Esquinç de turmell

Mariona Herrera i Arrufat MIR-1 MCiF CS Rafalafena

Tutor: Manuel Batalla

Introducció

L’esquinç de turmell és una de les lesions més freqüents entre els traumatismes vists en AP i Urgències.

Esquinç: lesió en que algunes de les fibres d’un lligament de suport es danyen sense afectar a la continuïtat del mateix

Tipus

.

Grau I : no existeix dany important, no hi ha laxitud articular.

Grau II: ruptura parcial del lligament

Grau III: Ruptura completa del lligament amb laxitud articular

Record anatòmic

Articulacions del turmell:Tibio peronea

astragalina (distal de la tibia-astràgal-peroné)

Flexo-extensió de fins 15º dorsiflexió i 55º de flexió plantar

Subastragalina (tróclea de l’astràgal i calcani):

Supinació de fins 30º i pronació de 10-20º

Lligaments:•Fins un 85% es compromet el lligament Lateral Extern.

•Format per:•Peroneu Astragalí Anterior•Peroneu Calcani•Peroneu Astragalí Posterior.

•El lligament Intern o deltoideu: estabilització principal del turmell

Mecanisme de la lesió

No sempre hi ha correlació entre el traumatisme i la gravetat aparent de

la lesió. Lateral Extern: tendència supinadora al

recolzament inicial del retropeu (flexió plantar del peu i inversió) Adducció del peu (rotació interna)

Lateral Intern: combinació de la dorsi-flexió i eversió excesiva. Abducció del peu (rotació externa) Pot associar lesió de la sindesmosis

Lligament lateral Lligament medial

Actuació

ANAMNESI:Quan i com, intensitat i direccióQuan començaren els símptomes

Dolor: súbit inicial fase d’analgèsia dolor posterior

Si hi hagué espetec o pressió (possible ruptura)

Factors predisposantsEpisodis previs

EXPLORACIÓ: Inspecció:

Grau i localització del edema Equimosi Grau de movilització del turmell.

Palpació: Palpació relleus ossis: mal·leol tibial i peroneu,

base del 5é meta Lligaments esmentats Deformitat i asimetria: desnivell en la zona si hi ha

ruptura completa

Movilització:Dependrà del grau de la lesió i el

temps d’evolució.Movilització passiva!

Reproducció del mecanisme de lesió.Moviments de flexió plantar i dorsal,

inversió-eversió. Contra resistència.Badall articular: + laxitud i lesió

lligamentosaCaixó anterior: + lesió greu.

Regles d’Ottawa

Sensiblitat del 100%Quan decidim si fem una radiografia?

Dolor a la palpació en la meitat posterior del 6 cm distals de la tíbia i el peroné

Dolor a la palpació en la base del 5é meta o de l’os navicular.

Incapacitat per a carregar pes immediatament després del traumatisme (fer quatre passes)

Clínica segons el Grau I

Dolor variable, poca o cap impotència funcional. Poca tumefacció. No inestabilitat articular.

II Dolor a la palpació sobre les estructures

lesionades. Tumefacció precoç i equimosis 24-48h. Impotència funcional moderada. Inestabilitat articular a la mobilització passiva.

III Tumefacció, hematoma i equimosi immediata. Dolor intens des del principi. Impotència funcional i impossibilitat per al

recolzament.

Tractament

R (rest) Repòs de l’articulació les primeres 48 hores.

I (ice) Crioteràpia: el millor antiinflamatori! Quan abans millor Durant uns 20 minuts, tants cops com siga possible. Mantindre les 48 primeres hores, amb protecció de la pell.

C (compression) Disminuir l’edema en la fase aguda i subaguda de la lesió.

S’ha de permetre l’aplicació del fred. Embenat:

Elàstics, benes adhesives, turmelleres....

E (elevation) Elevació del membre: reducció de la inflamació.

AINES: disminució del dolor i acurta la fase aguda. Orals i tòpics

Tipus embenat

L’elecció de l’embenat dependrà del tipus de lesió, i del pacient: personalitat, edat,

activitat física... Compressiu. Funcional: Immobilització parcial que

permet al pacient certa mobilitat, sense impedir que continuï amb la seua activitat habitual. Limita la mobilitat del lligament lesionat,

permitint la mobilitat de la resta.

Grau I: Embenat elàstic-adhesiu 7-10 dies, des de la punta dels dits fins el genoll, o funcional. Deambulació precoç i progressiva (a partir del 3r dia)

permitint un cert grau de dolor al recolzament. Seguiment en 7-10 dies.

Grau II: S’ha d’assegurar protecció dels lligaments afectats. Embenat elàstic-adhesiu 3 setmanes, o funcional. Sinó és possible la total protecció, optarem per tractament

ortopèdic amb una fèrula de guix i embenat. Alguns autors, suspesen la possibilitat de substituir-la per una

bota de guix a les 48 hores quan hagi baixat la inflamació, durant 3 setmanes.

1-2 setmanes i embenat funcional. Grau III:

Immobilització enguixada i elevació del membre 3-4 setmanes. Posteriorment, embenat funcional 10-15 dies. En alguns casos, pot ser necessari tractament quirúrgic. Seguits pel traumatòleg.

En la literatura s’evidencia que el tractament funcional és millor a la immobilització en esquinç de grau I i II.

Hi ha controvèrsia en el grau III Inestablització residual (normalment

compensada) Estudis recents, obtenen millors resultats

amb la cirurgia (1)

(1) Pijnenburg AC et al. Operative and functional treatment of rupture of the lateral ligaments of the ankle. A randomizaed, prospective trial. J Bone Joint Surg Br 2003.

Funcional vs ImmobilitzacióEl tractament clàssic

d’immobilització:Un mesAfavoreix i agreuja l’edemaRigidesa articular.Atròfia muscularFormació d’adherències en la

cicatrització, que limiten l’amplitud muscular i provoquen dolor.

Llargs períodes de recuperació.

PROPIETAS DELS EMBENATS FUNCIONALS. Estabilizació mecànica:

Protegeix de les estructures càpsulo-lligamentoses. A major nombre de tires, major estabilització de les estructures, i major limitació funcional de l’articulació. Conseqüència: major acció antiàlgica i antifisiològica de l’embenat.

Estimulació propioceptiva: Al no tindre una immobilització completa de la zona, no es produeix una

atròfia muscular i ajuda a previndre l’anquilosi articular.. Acció esteroceptiva:

Les tires adherides a la pell es posen en tensió si el pacient va a realitzar un moviment “perillós” per al lligament lesionat. (Sistema d’alarma)

Acció psicològica: El pacient es sent protegit per l’embenat i al mateix temps, no limitat i

obligat a guardar repòs invalidant. A l’hora del dia a dia (pujar, caminar, dutxar-se...) proporciona avantatges

que el guix no Acció propioceptiva:

Incrementen el to muscular de les estructures subadjacents que actuen com a protectores de l’articulació.

En conclusió: ràpida tornada a l’activitat laboral o esportiva, major mobilitat en la recuperació de la lesió i menor atròfia muscular,

millora de qualitat en la vida del pacient.

CONTRAINDICACIONS DELS EMBENATS FUNCIONALS Lesions greus com:

Fractures òssiesEdema importantGrans ruptures tendinoses,

lligamentoses i muscularsAlteracions de la pell : dermatitis, ferides

o trastorns tròfics.Alteracions vasculars arterials o

insuficiència venosa.Hipoestèsies cutàniesAl·lèrgia al material

Embenat funcional

1. Dos tires d’ancoratge: una a quatre dits per sobre dels mal·lèols; l’altra a la part mitja de la planta del peu.

2n: Turmell a 90º 3r: 2-3 tires cobrint la zona

ocupada per ambdós mal·lèols

4t: Partint del costat contrari de la lesió (part interna més v), iniciem una tira en estrep, finalitzant al mateix lloc.

El nombre de tires dependrà del grau d’immobilització que vulguem aplicar.

L’embenat s’acaba tancant les “finestres” per evitar edemes.

Vídeo

Complicacions:

Edema residual: En persones de edat avançada i immobilització rígida i prolongada. Mitja elàstica.

Dolor: Perdura el dolor tras deambulació i activitats físiques, inclós en repòs. Reavaluar per descartat patologia associada. Tècniques fisioteràpiques, infiltracions locals.

Rigidesa i bloqueig articular. Rehabilitació

Inestabilitat. Valorar per especialistes.

CONCLUSIONS

Els esquinçs són lesions benignes d’evolució favorable.

S’ha de descartar lesions més greus que han d’ésser tractats per l’especialista.

La majoria de les complicacions són causades per un tractament inadecuat o incumplimentació.

No sempre el dolor correspon amb el grau de la lesió.

En els nens els esquinçs són infreqüents i freqüents les epifiolisis.

Bibliografia Thomas W. Kaminski, PhD, ATC, FNATA, FACSM*; Jay Hertel,

PhD, ATC, FNATA,FACSM†; Ned Amendola, MD‡; Carrie L.Docherty, PhD, ATC, FNATA§; Michael G.Dolan, MA, ATC||; J. Ty Hopkins, PhD, ATC,FNATA¶; Eric Nussbaum, MEd, ATC#; WendyPoppy, MS, PT, ATC§; Doug Richie, DPM** National Athletic Trainers’Association Position Statement:Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athletes.

Beynon BD, Renstrom PA, Haugh L. Et al. A prospective, randomized clinical investigation of the treatment of first time ankle sprains. Am J Sports Med 2006: 34: 1401-12.

Jorge Egocheaga Rodríguez. Vendaje y protocolo en el tratamiento de esguinces de tobillo. http://www.aepap.org/sites/default/files/vendaje_esguinces.pdf

Guía Fisterra: Lesiones de tobillo y pie. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/lesiones-tobillo-pie/

Fernando Sánchez Ruano. Enrique Payá Zaforteza, Ana Galiana Vila, Mª Isabel Berenguer Fuster. Esguince de tobillo. Guía de actuación en AP. http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap019esgtobillo.pdf

Schünke-Schult-Schumacher. Prometheus. Texto y Atlas de Anatomía. Ed. Panamericana.

Gràcies!!!