carilla articular iliaca

TAC

RESONANCIA

MAGNETICA

Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012 Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008.

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Erosión de los cuerpos vertebrales que dará la imagen

de cuerpos vertebrales “cuadrados”

Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012 Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008.

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Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012

Esquina brillante o signo de Romanus

Las erosiones óseas junto a la formación

de hueso producen una perdida de la

concavidad normal de la superficie vb anterior,formándose un borde

recto. Cuando las erosiones van

desapareciendo, queda una

esclerosis reactiva en las esquinas de los

Cuerpos vb, la llamada esquina brillante.

Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119

Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012 Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008.

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SindesmofitosDel referido proceso erosivo

proliferativo surge una neoformación ósea fina que involucra la capa externa del

disco intervertebral

Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119

Fernández M et al. “Revisión de los hallazgos radiológicos en la EA”, PP SERAM2012

Sindesmofitosis

se produce una calcificación e

todos los ligamentos incluidos los Interóseos

(fusionan los cuerpos

vertebrales)

CAÑA DE BAMBÚ

TRATAMIENTO Programa de

ejercicios para mantener la postura

y el arco de movilidad

Antinflamatorios no

esteroideos

Tx Anti TNFα (infliximab, etanercept, adalimumab) →efectos

secundarios

Artroplastia total →Deformidades

graves

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GRACIAS