La curación clínica del paciente consiste en laeliminación de los síntomas y signos de la enfermedad,y la prevención del recrudecimiento y delas complicaciones, mediante la administraciónoportuna de medicamentos antipalúdicos eficacesy seguros. La curación radical de la infecciónpalúdica consiste en la curación clínica más laeliminación de todas las formas de Plasmodiumen el organismo humano, evitando así las recaídas(P. vivax). El control de la transmisión de laenfermedad se logra mediante la curación radicalde la infección palúdica, evitando la infecciónde los anofelinos vectores

Criterios para definir el esquema terapéuticoLa selección del esquema terapéutico debe hacerse, observando los siguientes criterios básicos.Independientemente de la especie de plasmodio,se debe: primero, establecer si se está anteun paciente con un paludismo no complicado,uno con posibilidades de complicarse (es decir,con algunos signos de peligro) o ante un paludismograve; identificar la especie de Plasmodiumcausante de la infección, y evaluar la densidadparasitaria, es decir, el número de parásitos porμl de sangre. En infecciones por P. falciparumsedeben contar sólo de las formas asexuales y, porP. vivax, todas las formas indistintamente. También,se debe tener en cuenta la tolerancia delpaciente al tratamiento por vía oral, valorar lascontraindicaciones según la edad y el estado deembarazo, e informarse sobre episodios palúdicosy tratamientos anteriores.

Tratamiento del paludismo no complicadoLa malaria no complicada se define como aquellasintomática sin signos graves o de disfunciónde un órgano vital.Tratamiento del paludismo no complicadopor P. falciparum

El esquema de primera línea para tratamiento dela malaria no complicada por P. falciparumenColombia, es la combinación de arteméter máslumefantrina. Otras ACT que eventualmentepodrían ser consideradas por el Ministeriode la Protección Social para su uso enColombia, son la combinación artesunato másamodiaquina.

En las tablas 2 y 2a se presenta la forma de dosificaciónde esta primera línea para el paludismono complicado por P. falciparum. La combinaciónarteméter más lumefantrina está disponiblecomo tabletas que contienen 20 mg de artemétery 120 mg de lumefantrina. El tratamiento recomendadoson seis dosis en total, dos veces aldía, durante tres días. Las dosis para cada grupode edad y peso se presentan en el cuadro 2a.La dosis corresponde a 1,7 mg/kg de artemétery 12 mg/kg de lumefantrina por dosis (con unrango de 1,4 a 4 mg/kg de arteméter y 10 a16mg/kg de lumefantrina).

Debido a la importante y rápida reducción enlos gametocitos que se observa durante el tratamientocon los derivados de artemisinina, la primaquinano hace parte regular de este esquemade primera línea. Sin embargo, en el control defocos específicos, cuando se quiera reducir a nivelesmínimos la transmisión por P.

falciparum,puede complementarse el esquema de artemétermás lumefantrina con primaquina, en dosisúnica al tercer día de tratamiento (día 2): 45 mgen los adultos y 0,6 mg/kg en niños.La segunda línea para el tratamiento del paludismono complicado por P. falciparumes lacombinación de sulfato de quinina más clindamicina(cuadro 3). El esquema de segunda líneadebe usarse en las siguientes situaciones:• Falla terapéutica dentro de los primeros 14días del inicio del tratamiento (falla terapéuticaposterior a los 14 días debe ser nuevamentetratado con arteméter más lumefantrina).• Paciente con hipersensibilidad al arteméter,a otros compuestos de la artemisinina o a lalumefantrina.• Pacientes que no puedan suspender el usode medicamentos que produce prolongacióndel intervalo QT, o pacientes recibiendotal medicación: eritromicina, terfenadina,astemizol, probucol, antiarrítmicos clase 1ª(quinidina, procainamida, disopiramida), antiarrítmicosclase III (amiodarona, bretilio),bepridil, sotalol, antidepresivos tricíclicos, algunosneurolépticos y fenotiacinas.Según la OMS, la quinina puede usarse comosegunda línea terapéutica en pacientes que nomejoran con la primera línea o que presentan hipersensibilidada los medicamentos de la primeraopción, pero debe ir acompañada de otro medicamentoy tiene que ser usada durante siete días. EnColombia, los medicamentos recomendados parala combinación con quinina son la clindamicina ola doxiciclina. El esquema se tiene que prolongarpor siete días y el paciente debe estar acompañado,pues se pueden presentar reaccionessecundariasy, por lo tanto, se incumpliría con el tratamiento.Se deben brindar instrucciones adecuadaspara favorecer el cumplimiento del tratamiento o,incluso, supervisar algunas de las dosis.

TRATAMIENTO PARA MALARIA NO COMPLICADA POR P. falciparum

EsquemasDosis

Adultos Niños

Primera líneaArteméter mas lumefantrine

Según peso y edad*

Segunda Línea

Sulfato de quinina

(Cap 300 mg)10 mg/Kg/dosis cada 8 hrs por 7 dias

Clindamicina (Tab 300 mg)

ODoxiciclina*

20 mg/Kg día en dos dosis diarias por 7 días

20 mg/kg dia en cuatro dosis diarias por 7 dias.

100 mg/dia por 7 dias(No embarazadas ni < 8 años)

Primaquina 45 mg en dosis única 0.75 mg/Kg en dosis única (niños mayores de 2 años)

Tratamiento del paludismo no complicadoproducido por Plasmodiumvivax

El objetivo del tratamiento en el paludismo porP. vivaxes eliminar los parásitos en sangre y loshipnozoítos que permanecen en el hígado y, deesta forma, evitar las recaídas; es decir, curación radical. Por lo tanto, ademásde un esquizonticida sanguíneo (cloroquina), eltratamiento incluye un esquizonticida tisular. Laprimaquina, que en las infecciones por P. falciparumse usa por su efecto gametocida, en P.vivaxtiene el papel de eliminar los hipnozoítos.Para obtener la curación radical, las recaídas debenprevenirse usando primaquina en una dosistotal de 3,5 mg/kg. El esquema clásico, consiste en la administraciónde 0,25 mg/kg por día durante 14 días. Lo ideal es que la dosis siempre secalcule con base en el peso, con un máximo de15 mg diarios.La importancia de este componente del esquemaradica en que los hipnozoítos representanun importante reservorio para nuevas infecciones,que escapa completamente de las medidasde control (insecticidas,toldillos impregnados,diagnóstico precoz). Por lo tanto, en términosepidemiológicos, una falla

en atacar los hipnozoítostendrá la misma consecuencia que fallaren los otros métodos y permite que el ciclo de P.vivaxcontinúe en la población humana.Un inconveniente del esquema de 14 días deprimaquina, es que el paciente no complete eltratamiento. La rápida mejoría de los síntomasdespués de los tres días de cloroquina, puedecontribuir a que no complete el esquema deprimaquina. Con base en el concepto de que ladosis total de primaquina es lo más importantepara combatir a los hipnozoítos, algunos programasde malaria han modificado el esquemaadministrando la misma dosis total (3,5 mg/kg),pero en sólo siete días, a una dosis diaria de 0,5mg/kg. Los datos sobre la eficacia de este esquemason contradictorios y, además, genera intranquilidadla administración de dosis más elevadasde primaquina en poblaciones en las quese desconoce la prevalencia de deficiencia de laglucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD). Poreste motivo, en Colombia esta alternativa sólose recomienda cuando se instaure una vigilanciaadecuada de las reacciones adversas y se puedagarantizar un adecuado seguimiento médico delpaciente.

TRATAMIENTO DE MALARIA NO COMPLICADA POR P. vivax

EsquemasDosis

Adultos Niños

Bifosfato de Cloroquina(Tab de 150 mg)

25 mg de base/Kg/ dosis total:10 mg/Kg iniciales y 7,5 mg/Kg a las 24 y 28 hrs

Primaquina(Tab de 15 mg y 5 mg)

0.25 mg/Kg/ día por 14 días(No debe administrarse a <2 anhos ni embarazadas)

Tratamiento del paludismo durante elembarazoLas mujeres embarazadas con paludismo sonun grupo de alto riesgo y deben ser objeto deatención médica y seguimiento durante todo elembarazo. La malaria en el embarazo se asociacon bajo peso al nacer, incremento de la anemiay mayor riesgo de malaria complicada. La infecciónpor P. vivaxdurante el embarazo, al igual que con P. falciparum,reduce el peso al nacer.En primíparas, la reducción es de dos terceraspartes, aproximadamente, de lo que se observacon P. falciparum(110 g comparados con 170 g),pero este efecto adverso no declina con embarazosposteriores. Por el contrario, en una de laslargas series en que esto se ha estudiado, se demostróque este efecto aumenta. La reducciónen el peso al nacer (menos de 2.500 g), incrementael riesgo de muerte neonatal.Hay insuficiente información sobre la seguridadde la mayoría de los antipalúdicos en el embarazo,en particular, sobre su uso en el primer trimestre;por lo tanto, los esquemas recomendadosdifieren un poco con los de la población general,tanto en la malaria por P. vivaxcomo en lamalaria por P. falciparum. La organogénesis ocurreprincipalmente en el primer trimestre y es,por lo tanto, el período de mayor preocupaciónpor potencial teratogénesis, aunque el sistemanervioso continúa desarrollándose durante todoel embarazo. En realidad, con frecuencia las mujeresno declaran sus embarazos en el primer trimestrey, por lo tanto, los embarazos tempranospueden estar expuestos de forma inadvertida ala primera línea disponible de medicamentos. Laexposición inadvertida a los antipalúdicos no es,bajo ninguna circunstancia, indicación para laterminación del embarazo.Los antipalúdicos considerados seguros en elprimer trimestre de embarazo son la quinina, lacloroquina, el proguanilo, la pirimetamina y lasulfadoxina-pirimetamina. De estos, la quininaes el más efectivo para el paludismo por P. falciparumy puede usarse en todos los trimestres,incluyendo el primero. En infecciones por P. falciparum,el esquema recomendado en Colombiaconsiste, por lo tanto, en la administraciónde quinina más clindamicina durantesiete días, en las mismas dosis del esquema

desegunda línea indicado para la población general. La diferencia con los esquemasindicados para la población general, es no usarprimaquina, medicamento claramente contraindicadoen el embarazo. En el segundo y el tercertrimestres, la primera línea recomendada es artemétermás lumefantrina en las mismas dosisindicadas para la población general.

Ante un eventual desabastecimiento de quininamás clindamicina, el riesgo de demorar el tratamientoen el embarazo justifica que se use artemétermás lumefantrina en el primer trimestre, sies la única alternativa disponible.En la malaria por P. vivaxen el embarazo, el tratamientose hace solamente con cloroquina, enlas mismas dosis que lo indicado para la poblacióngeneral.

Tratamiento del paludismo en menores dedos añosHay importantes diferencias entre infantes y niñosmayores en relación con la farmacocinética de variasmedicinas. Una dosificación exacta es particularmenteimportante en infantes. Estos son máspropensos a vomitar o regurgitar el medicamentoque los niños mayores o los adultos.

En los casos de la malaria por P. falciparum,los derivados de la artemisinina han mostradoser seguros y bien tolerados por los niños. Lacombinación arteméter más lumefantrina puedeusarse en niños con peso de 5 kg o más. Enniños de menos de 5 kg, la recomendación esusar el esquema de quinina más clindamicinadurante 7 días, en las mismas dosis indicadas enel cuadro 3, pero, sin primaquina. En esta situaciónpuede ser necesario administrar la quininapor vía intravenosa (diclorohidrato), debido a ladificultad de fraccionar los comprimidos paraajustar la dosis. La clindamicina nodebe usarse en niños menores de un mes devida. En tales situaciones se recomienda utilizarsolamente quinina en la misma dosis (10 mg/kgcada 8 horas) durante los mismos siete días. Aligual que en las mujeres embarazadas, los niñosmenores de un año no pueden recibir primaquinapor el riesgo de hemólisis; por lo tanto, eltratamiento en casos de paludismo por P. vivaxse hace sólo con la cloroquina, según las dosisrecomendadas anteriormente.

Tratamiento del paludismo complicadoSe entiende por malaria complicada a un caso en el que existan uno o más de los siguientes eventos:ClínicosAlteracion del estado de consciencia Debilidad generalizada.